Диференціальна діагностика синдрому діареї, інтернет-видання - новини медицини і фармації
Диференціальна діагностика синдрому діареї
Під діареєю розуміють прискорену дефекацію, при якій випорожнення мають рідку консистенцію. При цьому діарея може бути обумовлена багатьма причинами як інфекційного, так і неінфекційного характеру. Рання діагностика визначає необхідний обсяг невідкладної допомоги та подальшу тактику лікування.
Різноманіття причин діареї і велику питому вагу серед них мікробних агентів визначають практичне значення диференціальної діагностики насамперед інфекційних діарей.
Попередній діагноз виставляється на підставі властивих кожної інфекції симптомів і синдромів, динаміки їх розвитку, локалізації та характеру патологічного процесу в шлунково-кишковому тракті, оскільки ступінь залучення в патологічний процес шлунка, тонкої і товстої кишки виражена при різних інфекціях неоднаково.
При диференціальної діагностики діарейного синдрому завжди необхідно звертати увагу на дані епідеміологічного анамнезу. Знання епідеміологічної обстановки на місцях, частоти народження гострих кишкових діарейних інфекцій дозволяє припустити природу захворювання ще до отримання лабораторного підтвердження діагнозу. Попередній діагноз виставляється на підставі комплексу клініко-епідеміологічних даних.
Остаточний етіологічний діагноз встановлюється з урахуванням динаміки клінічних проявів хвороби і результатів лабораторних методів дослідження (бактеріологічного, серологічного).
Для правильної розшифровки діагнозу необхідна деталізація діареї. Враховують частоту стільця, імперативність позивів, наявність хибних позивів, обсяг (убогий, рясний, профузний пронос) і характер (колір, запах, наявність патологічних домішок - слизу, крові) випорожнень. Для цього важливо максимально повно зібрати анамнез захворювання і візуально оцінити випорожнення. Правильно зібрана інформація на цьому етапі дозволяє попередньо оцінити переважну локалізацію і поширеність запального процесу в кишечнику (ентерит, ентероколіт, коліт).
Синдром гострого гастриту характеризується періодичними болями і почуттям тяжкості в епігастральній ділянці, нудотою, повторною блювотою. При глибокої пальпації відзначається болючість в епігастрії.
Синдром гострого ентериту виражається бурчанням, періодичними болями по всьому животу, рясним рідким стільцем. Випорожнення водянисті, з грудочками неперетравленої їжі, часто пінисті, мають світлу жовтувату або жовтувато-зелене забарвлення. Пальпація живота виявляє бурчання, шум плескоту. Наголошується хворобливість в проекції тонкої кишки. Товста кишка не змінена. Наслідком ентериту є зневоднення.
Синдром гострого коліту проявляється періодичними болями в нижній частині живота, частіше в лівій здухвинній ділянці, помилковими позивами до дефекації, тенезмами, відчуттям неповного випорожнення кишечника після дефекації. Стілець частий, убогий, при важкому патологічному процесі бере некаловий, що складається з одних продуктів запалення товстої кишки (слизу, крові) характер. Пальпаторно спостерігається спазм, ущільнення і болючість уражених відділів товстої кишки. При захворюваннях, що протікають з синдромом коліту і вираженою інтоксикацією, може розвинутися інфекційно-токсичний шок або інфекційно-токсична енцефалопатія.
З синдромами гастроентериту перебігають ботулізм, дизентерія, сальмонельоз, ешеріхиоз, стафилококковое харчове отруєння, ротавірусна інфекція, холера, а також ряд неінфекційних хвороб: отруєння отруйними грибами, рибою, молюсками, солями важких металів. У групі інфекційних гастроентеритів частина захворювань протікає з лихоманкою і вираженими симптомами загальної інтоксикації, властивими багатьом інфекційним хворобам. Саме ці дві ознаки і дозволяють диференціювати їх від неінфекційних захворювань. До таких гастроентериту відносять дизентерію Зонне, гастроінтестинальні форми сальмонельозів, ешеріхіозов. Однак інша група інфекційних гастроентеритів досить часто протікає без вираженого підвищення температури тіла. До таких захворювань належать отруєння бактеріальними токсинами (ботулізм, отруєння стафілококових ентеротоксин) і холера. Тому в таких ситуаціях досить важко провести диференціальну діагностику між інфекційними та неінфекційними захворюваннями.
До групи захворювань, що протікають з симптомами ентероколіту (без блювоти і крові в випорожненнях), входять сальмонельоз (гастроентерітіческом форма), дизентерія, ешеріхиоз, иерсиниоз, кампілобактеріоз. Іноді явища ентероколіту можуть спостерігатися при лептоспірозі, ротавірусної інфекції.
