Диференціальний діагноз хронічного гломерулонефриту
Головна # 149; урологія # 149; Диференціальний діагноз хронічного гломерулонефриту
Латентну і гіпертонічну форми хронічного гломерулонефриту іноді важко відрізнити від пієлонефриту, особливо при первинно-хронічній формі, тоді як наявність в анамнезі гострого гломерулонефриту, якщо не виключає, то, у всякому разі, робить малоймовірним діагноз пієлонефриту. Для останнього характерна наявність в минулому інфекції сечових шляхів, виражена лейкоцитурія, бактеріурія, наявність клітин Штернгаймера-Мельбіна або активних лейкоцитів, періодичне підвищення температури, лейкоцитоз, відсутність набряків, щодо пізня гіпертонія і рання анемія.
У більшості випадків вирішують питання ізотопна ренографія і урологічне дослідження, які дозволяють встановити неоднакову ступінь ураження правої і лівої нирки (при гломерулонефриті асиметрії зазвичай немає), а також характерні для пієлонефриту зміни сечових шляхів.
Про гіпертонічної хвороби свідчить підвищення артеріального тиску задовго до появи змін в сечі, незначність цих змін, відносна лабільність артеріальної гіпертензії, більш виражені зміни з боку серця і судин (коронарна недостатність, склероз мозкових судин, недостатність кровообігу), порівняно раннє зниження ниркового плазмотока при нормальній клубочковоїфільтрації, завдяки чому система фільтрації фракція не тільки не падає, але іноді навіть перевищує норму (0,13-0,2).
Диференціальний діагноз з вогнищевим гломерулонефритом - см. "Вогнищевий гломерулонефрит".
Загострення латентного хронічного гломерулонефриту може бути прийнято за гострий гломерулонефрит. Проти останнього свідчить наявність анамнестичних вказівок на перенесене в минулому захворювання нирок, зміна сечі при дослідженні в попередні роки (білок, еритроцити, циліндри), збереження цих змін через 10-12 місяців після загострення і посилення їх після перенесеної интеркуррентной інфекції, охолодження, операцій, травм.
У більшості випадків діагноз встановлюють, базуючись на цих даних, до пункційної біопсії нирки доводиться вдаватися рідко.
При нефротической і змішаній формі може виникнути думка про диабетическом гломерулосклерозі (синдромі Кіммельштіль-Вільсона). Про останній свідчить наявність цукрового діабету, вираженої гіпертонії, діабетичної ангіопатії сітківки. протеїнурії без вираженої ерітроцітуріі, диспротеинемии, набряків, а також зниження при появі патології нирок глікозурії, а часто і гіперглікемії.
Диференціальний діагноз з амілоїдозом нирок - см. "Амілоїдоз нирок".
Ураження нирок часто спостерігається при колагенозах. При системний червоний вовчак іноді ниркові симптоми є першими і провідними проявами захворювання. Особливо характерний нефротичнийсиндром. На відміну від нефротической форми хронічного гломерулонефриту, при люпоідний нефропатії спостерігається підвищення температури (частіше субфебрильна з періодичним підвищенням), прояви з боку шкіри, суглобів, нервової системи і легенів, біль у м'язах, ураження серця (міокардит, ендокардит), лейкопенія з лимфопенией, еозинопенією і нейтрофілзом, в крові наявність клітин Харгрейвс.
При вузликовому периартеріїті можуть мати місце як мінімальні ниркові симптоми (невелика протеїнурія, еритроцитурія, циліндрурія), так і виражена нефропатія, що нагадує в одних випадках підгострий злоякісний нефрит, в інших - гіпертонічну або змішану форму хронічного гломерулонефриту. У випадках, коли нефропатія є першим і основним симптомом захворювання, вона може помилково трактуватися як гломерулонефрит. Однак пізніше з'являються інші симптоми вузликовий періартеріїт-ту (неврит, артралгія, коронарна недостатність, біль у животі, напади бронхіальної астми, лейкоцитоз, еозинофілія та ін.).
При вираженій гематурії (гематурический варіант хронічного гломерулонефриту) може виникнути думка про туберкульоз нирок, гіпернефрома або сечокам'яної хвороби. Проти туберкульозу свідчить відсутність змін в легенях, поєднання ерітроцітуріі з лейкоцитурією, негативні туберкулінові проби, циліндрурія і вираженапротеїнурія, відсутність туберкульозних паличок в сечі, характерних для туберкульозу змін пієлограма, а іноді і цістоскопіческой картини, негативна біологічна проба на морській свинці, відсутність дізуріческйх явищ .
При підозрі на пухлину нирок або сечокам'яної хвороби необхідно урологічне дослідження, в більшості випадків вирішальне питання.
У випадках неефективності інших методів дослідження слід вдатися до пункційної біопсії нирок (при відсутності протипоказань).
У диференціальної діагностики хронічного гломерулонефриту величезне значення має прижиттєве дослідження тканини нирки, отриманої шляхом пункційної біопсії.
Велика роль цього методу і в виборі раціонального лікування (особливо при призначенні кортикостероїдів, імунодепресивних засобів і т. Д.). Слід пам'ятати, що біопсія нирки протипоказана при наявності геморагічного діатезу, високою гіпертонії, макрогематурії, пери і паранефрите, гідро- і піонефрозе, пухлинах, кістах, туберкульозі нирок, вираженій недостатності нирок. Пункційна біопсія нирок показана: при ізольованому сечовому синдромі неясної етіології, при нефротичному синдромі нез'ясованого походження; з метою диференціальної діагностики між гіпертонічною хворобою і гіпертонічної формою гломерулонефриту, в меншій мірі - симптоматичної гіпертонією іншої етіології; для вибору раціонального лікування при хронічному гломерулонефриті без вираженого порушення функцій нирок і при гострому гломерулонефриті з тривалим перебігом.
Клініко-морфологічні зіставлення, показали, що хоча при одній і тій же клінічній формі хронічного гломерулонефриту можуть зустрічатися різні морфологічні типи його, мембранозний тип частіше виявляється при латентній формі, мінімальні зміни - при нефротической, проліферативно - Фібропластичний - при нефротической, змішаної і особливо гіпертонічної .
Проф. Г.І. Бурчинський