Діагностика ВІЛ-інфекції
Діагностика ВІЛ-інфекції включає в себе два етапи: встановлення власне факту зараженості ВІЛ-інфекцією і визначення стадії захворювання. За визначенням стадії нерозривно слідує і з'ясування характеру перебігу захворювання, а потім і формування прогнозу у даного хворого, а також вибір тактики лікування.
Як відомо, діагностика будь-якого інфекційного захворювання заснована на зіставленні епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних, і перебільшення значення однієї з груп цих даних може призвести до діагностичних помилок.
Першим етапом діагностики ВІЛ-інфекції є збір епідеміологічного анамнезу та інших епідеміологічних даних про обстежуваному пацієнта. Відсутність епідеміологічних даних може істотно ускладнити діагностику ВІЛ-інфекції та перешкоджати проведенню протиепідемічних заходів.
Епідеміологічні критерії іноді можуть бути вирішальними в постановці діагнозу ВІЛ-інфекції, але можуть мати і допоміжне значення. Критерієм високу ймовірність інфікування є виявлення у обстежуваного особи таких факторів ризику зараження, як переливання донорської крові, отриманої від ВІЛ-інфікованої особи, народження обследуемой жінкою ВІЛ-інфіковану дитину. Велика ймовірність інфікування в разі народження обстежуваного від ВІЛ-інфікованої матері, статевого контакту з ВІЛ-інфікованою особою, спільного парентерального прийому наркотиків з ВІЛ-інфікованою особою. Певний ризик зараження виявляється при достовірних парентеральних втручаннях, які здійснюються інструментами, ймовірно, контамінованих ВІЛ (тобто під внутрішньолікарняних і подібних до них осередках ВІЛ-інфекції з парентеральним шляхом передачі ВІЛ).
Про помітному ризик зараження мова може йти в тих випадках, коли обстежуваний повідомляє про статевих зв'язках або про парентеральному прийомі наркотиків на територіях, де ВІЛ значно поширений серед тієї групи населення, до якої належить досліджуваний.
У той же час статеві зв'язки і прийом наркотиків на територіях з низьким поширенням ВІЛ-інфекції не виключає можливості зараження ВІЛ.
Відсутність достовірних факторів ризику зараження ВІЛ може ставити під сумнів дані лабораторних досліджень. У таких випадках рекомендується повторити лабораторні дослідження.
Клінічні критерії ВІЛ-інфекції.
Складність ранньої діагностики, що базується на клінічній картині полягає в відсутності адресності, полиморфности симптоматики в стадії II, вже не кажучи про відсутність клініки в стадії I. Проте у всіх випадках невмотивованої стомлюваності, наявності нічних потів, головного болю, особливо на тлі короткочасної лихоманки ( 3-10 днів) з температурою 38-38,50 с, що супроводжується тонзилітом, тривалого діарейного синдрому, схуднення за короткий час, необхідно в першу чергу виключити ВІЛ-інфекцію. Постановці діагнозу в цей період допомагає виявлення при об'єктивному обстеженні різноманітної шкірного висипу (плями, папули, розеоли, гнійники) або фурункульозу. Наявність лімфаденопатії, навіть у випадках збільшення однієї групи лімфатичних вузлів і тим більше при генералізованої вже з більшою часткою ймовірності дозволяє запідозрити клінічно ВІЛ-інфекцію. Для хвороби особливо характерно збільшення шийних, підщелепних, над- і підключичних, пахвових і ліктьових лімфатичних вузлів. Як правило, вони збільшуються розміром до 2-5 см в діаметрі, безболісні, щільно-еластичної консистенції, зрідка зливаються в конгломерат. Дуже характерно для ВІЛ-інфекції збільшення більш ніж одного вузла, більш ніж однієї групи (за винятком пахових), що триває понад 3 міс.
Нерідко в ранній фазі хвороби наявність психо-неврологічної симптоматики: відчуття тривоги, депресія, хиткість ходи, зниження гостроти зору, судомні напади з ознаками ураження психо-емоційної сфери (порушення пам'яті, забудькуватість, неадекватність поведінки, притуплення емоцій). До найбільш характерних ознак ранній стадії ВІЛ-інфекції відносяться:
1. Зниження маси тіла менше, ніж на 10%;
2. Зміни на шкірі і слизових оболонок (себорйний дерматит, фолікуліт, пруріго, псоріаз, грибкові ураження нігтів, рецидивуючі виразки в ротовій порожнині, некротичний гінгівіт);
3. Оперізуючий герпес у осіб молодше 50 років;
4. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів;
У проміжній стадії хвороби, яка характеризується клінікою розгорнутої суперинфекции, що сформувалася в результаті імунодефіциту найбільш характерні:
1. Прогресуюче зниження маси тіла понад 10%;
2. Діарея неясного генезу, що триває понад 1 міс ..;
3. Кандидоз порожнини рота;
5. Туберкульоз легень;
6. Периферична нейропатія;
7. Локалізовані форми саркоми Капоші;
8. діссемінірует оперізуючий герпес;
9. Важка, рецидивна бактеріальна інфекція (пневмонія, синусити, піоміозіт).
