Диференціальна діагностика отруєнь синтетичними наркотиками
У диференціальної діагностики можна виділити три основні завдання:
1. Диференціювати від серцево-судинних і неврологічних захворювань.
2. Розрізняти отруєння різними групами наркотичних і психоактивних препаратів, а також відрізняти стани, викликані психостимуляторами, від синдромів скасування.
3. Виявити симптоми, обумовлені можливими токсичними домішками до наркотичного речовини, а також впливом мікстних наркотиків.
4.6.1 Диференційна діагностика з серцево-судинними та неврологічними захворюваннями. Алергія відомості допомагають диференціювати отруєння від захворювання, але хворі можуть приховувати вживання наркотиків або бути з порушеною свідомістю. Однак, виявлення інфаркту або інсульту у хворого до 40 років вимагає проведення тесту на кокаїн. Судомний синдром у хворого, яка не страждає на епілепсію, може виникнути внаслідок отруєння психостимуляторами або похідними ізоніазиду.
Занепокоєння, агресія або депресія
+ Висока ймовірність симптому
4.6.3 Виявлення поєднаних отруєнь наркотиками або токсичними домішками. Значні труднощі в діагностиці та лікуванні займають випадки отруєнь героїном або дезоморфін, вжитим разом з наркотичними речовинами стимулюючої дії (амфетаміни, кокаїн та ін.). Пригнічення дихання в цьому випадку зазвичай супроводжується психомоторним збудженням, зіниці, як правило, не широкі, висока ймовірність розвитку шоку і набряку легенів.
Дезоморфінсодержащіе наркотичні суміші відносяться до відносно новим наркотичних препаратів. Хімічна назва дезоморфина - 4,5.альфа-епокси-17-метілморфінан-3-ол, в середовищі споживачів відомий як «крокодил». Виготовляються зазначені суміші в кустарних умовах з кодеінсодержащіх таблетованих препаратів. При приготуванні дезоморфінсодержащего наркотичного препарату для внутрішньовенного введення використовуються червоний фосфор і кристалічний йод, тому в кінцевому продукті містяться такі токсичні речовини, як йодоводород, фосфор і йод. У даній наркотичної суміші крім дезоморфина містяться опіати, 6-дезоксікодеін і інші продукти реакції. Потрібно відзначити, що досить часто до дезоморфінсодержащему наркотику додають Тропикамид (препарат володіє центральним холінолітичною дією). Можливо, в даному випадку, Тропикамид використовується, з одного боку, для маскування клініки наркотичного сп'яніння опіатами (немає миоза), а, з іншого боку, змінює суб'єктивні відчуття при розвитку наркотичного сп'яніння. Присутність йодоводорода, фосфору в дезоморфінсодержащей суміші призводить до швидкої поразки кісткової тканини, слинних залоз і всіх життєво важливих органів. Розвивається виражена енцефалопатія з повним руйнуванням особистості. В результаті регулярного вживання дезоморфінсодержащіх наркотичних сумішей, наркомани гинуть протягом 2-3х років.
При отруєннях дезоморфінсодержащімі наркотичними сумішами тяжкість стану обумовлена порушенням дихання (брадіпное) і гіпоксією. На відміну від отруєнь героїном зазвичай не розвивається коматозного стану. Найчастіше - це психомоторне збудження з галюцинаціями і немає вираженого звуження зіниць.
Отримання опадів з кодеїн / парацетамол містять препаратів, а також використання препарату «триган-Д» у високих дозах з наркотичною метою може привести до индуцированному парацетамолом гепатонекрозу. Якщо доза парацетамолу, прийнята одномоментно в складі препарату, вище 4 гр. слід вирішити питання про призначення антидотной терапії (АЦЦ) і контролювати рівень АСТ, АЛТ і МНО протягом не менше 48 год. після отруєння.
Більшість хворих, що надходять в стаціонари з отруєнням наркотичними препаратами психостимулирующего дії, потребують тільки в спостереженні. Мінімальний час спостереження 8 годин від моменту вживання наркотику (тобто час можливого розвитку судомного синдрому).
5.1 Специфічною антидотной терапії немає.
5.2 Методи детоксикації:
Для очищення травного тракту використовується активоване вугілля, якщо з моменту перорального вживання наркотику пройшло менше 4 годин (при отруєнні у перевізника наркотику в шлунку - до 24 год. І більше). Промивання шлунка, кишковий лаваж з фармакологічної стимуляцією кишечника рекомендується в разі перорального прийому великої дози наркотику або в поєднанні з будь-яким психотропною або іншим небезпечним препаратом (парацетамол), або для виведення пакетованого наркотику у «body packers», які здійснюють нелегальну транспортірвку наркотику в контенйнерах , поміщених в шлунково-кишковому тракті.
Методи екстракорпоральної детоксикації неефективні зважаючи на значний обсяг розподілу психостимулюючих засобів. Можуть застосовуватися в разі ендотоксикозу, ускладнити перебіг отравенія (міоренальнвй синдром, поліорганна недостатність).
5.3 Симптоматична інтенсивна терапія.
1. Інтенсивна терапія психомоторного збудження:
- Легка ажитація - забезпечення спокою
- Більш виражена ажитація - м'яка фіксація хворого, лікування слід починати з бензодіазепінових похідних:
o діазепам 5-10 мг (або 0,1 - 0,3 мг / кг) внутрішньовенно або
o феназепам 0,05 - 0,1 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово або
o мідазолам 1-4 мг (0,02 - 0,04 мг / кг) внутрішньовенно (є небезпека надмірної седації)
- Антипсихотики - не слід застосовувати як терапію першої лінії.
o Левомепромазин (тизерцин) 25 мг внутрішньом'язово або
o Галоперидол 5-10 мг внутрішньовенно або
o При серотонінергічна синдромі (тремор, тремтіння, ригідність, гіпертермія, салівація, ажитація, сплутаність) показано застосування аміназину внутрішньом'язово, початкова доза 12,5 мг, максимальна доза 1 мг / кг.
