Диференціальна діагностика - шизофренія - приватна судова психіатрія - судова психіатрія

Найбільші труднощі і відповідно розбіжності у думках між експертами виникають при розпізнаванні продромального періоду хвороби і її підгострого початку, при уповільненому шизофренічною процесі, у випадках глибоких ремісій, при поєднанні шизофренії з алкоголізмом, при виникненні хвороби після психічних травм, коли в клінічній картині є психогенні включення . Важко відмежувати від початкових симптомів шизофренії різні форми невротичних станів і психопатії. Детальне вивчення клінічної картини, змін характерологічних особливостей хворого і зовнішніх подій, що передують захворюванню, допомагає правильній діагностиці.

При невротичних станах провідними є симптоми дратівливої ​​слабкості, астенії; емоції у хворих неврозами більш живі і обумовлені обставинами. У той же час вже в початковому періоді шизофренії вдається відзначити емоційну неадекватність, елементи розлади мислення у вигляді «зупинки» думок, «напливів», іноді початкові прояви аутизму. У деяких випадках, за визначенням В. М. Морозова, емоційні реакції хворих надмірно ригідні, а реальна ситуація, викликаючи їх, не тільки починає незаслужено переважати в свідомості хворих, а й отримує вже безсумнівно хворобливе тлумачення. Розпізнаванню ще не окресленої клінічної картини шизофренії, визначення нозологічної приналежності неврозоподобной симптоматики в деяких випадках допомагає характер суспільно небезпечного діяння, яке на цій стадії хвороби нерідко є «чужим» хворому і відбувається як би «всупереч очікуванню».

При диференціальної діагностики шизофренії і психопатії мають значення зміни особистісних особливостей, поява апатії, байдужості, розладів мислення. Як показують катамнестические спостереження, несвоєчасне розпізнавання шизофренії, спочатку діагностується як психопатія, пов'язане з надзвичайно повільним розвитком психічних змін, властивих шизофренії.

Значні труднощі представляє і диференціальна діагностика у випадках ремісій з психопатоподібним поведінкою хворих, коли справжня природа психічних змін стає зрозумілою тільки при досить ретельному дослідженні і поглибленому вивченні динаміки психічного стану. Для діагностики поряд з даними про перебіг хвороби істотні такі ознаки, як рудименти божевільних ідей, кататоно-гебефренической «мікросимптоми», чудернацькі пози, легка придуркуватих, елементи «кривий» логіки. Великі труднощі виникають тоді, коли доводиться відмежовувати шизофренію з систематизованим маренням від патологічного (паранойяльного) розвитку психопатичних особистостей. Проти останнього говорять політематічность божевільних ідей, характерна для шизофренії неадекватність, парадоксальність емоційних реакцій і поступове поява ознак шизофренічного дефекту.

У стадії розвитку клінічних симптомів диференційно-діагностичних труднощів менше, ніж в початковому періоді. У цих випадках шизофренію доводиться відрізняти від симптоматичних психозів з шизофреноподібних симптоматикою (ревматичні психози, сифіліс мозку, травматичні психози та ін.), А також від циркулярного і пресенільного психозів.

При шизофренії на відміну від симптоматичних психозів поряд з маренням, галюцинаціями, синдромом Кандинського-Клерамбо, збудженням, кататоническими проявами виявляються характерні особливості: розщеплення психіки і аутизм. При симптоматичних психозах, обумовлених органічним ураженням, виявляються властиві цим захворюванням зниження пам'яті та інтелекту за органічним типом, виснаженість і т. П.

Вельми важливо відмежування шизофренії від реактивних психозів, з якими часто доводиться зустрічатися в судово-психіатричній практиці. У ряді випадків природу хворобливого стану можна впевнено встановити тільки з урахуванням динаміки психічних розладів [Морозов Г. В. 1968].

