Діабет 2 типу та інсулін, коли треба переходити на інсулін, види інсулінотерапії при сд 2 типу

В останні роки все частіше звучить думка про те, що цукровий діабет - це дуже індивідуальне захворювання, при якому схема терапії та цілі компенсації повинні враховувати вік пацієнта, його режим харчування і роботи, супутні захворювання тощо І оскільки не існує однакових людей, не може бути і повністю однакових рекомендацій щодо ведення діабету.

кандидат медичних наук,

З діабетом 1 типу ще більш-менш ясно: обов'язково потрібна інсулінотерапія з самого початку захворювання, а схеми і дози підбираються індивідуально. А ось при ЦД 2 типу варіантів лікування може бути дуже багато, починаючи тільки з дотримання дієти і закінчуючи повним перекладом на інсулін з продовженням прийому таблеток або без, а в проміжку - безліч варіантів комбінованого лікування. Я б навіть сказала, що лікування ЦД 2 типу - це справжнє поле творчості для лікаря і пацієнта, де можна застосувати всі свої знання і досвід. Але традиційно найбільше запитань і проблем виникає при необхідності переведення пацієнта на інсулін.

Кілька років тому я детально зупинялася в своїй статті на психологічних питаннях, пов'язаних з початком інсулінотерапії при ЦД 2 типу. Зараз тільки повторюся, що тут потрібна правильна тактика лікаря, коли інсулінотерапія підноситься не як «покарання» за погану поведінку, недотримання дієти і т.д. а як необхідний етап лікування. Коли я пояснюю своїм пацієнтам з вперше виявленим ЦД 2 типу, що це за захворювання, я завжди говорю, що лікування при другому типі постійно має змінюватися - спочатку дієта, потім таблетки, потім інсулін. Тоді у пацієнта складається правильне ставлення і розуміння ведення діабету і в разі необхідності йому психологічно легше прийняти лікування інсуліном. У цьому питанні також дуже важлива підтримка сім'ї і близьких, оскільки до цих пір в народі багато упереджень щодо лікування діабету. Пацієнт може часто чути фрази від оточуючих: «Чи посадять тебе на голку. Будеш прив'язаний до уколів »і т.д. Тому при перекладі на інсулін лікаря не заважає поговорити з родичами хворого, пояснити їм важливість нового етапу лікування, заручитися їх підтримкою, особливо якщо пацієнт вже в похилому віці і йому потрібна допомога в проведенні інсулінотерапії.

Отже, давайте розберемося, коли при ЦД 2 типу необхідна інсулінотерапія, і якою вона буває. Типи інсулінотерапії при ЦД 2 типу:

По початку терапії

* З моменту постановки діагнозу;

* У міру прогресування хвороби, через 5-10 років від початку захворювання

За типом терапії

* Комбінована (таблетки + інсулін) - може включати від одного до декількох уколів інсуліну в день;

* Повний переклад тільки на інсулін

Особливості інсулінотерапії за тривалістю

Тимчасова інсулінотерапія призначається пацієнтам з ЦД 2 типу при серйозної супутньої патології (важка пневмонія, інфаркт міокарда тощо), коли потрібно дуже ретельний контроль глюкози крові для швидкого одужання. Або в тих ситуаціях, коли пацієнт тимчасово не може приймати таблетки (гостра кишкова інфекція, в період напередодні та Післяоперац, особливо на шлунково-кишковому тракті і т.д.).

Серйозне захворювання підвищує потреба в інсуліні в організмі будь-якої людини. Ви, напевно, чули про стресовій гіперглікемії, коли глюкоза крові підвищується у людини без діабету під час грипу або іншого захворювання, що протікає з високою температурою і / або інтоксикацією.

Про стресовій гіперглікемії лікарі кажуть при рівні глюкози крові вище 7,8 ммоль / л у пацієнтів, які знаходяться в лікарні з приводу різних захворювань. Згідно з дослідженнями, 31% пацієнтів в терапевтичних відділеннях і від 44 до 80% пацієнтів у післяопераційних відділеннях і реанімації мають підвищений рівень глюкози крові, причому 80% з них раніше не мали цукрового діабету. Таким пацієнтам можуть починати вводити інсулін внутрішньовенно або підшкірно до компенсації стану. При цьому лікарі відразу не ставлять діагноз діабет, а спостерігають за хворим.

