Діагноз хронічного гломерулонефриту, диференціальна діагностика

Діагноз хронічного гломерулонефриту слід проводити в наступних напрямках:

1. уточнити діагноз саме гломерулонефриту, виключивши пієлонефрит та інші інтерстиціальні нефрити, особливо лікарські, амілоїдоз нирок, подагричну, мієломну нирку, а також інші причини протеїнурії або гематурії (тромбоз ниркових вен, ортостатична протеїнурія, пухлина нирки, нирковокам'яна хвороба і т. д.);
2. встановивши діагноз гломерулонефриту, вирішити, чи йде мова про ізольованому ураженні нирок (первинному гломерулонефриті) або про гломерулонефриті при системних захворюваннях.

Диференціальна діагностика хронічного гломерулонефриту

Латентний гломерулонефрит диференціюють від хронічного пієлонефриту, амілоїдозу нирок, подагричної нирки. Для пієлонефриту характерні висока лейкоцитурія, бактеріурія, зниження відносної щільності сечі і осмотичного концентрування, періодична лихоманка з ознобом, асиметрія ураження нирок, рання анемія. Типові напади гострого подагричного артриту і наявність підшкірних тофусів допомагають запідозрити подагричну нефропатию, але іноді при подагрі ці ознаки відсутні, дослідження рівня сечової кислоти дозволяє встановити правильний діагноз. При появі ізольованого сечового синдрому у хворих з хронічними інфекціями (туберкульоз, хронічні нагноїтельниє захворювання легенів, остеомієліт та ін.), Ревматоїдний артрит, періодичної хворобою необхідно виключити амілоїдоз нирок.

Гематуричний гломерулонефрит диференціюють від сечокам'яної хвороби, туберкульозу, пухлини, інфаркту нирки, порушення венозного відтоку. Під маскою гематурической гломерулонефрит з болями в ділянці нирок може протікати люмбалгіческі-гематурический синдром, частіше спостерігається у жінок, що приймають оральні (гормональні) контрацептиви. Слід мати на увазі можливість також гіпокоагуляціонную (тромбоцитопенія, гемофілія, хвороби печінки, передозування антикоагулянтів і ін.) І гемопатіческого (гострий лейкоз, еритремія і ін.) Механізмів гематурії. Необхідно виключити хронічний інтерстиціальний нефрит (анальгетическая нефропатія), а також спадковий нефрит, коли гематурія може бути провідним клінічним симптомом.

У диференціальної діагностики важливим етапом є виняток зв'язку гломерулонефриту з системними захворюваннями. Гематуричний гломерулонефрит з відкладенням в нирках і підвищенням в сироватці крові концентрації IgA може спостерігатися при геморагічному васкуліті. Такий же гематурический IgA-нефрит можливий при алкогольному ураженні печінки. Гематурія може бути ознакою (іноді навіть першим) бактеріального (затяжного) первинного ендокардиту. При гематурической гломерулонефриті з гострим погіршенням функції нирок слід думати про можливість гранулематоза Вегенера, вузликового периартериита, синдрому Гудпасчера.

Нефротичний гломерулонефрит диференціюють від амілоїдозу нирок. Про можливість амілоїдозу слід думати у хворих з нагноительная захворюваннями легенів, іншими інфекційними захворюваннями, ревматоїдний артрит, хворобу Бехтерева, псоріатичний артрит, пухлинами, про що свідчать такі ознаки, як стабільність нефротичного синдрому, збереження його ознак в стадії ХНН, поєднання з гепато- і спленомегалией, синдромом порушення всмоктування, гіперфібріногенемія, тромбоцитозом крові. Найнадійніший метод розмежування нефриту і амілоідоза- морфологічне дослідження; в ряді випадків біопсію нирки з цією метою можна замінити біопсією слизової оболонки прямої кишки або тканини ясен (біопсія останньої менш інформативна).

При розвитку нефротичного синдрому у хворих старше 50 років слід виключити можливість паранеопластического ураження нирок. У ряді випадків масивна протеїнурія, властива нефротичного синдрому, розвивається внаслідок парапротеінеміях, в першу чергу при мієломної хвороби. Однак при мієломної хвороби, якщо вона не привела до амилоидозу нирок, зазвичай нефротичнийсиндром не виникає, хоча добова протеїнурія може досягати значних величин. Велике диференційно-діагностичне значення має електрофоретичної (особливо іммуноелектрофорез) дослідження білків сечі, що дозволяє виявити М-градієнт серед глобулінових фракцій, нерідко і без білка Бенс-Джонса.

Нефротичний синдром часто зустрічається при ураженні нирок в зв'язку з цукровим діабетом. Крім даних анамнезу та ендокринологічного дослідження, має значення виявлення ознак поширеною мікроангіопа-тії (зміни очного дна і т. Д.).

При підозрі на системний характер захворювання слід в першу чергу виключити системний червоний вовчак, особливо при розвитку нефротичного синдрому у молодих жінок. Наявність артралгії, еритеми особи у вигляді "метелика", полисерозита, пневмонітів з дисковидними ателектазами, лихоманки, схуднення, лейкопенії, тромбоцитопенії, збільшення ШОЕ, гипергаммаглобулинемии дозволяє припустити Вовчаковий природу нефриту. Чітким діагностичним ознакою є виявлення в крові LE-клітин і антитіл до ДНК.

Нефротичний гломерулонефрит може зустрічатися також при геморагічному васкуліті, підгострому бактеріальному ендокардиті, лікарської і сироваткової хвороби, гранулематозі Вегенера, саркоїдозі. При вузликовому периартеріїті нефротичнийсиндром рідкісний. Розвиток нефротичного синдрому може бути пов'язано з тромбозом великих вен (в тому. Числі ниркових).

Гіпертонічний гломерулонефрит слід перш за все диференціювати від гіпертонічної хвороби та реноваскулярной гіпертонії, при яких також може спостерігатися мінімальний сечовий синдром, зниження концентраційної функції нирок. Про гіпертонічної хвороби в цій ситуації свідчать більш старший вік хворих, випереджальне сечовий синдром підвищення артеріального тиску, виражені зміни очного дна, розвиток таких ускладнень, як інфаркт міокарда, інсульт (можливих, проте, і при ГН), сімейна схильність. Реноваскулярна гіпертонія виключається за допомогою рентгенорадіологічних методів дослідження (внутрішньовенна урографія і радіонуклідна ренографія, що дозволяють виявити асиметричне ураження нирок, ангіографія), іноді вислухуванням систолічного шуму над областю стенозу ниркової артерії. При амілоїдозі нирок гіпертонічний синдром рідкісний, хоча може зустрічатися. Серед системних захворювань стійкий гіпертонічний синдром найбільш характерний для вузликового периартериита.

Змішаний (нефротичний-гіпертонічний) гломерулонефрит диференціюють в першу чергу від нефриту при системний червоний вовчак.

При проведенні диференціального діагнозу важливо правильно оцінювати можливі ускладнення (інфекція, судинні тромбози), які можуть значно змінити клінічну картину і призвести до розвитку ниркової недостатності.

Tapeeвa І.Є. та ін.

"Діагноз хронічного гломерулонефриту, диференціальна діагностика" - Гломерулонефрит