Для пізньої стадії. що дозволяє діагностувати ВІЛ-інфекцію, або, у всякому разі, проводити диференційну діагностику, відносяться:
1. Пневмоцистная пневмонія;
5. Простий герпес;
6. Прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія;
8. Кандидозний езофагіт;
10. Сальмонеллезная септицемія;
11. позалегеневий туберкульоз;
12. Лімфома, саркома Капоші;
У 1988 ВООЗ запропонувала з метою клінічної діагностики проводити балловой оцінку симптомів. наявних у підозрюваного на ВІЛ-інфекцію хворого:
Персистируюча генералізована лімфаденопатія 0
Зміни на шкірі і слизових оболонках 1
Зниження маси тіла 1
Виражена стомлюваність 1
Простий герпес 2
Діарея тривалістю понад 1 міс. 4
Лихоманка тривалістю понад 1 міс. 4
Зниження маси тіла понад 10% 4
Туберкульоз легень 5
Рецидивирующая бактеріальна інфекція 5
Лейкоплакія порожнини рота 5
Стоматит, молочниця рота 5
Локалізована саркома Капоші 8
При цьому сума балів від 0 до 3 оцінюється як ймовірність ВІЛ-інфекції дуже мала, 4 -11 балів - захворювання ймовірно, а 12 і понад - дуже ймовірно.
В цілому клінічна діагностика ВІЛ-інфекції - це, перш за все діагностика спектра СНІД-асоційованої патології у хворого вторинним імунодефіцитом. Так як ВІЛ-індикаторні захворювання включають 23 нозологічні форми, найбільш доцільний синдромальний підхід до діагностики. У більшості випадків має місце у хворого синдром загальної інтоксикації (невмотивована слабкість, млявість, швидка стомлюваність) розвивається на тлі тривалого субфебрилітету або лихоманки неясного генезу, частіше в нічний і ранковий час, що супроводжується рясним потом. Постійний синдром невмотивованої генералізованої периферичної лімфаденопатії, в 20% супроводжується гепато- спленомегалією різного ступеня вираженості. Один з провідних синдромів хвороби - синдром бронхо-легеневої патології, правда глибокі ураження легеневої тканини у вигляді пневмоцистної пневмонії розвиваються в деяких випадках хвороби, бо розвивається пневмоцистоз на тлі глибокого імунодефіциту. Зате тривалістю понад 1 місяць синдром невмотивованої діареї відноситься до рано з'являються, для нього характерна стійкість до медикаментозної терапії. Один з синдромів ВІЛ-інфекції - хвилеподібно поточна артралгія неясної етіології. До характернейшим проявам хвороби слід віднести і синдром уражень шкіри і слизових, що виявляється неспецифічної макуло-папульозний висипом, стійкої до терапії стероїдами екземою, стафілококовим імпетиго. До дерматологічних проявів також відносяться рецидивні грибкові (мікоз, кандидоз, бактеріальні (фолікуліти, фурункульоз, гідроаденіт), вірусні (герпес) ураження шкіри і слизових оболонок. Нарешті, ВІЛ-інфекцію характеризують і новоутворення, в основному у вигляді саркоми Капоші та лімфоми, а також деяких інших видів пухлин.
Наявність у пацієнта не менше двох клінічних і двох клініко-лабораторних (лейко- ліфо- нейтропенія, гипогаммаглобулинемия) з числа перерахованих вище симптомів дозволяє з високим ступенем впевненості діагностувати ВІЛ-інфекцію. Але в той же час у разі виявлення двох з таких досить часто зустрічаються у хворих синдромів, як лихоманка і лімфаденопатія, що зберігаються протягом місяця і понад, стійка невмотивована діарея, зниження маси тіла більш ніж на 10% або рясні нічні поти дають підставу на постановку діагнозу і ретельного лабораторного обстеження.
В стадії 2а захворювання можна запідозрити тільки по симптому персистуючої генералізованої лімфаденопатії у хворого з групи ризику або при наявності епіданамнезу.
В стадії 2б (ранній або слабко) ще зберігається соматичне благополучеіе, нормальна активність. Поразки шкіри і слизових оболонок легені, рецидивні інфекції респіраторного тракту не носять генералізованого характеру, втрата маси тіла не перевищує 10%.