Якщо у нього додатково високий глікірованний гемоглобін (HbA1c вище 6,5%), що свідчить про підвищення глюкози крові в попередні 3 місяці, і не нормалізується глюкоза крові на тлі одужання, тоді ставлять діагноз «цукровий діабет» і призначають подальше лікування. У такому випадку, якщо це на ЦД 2 типу, можуть бути призначені цукрознижувальні таблетки або продовжено введення інсуліну - все залежить від супутніх захворювань. Але це не означає, що операція або дії лікарів викликали діабет, як часто висловлюються наші пацієнти ( «накапали глюкози ...» і т.д.). Просто проявилося те, до чого була схильність. Але про це поговоримо пізніше.

Таким чином, якщо у людини з ЦД 2 типу розвивається важке захворювання, його резервів інсуліну може не вистачити для забезпечення зростаючої потреби на тлі стресу, і його відразу переводять на інсулінотерапію, навіть якщо він раніше і не потребував в інсуліні. Зазвичай після одужання пацієнт знову починає приймати таблетки. Якщо, наприклад, була операціяна шлунку, то йому порекомендують і далі вводити інсулін, навіть якщо збережена власна секреція інсуліну. Доза препарату при цьому буде невеликою.

Постійна інсулінотерапія

Треба пам'ятати, що ЦД 2 типу - це прогресуюче захворювання, коли поступово знижується здатність бетаклеток підшлункової залози виробляти інсулін. Тому доза препаратів постійно змінюється, найчастіше в бік збільшення, поступово доходячи до максимально переносимої, коли побічні ефекти таблеток починають переважати над їх позитивним (сахароснижающим) дією. Тоді треба переходити на лікування інсуліном, і воно вже буде постійним, тільки може змінюватися доза і схема інсулінотерапії. Звичайно, бувають такі пацієнти, які тривалий час, роками можуть перебувати на дієті або невеликій дозі препаратів і мати хорошу компенсацію. Це може бути, якщо на ЦД 2 типу був діагностований рано і добре збереглася функція бета-клітин, якщо пацієнту вдалося схуднути, він стежить за своїм харчуванням і багато рухається, що сприяє поліпшенню роботи підшлункової залози - іншими словами, якщо свій інсулін не витрачається зряна різні шкідливі продукти.

А може, у пацієнта і не було явного діабету, а був предиабет або стресова гіперглікемія (див. Вище) і лікарі поспішили поставити діагноз «ЦД 2 типу». А оскільки справжній СД не виліковується, то зняти вже поставлений діагноз складно. У такої людини може пар ураз в році підніматися глюкоза крові на тлі стресів або захворювань, а в інший час цукор нормальний. Також доза цукрознижувальних препаратів може знижуватися у дуже літніх пацієнтів, які починають мало є, худнуть, як дехто каже - «висихають», у них зменшується потреба в інсуліні і навіть повністю відмінятися лікування діабету. Але в переважній більшості випадків доза препаратів зазвичай поступово збільшується.

ЧАС ПОЧАТКУ інсулінотерапії

Як я вже зазначала, інсулінотерапія при ЦД 2 типу призначається зазвичай через 5-10 років від моменту встановлення діагнозу. Досвідчений лікар, коли бачить пацієнта навіть з «свіжим» діагнозом, може досить точно визначити, як скоро йому знадобиться інсулінотерапія. Це залежить від того, на якому етапі був діагностований діабет. Якщо глюкоза крові і HbA1c при діагностиці не надто високі (глюкоза до 8-10 ммоль / л, HbA1c до 7-7,5%), це означає, що резерви інсуліну ещесохранени, і пацієнт зможе довго бути на таблетках. А якщо глюкоза крові вище 10 ммоль / л, є следиацетона в сечі, то вже в найближчі 5 років пацієнтові може знадобитися інсулін. Важливо відзначити, що у інсуліну немає побічного негативного впливу на функцію внутрішніх органів. Єдине його «побічна дія» - це гіпоглікемія (зниження рівня глюкози крові), яка виникає, якщо вводити надлишкову дозу інсуліну або неправильно харчуватися. У навчених пацієнтів гіпоглікемія трапляється виключно рідко.!

