Диференційно-діагностичне значення головного болю в клініці нервових хвороб

В. Л. ФЕІГІН, Д. О. ВІБЕРС, Р. Д. БРАУН
Інститут терапії СО РАМН, Одессаій медичний інститут МОЗ України (Новосибірськ, Україна), Мейо Клініка (Рочестер, Міннесота, США)

The article provides a guideline to the evaluation of patients with headache and describes several types of headache that are particularly pertinent to patients with neurological disorders. A special attention is paid to the history and clinical characteristic of principal varieties of headache according to the new classification of the International Headache Society.

Головний біль є однією з найбільш поширених скарг, з якими доводиться стикатися в повсякденній практиці терапевтів і невропатологів. Хоча переважна більшість головних болів обумовлено не неврологічними захворюваннями, знання диференційно-діагностичних ознак головного болю при захворюваннях нервової системи допомагає лікарям усіх спеціальностей провести правильну клінічну інтерпретацію цього синдрому.

Для визначення причини виникнення головного болю визначальне значення має правильно зібраний анамнез: час виникнення головного болю, її характер, вираженість, локалізація, тривалість, протягом, супутні симптоми, спадковість, а також фактори, які провокують її появу, посилення або ослаблення.

Часто хворі не можуть згадати точні деталі початку захворювання і інші важливі анамнестичні моменти. У цьому випадку джерелом цієї інформації можуть служити члени сім'ї хворого.

У встановленні правильного діагнозу важливе значення мають також результати соматичного і неврологічного огляду хворого.

Проведення додаткових лабораторних досліджень при наявності головного болю абсолютно показано в наступних випадках: (1) наявність відхилень в неврологічному статусі; (2) при наявності в анамнезі даних, що вказують на специфічний діагноз (наприклад, епілепсія або пухлина мозку); (5) розвиток незвичайного за своїм характером головного болю, більш важкої головного болю або головного болю, яка не піддається лікуванню; (4) розвиток нетипової головного болю (наприклад, розвиток тригемінальної невралгії у хворого молодше 50 років).

У цій статті описуються кілька найбільш важливих з клінічної точки зору варіантів головного болю, а також обговорюється їх диференційно-діагностичне значення.

Раптовий розвиток вираженого головного болю, часто описуваної хворим як "удар молотком по голові" (або щось схоже на це), є характерною ознакою субарахноїдального крововиливу. Ця головний біль часто поєднується з ригідністю м'язів шиї (менінгізм) і може мати шийно-потиличну локалізацію. Однак до 50 відсотків випадків субарахноїдальних крововиливів, особливо у літніх осіб, можуть не супроводжуватися вираженим головним болем, ригідністю м'язів шиї або катастрофічним початком. У цих випадках будь-яку вказівку на раптово виниклу незвичайну за своїм характером головний біль має насторожувати щодо можливості розвитку субарахноїдального або будь-якого іншого интракраниального крововиливи.

Локалізована або пульсуючий головний біль, що поєднується з повільно прогресуючим осередковим неврологічним дефіцитом, може виникати при зростаючих інтракраніальних артерно-венозних мальформаціях (ці мальформацін можуть продукувати також шум у вухах, що поєднується або не сполучається з аускультативним шумом в черепі) або аневризмах. Аневризми внутрішньої сонної артерії (интракавернозная частина або ділянка біля вершини піраміди скроневої кістки) можуть клінічно проявлятися ретроорбітальной болем. Аневризми середньої мозкової артерії (латеральна фиссура) іноді супроводжуються ретроорбітальной болем або болем в потиличній області; аневризми базилярної артерії можуть викликати біль в одній половині обличчя.

Для головного болю при внутрішньомозковому крововилив характерним є раптовий початок. Такі головні болі часто супроводжуються прогресуючим осередковим неврологічним дефіцитом, блювотою і порушенням свідомості.

Зазвичай розвиток інфарктів мозку не супроводжується головним болем, хоча приблизно у 20 відсотків хворих (особливо у хворих з емболією судин мозку) головний біль може мати місце при появі перших симптомів захворювання. Іноді хворі з великими інфарктами мозку відчувають головний біль через кілька днів після розвитку інсульту як наслідок набряку мозку. Однак такий головний біль зазвичай нетривала (завзятий головний біль служить підставою для більш поглибленого обстеження хворих для виключення таких захворювань, як пухлина головного мозку, абсцес головного мозку, церебральний васкуліт, геморагічний інфаркт мозку).

Траізіторние ішемнческне атаки (ТІА) дуже рідко супроводжуються головним болем.

