Диференціальна діагностика стенокардії

В діагностиці стенокардії можливі труднощі і помилки двоякого роду: стенокардія не розпізнає і приймається за будь-яке інше захворювання або діагноз стенокардії ставлять хворим, у яких біль в грудній клітці не пов'язана з патологією коронарного русла.

Нераспознаніе стенокардії може завдати непоправної шкоди хворому (розвиток інфаркту міокарда, раптова смерть), оскільки пацієнт не буде отримувати необхідну медикаментозну терапію. Гіпердіагностика стенокардії - явище також не нешкідливе, оскільки лікар буде орієнтувати хворого на неправильне лікування.

Групи станів для диференціального діагнозу зі стенокардією у пацієнтів з болем у грудях.
1. Болі внекардіальних походження.

1.1. Хворобливі процеси в м'язах, хрящах, ребрах (частіше в підключичної, пахвовій областях і в місцях реберно-хрящових зчленувань).

1.2. Синдром передньої грудної клітини (травматичний міозит, після фізичних навантажень), постінфарктний синдром.

1.3. Синдром передній сходовому м'язи за рахунок здавлення нервово-судинного пучка.

1.4. Вертебро-кардіальний больовий синдром за рахунок остеохондрозу хребта.

2. З захворюванням серця: кардіалгія при хронічних тонзилітах, міокардитах, пороках серця, перикардитах, неврозах серця, алкоголізмі, синдромі WPW, пролапсе мітрального клапана.

3. При захворюваннях легенів: плеври, середостіння (пневмоторакс, пневмонія, тромбоемболія в легеневу артерію).

4. При захворюванні органів черевної порожнини: хронічний гастрит, грижа стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт, спазм стравоходу, виразка шлунка.

5. Психіатричні порушення: нейроциркуляторна дистонія, психози, депресивні стани.

Стану, частіше за інших потребують проведення диференціальної діагностики, включають кістково-м'язові захворювання грудної клітки, виразку, запальні захворювання легенів і плеври, захворювання стравоходу, перикардити, пневмоторакс, Herpes zoster, психопатичні стану.

Діагностичні стратегії при стенокардії

Розрізняють такі діагностичні стратегії при стенокардії:

1. Іноді досить буває покладатися тільки на дані клініки хворого, додаткових фізикальних обстежень та ЕКГ. Такий підхід буде достатній у літніх хворих, з помірно вираженими симптомами і має хороший ефект від медикаментозної терапії.

2. Інший підхід ґрунтується на функціональній оцінці ступеня вираженості ішемії міокарда і включає: проби з фізичним навантаженням і записом ЕКГ (ЕКГ-моніторування), ЕхоКГ, коронаркая ангіографія для визначення можливості проведення хірургічного втручання.

3. Відразу перейти від історії захворювання, фізикального обстеження та ЕКГ до коронарної ангіографії. Цей метод показаний хворим з важкими клінічними проявами стенокардії та нестабільною стенокардією.

У практиці найбільш часто використовують перші два підходи.

Дуже важливо оцінити при первинному обстеженні пацієнта ризик серцево-судинних ускладнень на найближчі 3 роки.

Хворі стенокардією з високим ризиком розвитку інфаркту міокарда і раптової смерті:
• стенокардія тривалістю 20 хв і більше;
• стенокардія спокою в поєднанні з повторним епізодом безболеЕОЙ ішемії по ЕКГ;
• рання постінфарктна стенокардія;
• порушення ритму серця (часті шлуночковіекстрасистоли);
• розвиток серцевої недостатності під час нападу стенокардії;
• низька фракція викиду (менше 40%);
• ураження основного стовбура (лівої) коронарної артерії або трьох судинних уражень.

До прогностичним факторам низького ризику ускладнень відносяться:
• висока толерантність до фізичного навантаження; - нормальна функція лівого шлуночка (ЛШ);
• малозмінені коронарні артерії за даними коронарографії.

Основні показання для госпіталізації при стенокардії:
• нестабільний характер стенокардії (для уточнення причини і підбору доз препаратів);
• ускладнення нападів стенокардії (для уточнення причини);
• хоча б один затяжний приступ стенокардії (більше 15 хв);
• поява аритмії серця (часта шлуночкова екстасітолія (ШЕ), епізоди шлуночкової тахікардії (ШТ) і ін.);
• при декомпенсації СН.

Алгоритм діагностики стенокардії