Діагностика та лікування хвороби Паркінсона, # 05

Незважаючи на велику кількість досліджень, спрямованих на пошук основного фактора розвитку БП, етіологія даного захворювання до теперішнього часу не відома. Проведено безліч досліджень, в яких показана роль різних чинників у розвитку даного захворювання. Зокрема, показано вплив спадкового чинника. Молекулярні дослідження показали, що аутосомно-домінантне успадкування БП може бути пов'язано з хромосомою 4q21-q23 (локус ПАРК1), картирован ген, що кодує альфа-синуклеїн - основний структурний компонент так званих тілець Леві, що зустрічаються в ряді захворювань (в тому числі хвороба Паркінсона, деменція з тільцями Леві, мультисистемная атрофія), що дозволяє використовувати альфа-синуклеїн як гистохимического маркера в тому числі і БП. За поширеністю мутацій гена альфа-синуклеїну було показано, що ймовірність захворіти БП у найближчих родичів пацієнта з БП в 2-3 рази вище, ніж у загальній популяції. Також виявлені мутації в генах хромосоми 6q25-27 (локус ПАРК2, що кодує білок Паркін), 2 p (локус ПАРК3, аутосомно-домінантне успадкування), 4q15 (ПАРК4).

До ключових нейрохимическим механізмам патогенезу загибелі дофамінергічних нейронів в даний час відносять:

1) оксидативний стрес дофамінергічних нейронів;
2) зниження активності мітохондріального комплексу I, що призводить до порушення енергетичного забезпечення нейрона;
3) накопичення іонів кальцію і заліза, які активізують ферменти катаболізму і вільнорадикальні механізми окиснення на фоні недостатньої активності антиоксидантних систем глутатіону і супероксиддисмутази-Cu2 -Zn2. що може бути пов'язано з дефіцитом цинку.

Слід зазначити, що при БП змінюється не тільки синтез дофаміну, а й змінюється стан дофамінових рецепторів. В даний час на основі методів молекулярного клонування виділяють шість підтипів дофамінових рецепторів, які за своїми властивостями поділяються на D1-подібні (D1 і D5) і D2-подібні (D2 shot, D2 long, D3, і D4). У більшості пацієнтів, ще не отримували препарати леводопи, відзначається збільшення щільності D2-дофамінових рецепторів на 50%, в порівнянні з нормою. Зменшення щільності дофамінових рецепторів на пізніх стадіях БП пов'язують із загальною дегенерацією дофамінергічних структур.

наявність гіпокінезії (сповільненість ініціації довільних рухів з прогресуючим зниженням швидкості і амплітуди повторних рухів);
наявність щонайменше одного з наступних симптомів: м'язова ригідність, тремор спокою 4-6 Гц, постуральна нестійкість, не пов'язана із зоровою, вестибулярної, мозжечковой або пропріоцептивної дисфункцією.

наявність в анамнезі повторних інсультів з ступенеобразно прогресуванням симптомів паркінсонізму;
повторні черепно-мозкові травми або достовірний енцефаліт;
окулогірні кризи;
лікування нейролептиками перед дебютом хвороби;
тривала ремісія;
строго односторонні прояви протягом більше трьох років;
супрануклеарний параліч погляду;
мозочкові знаки;
рання поява симптомів вираженої вегетативної недостатності;
рання поява вираженої деменції;
симптом Бабинського;
наявність церебральної пухлини або відкритою (сполученої гідроцефалії);
негативна реакція на великі дози левовращающего ізомери дезоксіфенілаланіна (Л-ДОФА) (якщо виключена мальабсорбція);
інтоксикація МФТП.

3. Критерії, що підтверджують БП (для достовірного діагнозу необхідна наявність трьох і більше симптомів):

одностороннє початок проявів хвороби;
наявність тремору спокою;
постійна асиметрія з більш вираженими симптомами на стороні тіла, з якої почалася хвороба;
хороша реакція (70-100%) на Л-ДОФА;
прогресуючий перебіг захворювання;
наявність вираженої дискінезії, індукованої Л-ДОФА;
откликаемость на Л-ДОФА протягом 5 років і більше;
тривалий перебіг захворювання (10 років і більше).

У клінічно розгорнутої стадії постановка діагнозу БП не викликає особливих складнощів у грамотного фахівця.

Принципи лікування БП

Фармакотерапія БП. Так як при БП етіологія захворювання остаточно не визначена, в фармакотерапії можливі тільки методи патогенетичного та симптоматичного лікування.