Хоча близько 50 відсотків хворих з артеріальною гіпертензією скаржаться на головний біль, в більшості випадків цей головний біль не є прямим наслідком підвищеного артеріального тиску. Важка артеріальна гіпертензня з тиском діастоли більше 110 мм ртутного стовпа може супроводжуватися головним болем, але для помірної артеріальної гіпертензії головний біль не характерна. Виражений головний біль, обумовлена ​​раптовим підйомом артеріального тиску, може спостерігатися у хворих з гострою гіпертонічною енцефапопатіей, особливо при наявності осередкового неврологічного дефіциту, що є наслідком набряку мозку, крововиливу в мозок або вазоспазму.

Головний біль, пов'язаний з хронічно підвищеним внутрішньомозковим тиском при пухлини мозку, часто виникає при пробудженні хворого і може провокуватися прийомами Вальсальва або опусканням голови нижче рівня серця (головний біль практично будь-якого генезу може посилюватися при прийомах Вальсальва, опусканні голови нижче рівня серця або при надмірному стресі і напрузі).

Головний біль при порушеннях венозного кровообігу (наприклад, внутрішньочерепної венозний синус тромбоз) зазвичай є наслідком підвищеного внутрішньочерепного тиску і має тенденцію до появи в бадьорому стані хворого (може провокуватися або посилюватися прийомами Вальсальва, при зміні положення тепа з вертикального на горизонтальне, а також при опусканні голови нижче рівня серця). Іноді розлади венозного кровообігу, що поєднуються з лихоманкою, виникають при інфекціях ЦНС як наслідок подразнення мозкових оболонок.

Для головного болю при скроневій (краніальному) артериите характерним є виражений і персистуючий характер болю, що поєднується зі збільшеними і болючими (іноді еритематозними і не пульсуючими) скроневими артеріями і переміжним порушенням функції нижньої щелепи. Хворобливість волосистої частини голови, часто серйозно ускладнює причісування, також є характерною ознакою цього захворювання. Інші його ознаки включають загальне нездужання, поліартралгіі, полимиалгии, лихоманку, а також односторонню або двосторонню втрату зору. Хоча цей тип головного болю зазвичай виникає у хворих старше 55 років, є його опису і у тридцятирічних хворих. Встановленню діагнозу сприяє виявлення підвищеної швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ часто понад 100 мм на годину). Остаточний діагноз встановлюється шляхом біопсії скроневих артерій. Лікування кортикостероїдами зазвичай призводить до швидкого і значного зменшення головного болю.

Головні болі при мігрені зазвичай вперше з'являються в підлітковому віці або в ранньому дорослому віці. Часто є позитивний сімейний анамнез. За характером ці головні болі є минущими, зазвичай односторонніми, пульсуючими, що поєднуються з нудотою, блювотою або світлобоязню. Іноді появи головного болю при мігрені може передувати 15 - 30-хвилинний продромальний період, який характеризується появою мерехтливої ​​скотоми. Такий біль зазвичай наростає протягом менше однієї години і триває від декількох годин до 1 - 2 днів, загострюючись від шуму і яскравого світла. У деяких хворих головні болі провокуються стресом, голодом, менструацією і деякими продуктами харчування, такими, як алкоголь, шоколад, консервованим м'ясом і моносодіевим тютамінатом, часто містяться в стравах китайської кухні. Головний біль зазвичай стає менш вираженою або навіть проходить повністю після сну.

Пучкові (кластерні) головні болі за своїми клінічними проявами є односторонніми, зазвичай ретроорбітальной, і характеризуються повторюваним характером перебігу (часто під час сну) з тривалістю нападів від 20 до 60 хвилин. Вони часто супроводжуються однобічним сльозотечею з набряком кон'юнктиви і слизової оболонки носа, гомолатеральнимі синдромом Горнера і ріноррея. Зазвичай такі болі провокуються прийомом алкоголю і бувають у чоловіків старше 20 років. Характерною ознакою цих болів є їх полегшення або повне зникнення при вдиханні чистого кисню в дозі 7 л / хв протягом 10 хвилин.

Нічні головні болі в літньому віці відрізняються від пучкових головних болів тим, що вони двосторонні і не супроводжуються сльозотечею або ріноррея. Нозологічна приналежність цих головних болів поки не визначена. Відзначено позитивний терапевтичний ефект від прийому 300 мг літієвого карбонату на ніч.

Головні болі судинного генезу повинні бути диференційовані від несудинних головних болів (таблиця), таких, як головні болі при:

(1) черепно-мозковій травмі (субдуральна гематома, посттравматичний головний біль); (2) інфекційних або пухлинних захворюваннях ЦНС; (5) спазм, запалення або травма м'язів голови або шиї (головний біль напруги або головний біль на грунті напруги м'язів черепа і шиї); (4) захворювання параназальних синусів; (5) глаукома; (6) доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія; (7) неспецифічні головні болі, пов'язані з вживанням різних медикаментів (наприклад, броміди або індометацин).