Показання до призначення нейролептиків:
- Психомоторне збудження при гострому отруєнні похідними фенетіламіна (амфетамін, МДПВ, мефедрон і ін.)
Протипоказання до призначення нейролептиків:
- Виражена дегідратація, гіповолемія, шок
2. Купірування судом:
- Діазепам 10 мг внутрішньовенно за 2 хв, при необхідності повторити через 10 хв.
- При рефрактерних судомах - тіопентал натрію внутрішньовенно крапельно, початкова доза до 100 мг на хв протягом 2 - 3 хв. Потім знизити дозу до 10 мг на хв (якщо судоми куповані) до 20 - 30 хв.
- Якщо спазми не куповані або рецидивують - інтубація трахеї, ШВЛ з міорелаксантами і збільшення дози барбітуратів.
3. Коматозний стан з пригніченням дихання є показанням до негайної інтубації трахеї і ШВЛ. У випадках поєднаного отруєння опіатами і психостимуляторами, дезоморфін, налаксон протипоказаний, тому що може призвести до прогресування порушення і викликати набряк легенів.
4. Лікування порушень серцевої діяльності:
Гіпертензія і тахікардія зазвичай купіруються бензодиазепинами.
Якщо не купірується:
o Нітрати внутрішньовенно крапельно - ізосорбіду динітрату 2-10 мг / год до 20 мг / год при необхідності або нітрогліцерин 10-200 Мікроген / хв, до максимальної дози 400 Мікроген / хв.
o Клофелін сублінгвально 0,15 мг (при відсутності ефекту від нітратів) або ніфедипін.
o Бета-блокатори при резистентної гіпертензії (протипоказані при отруєнні кокаїном) - можливо обережне повільне мікроструйний введення лабеталола, при рефрактерної тахікардії можливе використання неселективних бета-блокаторів.
o Ішемія міокарда при отруєннях кокаїном - показання до призначення седації, нітратів, блокаторів кальцієвих каналів (верапаміл або дилтіазем). Блокатори бета-блокатори не ефективні. При розвитку інфаркту міокарда додатково призначають аспірин, гепарин, опіоїди, можливе застосування тромболітичної терапії.
o Тахіаритмії: використовується моніторування ритму, оксигенотерапія, седація, при гіпертермії - зовнішнє охолодження (кріопакетов). Передсердні аритмії при отруєннях кокаїном купіруються блокаторами кальцієвих каналів, при отруєннях амфетаминами - бета-блокаторами. При шлуночкових аритміях застосовується лідокаїн, гідрокарбонат натрію. Слід враховувати, що шлуночкова аритмія може бути викликана як безпосередньо дією кокаїну, так і викликаної ним ішемією міокарда.
5. Корекція водно-електролітного балансу:
Зазвичай у хворих виявляється виражена дегідратація внаслідок активізації метаболічних процесів, м'язової активності, гіпертермії, зменшення споживання рідини. Можлива гіпонатріємія, але частіше - гіпернатріємія. Мета інфузійної терапії - відновлення діурезу не менше 0,5 мл / кг на годину, корекція електролітних порушень і ацидозу.
o При шоці (АД середнє нижче 70 мм рт.ст.) показана катетеризація підключичної вени, вимір центрального венозного тиску, введення до складу інфузійної терапії препаратів модифікованого желатину.
o Гидрокарбонат натрію при метаболічному ацидозі.
6. Корекція гіпертермії:
Температура більше 38,5 - ознака важкого отруєння.
- Диференціальна діагностика з менінгітом!
o Седация бензодиазепинами
o Зовнішні методи гіпотермії (пакети з льодом або ванна з холодною водою). Вентилятор не ефективний.
o При рефрактерної гіпертермії - переклад на ШВЛ з міорелаксантами.
5.4 Лікування ускладнень.
1. Гостра ниркова недостатність - проведення интермиттирующего гемодіалізу або продовжених методів замісної ниркової терапії (низкопоточной гемодіафільтрації при ОПН в поєднанні з шоком).
2. Гостра печінкова недостатність. Симптоматична терапія. Показання до замісної печінкової терапії (білковий діаліз) - поєднання печінкової енцефалопатії не нижче III стадії з рівнем білірубіну понад 400 мкмоль / л.
3. Токсико-гипоксическая енцефалопатія. Розвивається у хворих, які перенесли серію судомних нападів на догоспітальному етапі. Подібні хворі потребують проведення тривалої штучної вентиляції легень, ентеральному, а в деяких випадках парентерально харчуванні, антибактеріальної та нейропротекціонной терапії, ГБО. Хоча в більшості випадків прогноз сприятливий, в ряді випадків хворий може перейти в стійке вегетативний стан.
5.4 Лікування на етапі первинної медико-санітарної допомоги полягає, в основному в ретельному зборі токсикологічного та наркологічного анамнезу, оцінки стану життєво-важливих функцій організму і корекції їх порушення. З урахуванням відсутності антидоту цей розділ не актуальний. При легких і середньо-тяжких формах отруєння лікування полягає в купировании психічних розладів, артеріальної гіпертензії, тахікардії. При важких станах можуть знадобитися заходи інтенсивної терапії, реанімації (як правило, серцевої), що проводяться за загальними принципами в умовах догоспітальному етапі. Пацієнтів необхідно госпіталізувати, в неясних випадках - консультірваться з лікарем-токсикологом, психіатром або психіатром-наркологом.