До засобів патогенетичного лікування також можна віднести холінолітики тригексифенідил (циклодола, Паркопан), бензтропін (Когентін), біпериден (Акінетон), які, знижуючи активність холінергічної системи в умовах відносного її переважання над дофаминергической при БП, відновлюють баланс між цими системами регуляції.

Симптоматична терапія. До симптоматичним засобам умовно відносять препарати, що безпосередньо впливають на обмін дофаміну. Грунтуючись на сучасних уявленнях функціонування нейротрансмітерної передачі (синапсу), основні напрямки активації дофаминергической передачі при БП можна представити таким чином:

1) підвищення синтезу дофаміну (препарати Л-ДОФА);
2) cтімуляція вивільнення дофаміну з везикул пресинаптичного закінчення (амантадин);
3) гальмування катаболізму дофаміну (інгібітори МАО типу В (селегілін), інгібітори катехолортометилтрансферазой (КОМТ) (толкапон, ентакапон));
4) гальмування зворотного захоплення дофаміну пресинаптическим закінченням (амантадин, трициклічніантидепресанти (амітриптилін));
5) пряма стимуляція дофамінергічних рецепторів (агоністи дофамінових рецепторів).

На вибір препарату при монотерапії впливає вираженість функціональних порушень. Якщо якість життя пацієнта істотно не порушено, на початку терапії можна обмежитися призначенням селегіліну та нелікарським методами (ЛФК, психотерапія). При наявності функціональних порушень мають значення вік пацієнта і ступінь збереження когнітивних функцій (табл.)

Особливості фармакотерапії на пізніх стадіях БП пов'язані з клінічним патоморфозом захворювання. В його основі лежить прогресування дегенерації дофамінергічних нейронів і зміна стану дофамінових рецепторів.

Виділяють наступні клінічні зміни.

Моторні флуктуації. Феномен виснаження ефекту дози - вкорочення тривалості дії разової дози леводопи (прийнято діагностувати, якщо тривалість ефекту леводопи менше 3 годин).

Феномен «включення-виключення» - раптове швидке настання ефекту і таке ж швидке припинення дії препарату після періоду «плато».

Застигання - раптова втрата рухової активності на кілька секунд або хвилин.

Дискінезії - хореіформние гіперкінези, які в залежності від періоду виникнення прийнято ділити на наступні основні види: дискінезія дії - виникає, як зрозуміло з назви, під час довільних рухів; дискінезія «періоду включення» - виникає в період дії препарату; дискінезія «періоду виключення» - при припиненні дії препарату; двофазні дискінезії - на початку дії препарату і в кінці; «Пароксизмальна» дискінезія - непередбачувана.

Основні підходи до корекції клінічних проявів патоморфозу БП:

збільшення кратності прийому препаратів леводопи зі зменшенням разової дози;
застосування пролонгованих форм леводопи з інтервалом не менше 4 години;
оптимізація всмоктування леводопи:
- прийом за 30-45 хв до їди;
- модифікація дієти (обмеження білка в раціоні);
- застосування препаратів, що підсилюють моторику шлунково-кишкового тракту (Мотилиум);
додавання агоністу дофамінових рецепторів;
додавання інгібітору МАО типу В;
додавання інгібітору КОМТ;
застосування комбінованих препаратів (леводопа + інгібітор ДДК + інгібітор КОМТ).

Лікувальна фізкультура при початкових проявах захворювання може бути досить різноманітною. У міру прогресування захворювання основним напрямком стають вправи, спрямовані на підтримку професійних і побутових рухових стереотипів. При виражених проявах захворювання велике значення набувають пасивні вправи.

1) низька ефективність проведеного комплексу медикаментозної терапії або індивідуально низька чутливість до неї;
2) виражені побічні ефекти медикаментозного лікування, що не дозволяють нарощувати дозу протипаркінсонічних препаратів або змушують відмовитися від медикаментозного лікування;
3) різко виражений тремор, ригідність і брадикінезія поза дією протипаркінсонічних препаратів, грубо порушують побутову адаптацію хворого.

Виділяють деструктивні втручання (стереотаксическая деструкція вентро-оральної групи ядер таламуса - VL-таламотомія), хронічну електростимуляцію підкіркових структур і нейротрансплантації при БП. При цьому основною тенденцією розвитку функціональної нейрохірургії є перехід від деструктивних втручань до Недеструктивні (хронічна електростимуляція і Нейротрансплантація) за умови неефективності фармакотерапії.

Л. Г. Турбіна. доктор медичних наук, професор
Р. Р. Богданов. кандидат медичних наук, доцент

Моніка ім. М. Ф. Смелаского, Київ