У протрагований психотравмуючої судово-слідчої ситуації нерідко відбувається видозміна клінічної картини шизофренії. Психогенні включення бувають надзвичайно різноманітними, і їх симптоматика багато в чому залежить від етапу і форми перебігу процесу. Можуть спостерігатися ситуаційно пофарбовані галюцинаційні і маячні переживання, особливо у хворих з параноїчним варіантом перебігу психозу і при параноїдних нападах [Герасимов С. В. 1980]. Найчастіше в клінічній картині переважає депресивний афект, що справляє враження адекватного ситуації реагування особистості і маскує провідні розлади, властиві шизофренії. У той же час його монотонність, нерідке поєднання з іпохондричними проявами дозволяють говорити про процесуальну природу захворювання. Психічна травма особливо впливає на хворих на шизофренію в стані ремісії, коли можливі окреслені реактивні стану з істеріформной або депресивно-параноїдний симптоматикою або помітні екзацербаціі шизофренічних розладів. Такі ж розлади виникають під впливом психічної шкідливості у хворих млявобіжучою шизофренією. При цьому не менш ніж у половині випадків після перенесеного психогенного загострення основний процес утяжеляется і швидше виявляються дефектні симптоми [Іллінський Ю. А. 1983]. Разом з тим ще А. Н. Бунеев (1938) відзначав, що під впливом психічної травми може відбуватися «тимчасове збирання особистості», коли жива, адекватна ефективність пронизує шизофренічну симптоматику. Схильність шизофренії екзогенних впливів і велику феноменологічне різноманітність проявів цих впливів дали підставу говорити про сугубій динамічності шизофренічних розладів взагалі і в судово-психіатричній клініці особливо.

При диференціальної діагностики необхідно враховувати всі обставини, що передують захворюванню, так як в клінічній картині реактивних психозів (марення, галюцинації і т. Д.) Можуть знаходити відображення переживання, пов'язані з психічною травмою. У хворих реактивними психозами так само, як і у хворих на шизофренію, можна спостерігати відгороджена від навколишнього, недоступність, негативізм, тривалу загальмованість, мутизм. Однак поряд із зазначеними симптомами хворі реактивними психозами при зовнішньої недоступності, як правило, виявляють яскраві вегетативні реакції (почастішання пульсу і дихання, гіперемія обличчя, сильне потовиділення і т. Д.).

При шизофренії з психогенними нашаруваннями порушується основне якість психогенних реакцій, що проявляється в «симптом оголеності». Порушуються безперервність течії й закономірності ускладнення реактивного стану, цілісність структури реактивного стану.

Особливо утруднена диференціальна діагностика шизофренії, коли захворювання виявляється в період слідства або в місцях позбавлення волі як гострі галюцинаторно-параноїдні прояви. Маячні ідеї відносини, переслідування, звинувачення в цих випадках супроводжуються напруженим афектом, страхом, тривогою. Справжні слухові галюцинації, а також псевдогаллюцинации відображають реальну психотравматичну ситуацію, пов'язані з певними особами, що мають відношення до оточення хворого, суду і слідства. Можна намітити ряд опорних пунктів, які допомагають ранній діагностиці цих хворобливих станів.

При шизофренії синдром психічного автоматизму відрізняється великим різноманіттям: поряд з елементами ідеаторного автоматизму є феномени зникнення думок. Нерідко в структуру хворобливого стану включаються явища рухово-вольової та афективного автоматизму. На початку захворювання є певний зв'язок змісту псевдогалюцинацій з психотравмуючої ситуацією, в подальшому цей зв'язок втрачається, «голоси» нерідко стають імперативними. Бред також втрачає зв'язок з реальною ситуацією і виявляє схильність до систематизації. З плином часу напружений афект страху змінюється млявістю, загальмованістю, придуркуватих, неадекватністю.

На відміну від галюцинаторно-параноїдних синдромів реактивного генезу в стані хворих на шизофренію спостерігаються раптові, які не залежать від зовнішніх умов спонтанні коливання - маячня стає то більш інтенсивним, то слабшає, а іноді на деякий час повністю зникає.

Важко виявити шизофренічний процес, особливо при повільно прогредиентной параноидной шизофренії, у хворих, що зловживають алкоголем. Алкогольна інтоксикація поряд з іншими факторами - психогенними і соматогенні - може викликати загострення хвороби. У таких випадках симптоми (маревні ідеї, поодинокі галюцинації), що розвинулися після зловживання алкоголем, без урахування перебігу захворювання в цілому іноді розцінюються не як хворобливі, а як обумовлені лише похміллям. Це буває особливо часто тоді, коли в матеріалах справи містяться дані про схильність обстежуваного до пияцтво, хуліганство, агресії. Систематичне пияцтво, п'яні дебоші можуть створювати фасадний банальний «алкогольний вигляд» і маскувати симптоматику шизофренії. Для розпізнавання хвороби важливо те, що маячні висловлювання, які в стані сп'яніння стають більш виразними, не є чимось новим, не властивим хворому раніше. Такі висловлювання спостерігаються на всьому протязі хворобливого процесу і поряд з іншими особливостями психіки не зникають в стані алкогольного сп'яніння.