Наявність крові в випорожненнях привертає увагу як пацієнтів, так і медичного персоналу. Дана група діарейних захворювань чітко виділяється з інших. Кров у випорожненнях може спостерігатися при хворобах, викликаних найпростішими (амебіаз, балантидіаз), бактеріями (дизентерія, кампілобактеріоз, сальмонельоз, ешеріхиоз), гельмінтами (шистосомоз, анкілостомідоз), а також при деяких неінфекційних захворюваннях (неспецифічний виразковий коліт, новоутворення кишечника, хвороба Крона , дивертикулярная хвороба, пелагра та ін.).
Синдром діареї може мати і неінфекційне походження, причому досить часто він стає переважаючим в клінічній картині. Біль в животі, рідкий стілець з домішкою крові і слизу можуть бути проявом абдомінального синдрому при хворобі Шенлейна - Геноха, рідше спостерігаються інші причини (туберкульоз кишечника, дифузний сімейний поліпоз, гемангіома товстої кишки та ін.).
У клінічній практиці від гострих кишкових інфекцій насамперед доводиться диференціювати отруєння грибами, гострий алкогольний гастроентероколіт, неспецифічний виразковий коліт, рак прямої кишки, гострий апендицит, гострий тромбоз брижових судин, гостру кишкову непрохідність.
Клінічні прояви отруєння грибами варіюють в широких межах, в залежності від характеру отруєння і кількості з'їдених грибів, їх кулінарної обробки. Найчастіше за медичною допомогою звертаються пацієнти з симптомокомплексом гострого гастроентериту, розвинувся в зв'язку з вживанням в їжу неправильно приготованих так званих умовно-їстівних грибів (свинушки, деякі види сироїжок та ін.). У плані диференціальної діагностики з гострими кишковими інфекціями важливо підкреслити, що отруєння грибами практично завжди протікає з синдромом діареї, що поєднується з ураженням центральної нервової системи або інших органів (печінка, нирки). Опорно-діагностичними ознаками отруєння грибами є:
- відсутність епіданамнезу, характерного для кишкових інфекцій;
- особливості харчового анамнезу (вживання грибів);
- літньо-осіння сезонність;
- короткий інкубаційний період (1-3 години);
- відсутність температурної реакції;
- при отруєнні отруйними грибами - гострий початок і швидко прогресуюче важкий перебіг з розвитком інтенсивних болів у животі і характерною внекишечной симптоматики. Наприклад, при отруєнні мухоморами - «мускаринові синдром» (відчуття жару, потовиділення, салівація, слинотеча), при отруєнні блідою поганкою - гостра печінково-ниркова недостатність, нейропсихічного розлади.
Важкі гострі алкогольні сп'яніння також часто супроводжуються симптомокомплексом гострого гастроентериту. Нерідко такого стану супроводжує ще й температурна реакція. Тому часто лікарі первинної ланки без належної оцінки всієї сукупності клінічних даних діагностують у таких пацієнтів харчову токсикоінфекцію і направляють їх в інфекційний стаціонар. Опорно-діагностичними ознаками гострого алкогольного гастроентериту є:
- зв'язок захворювання з вживанням алкоголю;
- наявність ознак сп'яніння;
- запах алкоголю з рота;
- відсутність ознак гастроентериту у осіб, контактних з пацієнтом, що вживали ті ж продукти, але не випивали;
- віддалений алкогольний анамнез;
- наявність об'єктивних клінічних ознак хронічного алкоголізму;
- Переважна вираженість ознак гастриту (іноді ерозивного з домішкою крові) в порівнянні з проявами ентериту;
- часто поєднується з ознаками алкогольного гепатиту.
Під неспецифічним виразковим колітом (НВК) розуміють некротичні ураження товстої кишки різної локалізації і ступеня тяжкості, частіше хронічного, рідше гострого перебігу. Захворювання зустрічається переважно в осіб молодого віку. На сьогоднішній день показана висока частота розвитку у осіб, схильних до алергічних реакцій. У початковому періоді захворювання нагадує колитический варіант дизентерії, рідше кишковий амебіаз. Це є помилковим приводом для госпіталізації пацієнтів в інфекційний стаціонар. Опорно-діагностичними ознаками НВК є:
- відсутність епіданамнезу, характерного для дизентерії та амебіазу;
- часто обтяжений аллергоанамнез;
- початок хвороби частіше поступове, рідше гостре;
- при поступовому початку - почастішання дефекації і домішки крові (без слизу) при збереженому оформленому, рідше кашкоподібному стільці;
- при гострому початку - частий рясний каловий рідкий стілець з домішкою крові і слизу. Домішки крові збільшується в кінці дефекації. Частота стільця варіює в широких межах в залежності від тяжкості хвороби;
- біль в животі носить періодичний характер, розвивається переважно при тяжкому перебігу, посилюється при дефекації;
- при проктосигмоидите можливі тенезми;
- при тяжкому перебігу можливі зяяння ануса з нетриманням калу, здуття живота, болючість по ходу кишечника, кишкові кровотечі (обсяг 50-100 мл);
- загальнотоксичну синдром виражений тільки при гострому перебігу;
- запальні зміни в крові виражені тільки при тяжкому перебігу;
- характерно поступове розвиток анемії, нерідко спостерігається еозинофілія;
- велике інформаційне значення мають ендоскопічні та рентгенологічні методи діагностики.