При прогресуванні хвороби, перехід в стадію 4A з'являються симптоми приєдналася вторинної вірусно-бактеральной або грибкової інфекції шкіри і слизових, хоча втрата маси тіла не перевищує 10%, а патологічної інфекційний процес поки поверхневий, локалізована в межах шкіри та слизових оболонок у вигляді оперізуючого герпесу, повторних фарингітів, синуситів і т.п. В стадії 4Б втрата маси тіла прогресує, з'являється невмотивована діарея, тривала лихоманка, "волохата" лейкоплакія язика, часто виявляється туберкульоз легень (взагалі він зустрічається у хворих на ВІЛ-інфекцію в 40%). Інфекційні ускладнення динамічно розвивається у хворих імунодефіциту вже більш стійкого і глибокого характеру з залученням внутрішніх органів, хоча ще й без дессиминации. Поразки ж шкіри і слизових оболонок більш завзятої течії, часто повторний або дисемінований оперізуючий герпес, вже в цій фазі розвивається саркома Капоші, поки локалізована. Стадія 4B характеризується генералізацією інфекційного процесу, крім вірусних, бактеріальних і грибкових уражень з'являються протозойні і паразитарні захворювання, зокрема пневмоцистна пневмонія, атиповий мікобактеріоз, туберкульоз з позалегеневий локалізацією, саркома Капоші приймає дисемінований характер. У цій фазі нерідкі ураження центральної нервової системи.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, надійна клінічна діагностика ВІЛ-інфекції у дорослих та дітей можлива при наявності одного з 12 СНІД-індикаторних захворювання: 1) кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів, легенів; 2) позалегеневий криптококоз; 3) з діареєю більше одного місяця; 4) ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНОЇ поразку будь-якого органу (за винятком і крім печінки, селезінки і лімфатичних вузлів у хворого старше 1 місяця); 5) інфекція, зумовлена вірусом простого герпесу, персистуюча більше 1 місяця у хворого старше 1 місяця; 6) саркома Капоші у хворого молодше 60 років; 7) лімфома головного мозку у хворого молодше 60 років; 8) лимфоцитарная інтерстиціальна пневмонія у дитини до 13 років, 9) диссеминированная інфекція, викликана бактеріями групи Micobacterium avium intracellulare або M.Kansassii; 10) пневмоцистна пневмонія; 11) прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія; 12) токсоплазмоз центральної нервової системи у хворих старше 1 місяця. Наявність одного з цих захворювань дозволяє діагностувати ВІЛ-інфекцію при відсутності серологічного імуноферментного дослідження крові або навіть при отриманні серонегативного результату.
Лабораторне критерії ВІЛ-інфекції.
Обстеженню на ВІЛ-інфекцію в першу чергу підлягають:
1. Особи, у яких відзначається лихоманка неясного генезу, тривалістю понад 1 міс. збільшення лімфатичних вузлів двох і більше груп тривалістю понад 1 міс. діарея тривалістю понад 1 міс. невмотивована втрата маси тіла понад 10%, повторні пневмонії протягом одного року, рецидивні гнійно-бактеріальні або паразитарні захворювання, чсепсіс, рецидивна піодермія, "волохата" лейкоплакія язика;
2. Особи з клінікою кандидозного езофагіту, кандидозу бронхів і легенів, дисемінованого або позалегеневого кокцидіомікозу, пневмоцистної пневмонії, позалегеневого криптококкоза, криптоспоридіозу з діареєю юлітельностью понад 1 міс. цитомегаловирусного ураження внутрішніх органів крім печінки, селезінки, лімфатичних вузлів у хворих старше 6 міс. цітмегаловіруснго ретиніт з втратою зору, герпетичної інфекції з многоочаговостью виразками тривалістю понад 1 міс. бронхітом, пневмонією або езофагітом, рецидивуючого оперізувального герпесу, дессімінірованного або позалегеневого гістоплазмозу, туберкульозу легенів або позалегеневого, ізоспоріоза з діареєю тривалістю понад 1 міс. поширеною або позалегеневий МАК-інфекції, прогресуючої багатофокусній лейкоенцефалопатії, токсоплазмозу мозку, сальмонеллезной септицемії, саркоми Капоші, лімфоми, лімфоїдної інтерстиціальної пневмонії (у дітей)
В даний час для лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції використовуються різні методи виявлення ВІЛ, антигенів і генного матеріалу ВІЛ, а також методи виявлення антитіл до ВІЛ. Всі ці методи мають різною ефективністю, вимагають різного устаткування і різного рівня підготовки персоналу. Результати цих досліджень вимагають грамотної інтерпретації.