Буває так, що пацієнтові з ЦД 2 типу навіть без супутніх захворювань відразу призначають інсулінотерапію по повній програмі, як при першому типі. Таке зустрічається, на жаль, не так уже й рідко. Це пов'язано з тим, що на ЦД 2 типу розвивається поступово, людина протягом кількох років може відзначати сухість у роті, прискорене сечовипускання, але не звертатися до лікаря з різних причин. У людини повністю виснажуються резерви виробництва свого інсуліну, і він може потрапити до лікарні, коли глюкоза крові вже перевищує 20 ммоль / л, в сечі виявляється ацетон (показник наявності важкого ускладнення - кетоацидозу). Тобто все йде за сценарієм СД 1 типу і лікарям складно визначити, який все-таки це діабет. У такій ситуації допомагають деякі додаткові обстеження (антитіла до бетаклеткам) і ретельний збір анамнезу. І тоді з'ясовується, що у пацієнта давно надмірна вага, років 5-7 назад йому вперше сказали в поліклініці, що цукор крові трохи підвищений (початок діабету). Але він не надав цьому значення, жив не тужив як і раніше.

Кілька місяців тому стало гірше: постійна слабкість, схуд і т.д. Це типова історія. Взагалі, якщо повний пацієнт з ЦД 2 типу починає худнути без видимої причини (не дотримуючись дієти), це ознака зниження функції підшлункової залози. Ми всі знаємо з досвіду, як складно схуднути на початкових етапах діабету, коли резерв бета-клітин ще збережений. Але якщо людина з ЦД 2 типу худне, а цукор все одно зростає, значить, точно пора на інсулін! Якщо пацієнту з ЦД 2 типу відразу призначений інсулін, теоретично є можливість його скасування в подальшому, якщо збережені хоч якісь резерви організму по секреції власного інсуліну. Треба пам'ятати, що інсулін не наркотик, до нього немає звикання.

Навпаки, при ретельному контролі глюкози крові на тлі інсулінотерапії бета-клітини підшлункової залози, якщо вони ще збережені, можуть «відпочити» і знову почати функціонувати. Не треба боятися інсуліну - треба добитися компенсації діабету на інсуліні, потримати хороші цукру протягом декількох місяців, а потім, обговоривши з лікарем, можна спробувати скасувати інсулін. Це тільки за умови постійного контролю глюкози крові будинку по глюкометра, щоб в разі підвищення глюкози відразу повернутися до інсуліну. І якщо ваша підшлункова залоза ще працює, вона почне виробляти інсулін з новою силою. Це дуже просто перевірити - якщо без інсуліну будуть хороші цукру. Але, на жаль, на практиці так буває далеко не завжди. Тому що скасування інсуліну не означає скасування самого діагнозу. А наші пацієнти, увірувавши в першу серйозну перемогу над своїм діабетом за допомогою інсулінових ін'єкцій, пускаються, як то кажуть, на всі заставки, повертаються до колишнього способу життя, стилю харчування та ін. Ось чому ми говоримо, що ЦД 2 типу треба діагностувати якомога раніше, поки лікування ще не таке складне. Всі розуміють, що з інсуліном життя стає складніше - треба частіше контролювати глюкозу крові, суворіше дотримуватися режиму харчування і т.д. Однак якщо говорити про компенсації діабету та профілактиці його грізних ускладнень, нічого кращого інсуліну поки не придумали. Інсулін рятує мільйони життів і покращує якість життя людей з діабетом.О видах інсулінотерапії при ЦД 2 типу поговоримо в наступному номері журналу.