Головний біль є частим симптомом підгострої (давність 2 - 14 днів) або хронічної (давність більше 14 днів) травматичної субдуральнон гематоми. Головний біль при цьому захворюванні часто носить флюктуирующий по вираженості характер і зазвичай описується хворими як глибинна, постійна і одностороння (рідше дифузно). Вона часто супроводжується порушенням свідомості і фокальним порушенням неврологічних функцій. Діагноз підтверджується комп'ютерною томографією (КТ) голови або магнітно-резонансної візуалізацією (МРВ) структур черепа.

Посттравматнческне головні болі можуть бути за своєю тривалістю минущими або постійними (зазвичай двосторонніми, але іноді і односторонніми) і часто супроводжуються відчуттям запаморочення (системним або несистемним) або шуму у вухах. Посттравматичний головний біль, обумовлена ​​дисфункцією вегетативної нервової системи, характеризується вираженими епізодами пульсуючого одностороннього болю, що поєднується з гомолатеральнимі мідріазом і надлишкової пітливістю половини особи.

Менінгіти та енцефаліти часто супроводжуються інтенсивної, глибокої за своєю локалізації, постійної і наростаючою головним болем, яка зазвичай буває дифузної і протікає на тлі ригідності м'язів шиї, симптомів Керніга або Брудзинського і лихоманки. Діагноз підтверджується результатами спинномозкової пункції. Гостра, наполегливий головний біль, що триває протягом декількох годин або днів, може виникати при гострих системних інфекціях (таких, як грип) без безпосереднього залучення ЦНС.

Головний біль при пухлинах мозку є зазвичай односторонньої, повільно прогресуючою по частоті і виразності, а також має тенденцію до появи після нічного сну. У міру зростання пухлини до головного болю часто приєднуються ознаки осередкового ураження мозку або симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску. Так само, як і при інших об'ємних процесах мозку, головні болі при пухлини мозку можуть провокуватися нахилами вперед або прийомами Вальсалва (кашель, чхання, напруга при дефекації).

Головний біль напруги (головний біль на грунті напруги м'язів черепа і шиї) за характером зазвичай постійна, глибока і дифузна по локалізації (іноді фронтальна, потилична або обручеобразная) і супроводжується ущільненням і напругою м'язів шиї. Такий головний біль може не піддаватися медикаментозному печению протягом днів або тижнів і зазвичай пов'язана зі стресовою ситуацією, хвилюваннями, безсонням або депресією.

Головний біль, що викликається захворюваннями параназальних синусів, зазвичай локалізується над ураженими синусами і часто супроводжується лихоманкою і виділеннями з носа. Діагноз встановлюється при томографії синусів, комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії голови.

Головний біль при захворюванні очей (дисбаланс м'язів очі, міопія, астигматизм, порушена конвергенція / акомодація, вузько-кутова глаукома, іридоцикліт) зазвичай локалізується в однойменній орбіті, лобової області або скроневої області і має монотонний характер (може розвиватися після тривалої роботи з об'єктами на близькій відстані при постійній напрузі зору, а в разі розвитку на тлі глаукоми такий біль часто супроводжується втратою зору). Детальний опис характеру головного болю і обставин її початку, тривалості, супутніх симптомів і зв'язку з напругою зору допомагають у встановленні правильного діагнозу. Наприклад, наявність тривалих і помірних за інтенсивністю головних болів, які розвиваються до кінця дня і знімаються кількома годинами відпочинку або сну, дозволяє з достатньою впевненістю припускати їх зв'язок із захворюванням очей.

Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензня зазвичай викликає скороминущу помірну або виражену головний біль з набряком сосків зорових нервів. Цей біль може бути спровокована прийомами Вальсалва або нахилами тулуба вперед. Діагностичними критеріями є наявність об'єктивних ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску при відсутності клінічних або лабораторних даних, що свідчать про очаговом ураженні мозку, інфекції мозку або гідроцефалії.

Головний біль при зниженому внутрішньочерепному тиску, іноді позначається як спінальна головний біль (зазвичай виникає після спинномозкової пункції), є зазвичай дифузійної по локалізації та характеризується помітним наростанням інтенсивності в положенні хворого сидячи або стоячи. Характерною ознакою є повне зникнення болю при прийнятті хворим горизонтального положення.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГОЛОВНИХ БОЛЕЙ

Основна причина головного болю