Досить часто у хворих з раком прямої кишки має місце прискорений стілець з домішками слизу і крові, переймоподібні болі в животі, що посилюються перед дефекацією, імперативні, а іноді і помилкові позиви. У пацієнтів відзначається хвороблива спазмированная сигмовиднакишка. Наявність цих симптомів вимагає диференціювати рак прямої кишки від дизентерії. Для диференціальної діагностики обов'язково потрібна консультація онколога, пальцеве дослідження прямої кишки, ректоскопія. Опорно-діагностичними ознаками раку прямої кишки є:
- відсутність епіданамнезу;
- поступовий початок захворювання давністю в кілька місяців (зниження маси тіла, погіршення апетиту, кишковий дискомфорт, відчуття неповноти спорожнення кишечника);
- розвиток важкого гемоколіта при слабкій виразності общетоксического синдрому, що протікає на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла;
- порівняно невелика частота дефекацій зі збереженням в окремих порціях густого кашицеобразного калу;
- відсутність вираженого лейкоцитозу, нейтрофилеза, зсуву лейкоцитарної формули вліво при збільшеною ШОЕ і деяке зниження кількості еритроцитів.
Необхідність в диференціальному діагнозі гострого апендициту з гострими кишковими інфекціями виникає при атиповому розташуванні відростка (ретроцекальном, ретроперитонеальном, тазовому). Основним приводом для діагностичних помилок служить поява у хворих рідкого стільця, іноді з домішками слизу. У поєднанні з болями в животі, особливо переймоподібним, температурної реакцією, лейкоцитозом діарею розглядають як інфекційну і хворих госпіталізують з дизентерією. Така маска частіше інших виникає в осіб похилого віку. Інша причина діагностичних помилок при дизентерії - запізнювання діареї. У таких ситуаціях в клінічній картині захворювання з перших годин домінують ознаки загальнотоксичної і абдомінального синдромів. Опорно-діагностичними ознаками гострого апендициту є:
- відсутність епіданамнезу;
- помірна вираженість діареї (частота стільця не більше 3-4 разів на добу);
- постійні болі в животі з переважною локалізацією в правій клубової області;
- відсутність уплотненности, хворобливості сигмовидної кишки;
- класичні симптоми гострого апендициту, нерідко на тлі слабовираженних симптомів подразнення очеревини.
Приводом для діагностичних помилок при діагностиці гострого тромбозу брижових судин є наявність рідкого стільця з кров'ю. Опорно-діагностичними ознаками гострого тромбозу брижових судин є:
- відсутність епіданамнезу;
- наявність супутніх захворювань серцево-судинної системи (декомпенсовані пороки серця, гіпертонічна хвороба, тромбангіїт);
- болі у животі в анамнезі;
- раптовий початок з різкими болями в животі при відсутності або ж при незначній температурної реакції;
- кров при ледь розрідженому калі з невеликим почастішанням дефекації;
- ознаки судинної недостатності (тахікардія, похолодання шкірних покривів, задишка, ціаноз);
- відсутність або слабка вираженість запальних змін крові.
До 3% хворих з гострою кишковою непрохідністю первинно направляються в інфекційний стаціонар, найчастіше з приводу дизентерії або харчової токсикоінфекції. Іноді при гострої кишкової непрохідності можуть спостерігатися повторні позиви до дефекації з мізерним виділенням, нерідкі помилкові позиви, що і дозволяє припустити дизентерію. Основною причиною лікарських помилок є відсутність хірургічної настороженості, переоцінка інтоксикаційного синдрому і недооцінка локальних симптомів. Частіше за інших необхідно диференціювати паралітичну динамічну кишкову непрохідність. Опорно-діагностичними ознаки гострої кишкової непрохідності є:
- відсутність епіданамнезу;
- в анамнезі операції на органах черевної порожнини;
- відсутність або мала вираженість температурної реакції;
- відсутність стільця і відходження газів;
- характерна повторна блювота, особливо при високій кишкової непрохідності;
- здуття живота різної інтенсивності, що супроводжується переймоподібними розпираючий болями і розлитої хворобливістю при пальпації;
- можливий слабопозитивний симптом Щоткіна - Блюмберга (в зв'язку з різким здуттям петель кишечника);
- відсутність кишкових шумів при аускультації живота.
Таким чином, діарейнимсиндром - прояв ряду захворювань, що вимагає диференціальної діагностики як на догоспітальному етапі, так і в умовах стаціонару. Пацієнти з діарейним синдромом досить часто вимагають ургентної допомоги. Госпіталізація їх не за призначенням, що тягне за собою неминучу втрату часу і зайву транспортування хворого, може непоправно позначитися на результаті хвороби.
4. Нікітін В.М. Георгица Ф.І. Плугару С.В. та ін. Прискорені методи діагностики інфекційних хвороб. - Кишинів, 1987. - 106 с.