Черевний тиф 1

2.1. джерело інфекції, шляхи передачі, патогенез, рання і диф. діагностика.

Черевний тиф - гостра інфекційна хвороба, зумовлена ​​сальмонелою (Salmonella typhi), характеризується лихоманкою, симптомами загальної інтоксикації, бактеріємією, збільшенням печінки і селезінки, ентеритом і своєрідними морфологічними змінами лімфатичного апарату кишечника.

Етіологія: Salmonella typhi - Гр. Антигенна структура: соматичний О-АГ і жгутиковий Н-АГ.

Епідеміологія. кишковий антропоноз, єдине джерело і резервуар інфекції - людина. Особлива епідопасность: хронічні бактеріоносії, особи з легкими і атиповими формами хвороби. Механізм передачі: фекально-оральний (при вживанні інфікованої води або їжі), рідко контактно-побутовий.

Патогенез. Фазова теорія патогенезу. впровадження збудника в організм, розвиток лімфаденіту, бактеріємія, інтоксикація, паренхіматозна дифузія, виділення збудника з організму, формування імунітету і відновлення гомеостазу.

Впровадження збудника в організм в інфікувати дозі відбувається в тонкій кишці, потім сальмонели проникають в солітарні фолікули і Пейєрових бляшки, викликаючи лімфангіт і в мезентеріальні лімфатичні вузли. Там МБ розмножуються, і, прорвавши лімфатичний бар'єр, через грудну протоку потрапляють в кров. Виникає бактеріємія, що збігається з першими клінічними ознаками. В результаті загибелі МБ вивільняється ендотоксин, що циркулює в крові і надає виражене нейротропну дію з токсичним ураженням нервових центрів і розвитком у них процесів гальмування (клінічно важка інфекційно-токсична енцефалопатія - тифозних стан), а також збуджує симпатичні нервові закінчення чревного нерва (в місці виділення ) і вегетативні ганглії, що призводить до трофічних і судинних порушень в слизовій оболонці і лімфатичних утвореннях тонкої кишки, де виникають кишкові виразки, п оявляются метеоризм, іноді пронос.

Ендотоксин також вражає кістковий мозок (лейкопенія), міокард (дистрофія, токсичний міокардит), може викликати інфекційно-токсичний шок.

Сальмонели розносяться потоком крові по всьому організму і фіксуються в різних органах ( «паренхиматозная дифузія мікробами»), де вони захоплюються елементами мононуклеарно-фагоцитарної системи (МФС). Залежно від функціонального стану МФС мікроби в органах або гинуть, або обумовлюють різні вогнищеві ураження (менінгіти, остеомієліти, пієліти, пневмонії, абсцеси). Одночасно з дисемінацією сальмонел починається очищення організму шляхом виведення збудника різними органами виділення (нирки, травні залози кишечника, слинні, потові залози, печінку).

Циклічний перебіг черевного тифу проявляється п'ятьма періодами патогенетичних змін у тонкій кишці, іноді уражається і товста кишка:

1) перший період (1-й тиждень хвороби) - значне набухання групових лімфатичних фолікулів

2) другий період (2-й тиждень) - некроз групових лімфатичних фолікулів

3) третій період - відторгнення некротичних мас і формування виразок

4) четвертий період (3-4-й тиждень) - період чистих виразок

5) п'ятий період (5-6-й тиждень) - загоєння виразок.

1) рання постановка діагнозу можлива на підставі епідеміологічних передумов, наявності лихоманки та інтоксикації без виражених органних поразок; сукупності таких явищ як головний біль, нездужання, слабкість, підвищена стомлюваність, порушення сну, лихоманка, блідість шкіри, дифузний бронхіт, відносна брадикардія, зміни мови, здуття живота, позитивний симптом Падалки, бурчання і болючість в правої клубової області. Якщо приєднуються збільшення печінки, селезінки, розеоли клінічна діагностика полегшується.

2) зміни ОАК: короткочасний, в перші 2-3 дні, помірний лейкоцитоз, який змінюється лейкопенією зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, ан - або гіпоеозінофіліей, відносним лімфоцитозом. ШОЕ помірно збільшена.

3) лабораторні методи. бактеріологічне дослідження крові (посів на жовчний бульйон або середу Рапопорт, при їх відсутності - на стерильну дистильовану воду - метод Клодніцкого або стерильну водопровідну воду - метод Самсонова); бактеріологічні дослідження випорожнення і сечі, посів матеріалу з розеол, кісткового мозку; серологічні методи - результати, отримані за допомогою реакцій Відаля і РНГА, носять ретроспективний характер, обов'язковим є постановка цих реакцій в динаміці (діагностичний титр 1: 200 і вище). РНГА з цистеїном використовується для розмежування хронічного і транзиторного бактеріоносійство.

На стадії ранньої діагностики можливе застосування високочутливих і специфічних імунологічних методів виявлення антитіл і антигенів черевнотифозних мікробів (ІФА, РІА, реакція коагллютінаціі і ін.)

Черевний тиф необхідно диференціювати від гострих респіраторних захворювань, пневмоній, малярії, лептоспірозу, Ку-лихоманки, бруцельозу та інших захворювань, що протікають з підвищеною температурою тіла.

А) гострі респіраторні захворювання і пневмонії. як і черевний тиф, протікають з лихоманкою, симптомами загальної інтоксикації, кашлем. При черевному тифі відсутні ознаки ураження верхніх дихальних шляхів (риніт, фарингіт, ларингіт), немає проявів пневмонії, відзначається лише черевнотифозний бронхіт, лихоманка і симптоми загальної інтоксикації більш виражені і тривалі. При гострих респіраторних захворюваннях і пневмоніях немає здуття живота і ознак мезаденита.

Б) малярія - в початковому періоді у деяких хворих протікає без типових нападів з атипової температурної кривої, подібної з лихоманкою при черевному тифі. На відміну від черевного тифу у хворих на малярію відзначаються повторні озноби і рясне потовиділення, виражені коливання температури тіла (понад 1 ° С), часто з'являється герпетична висип, рано виявляється значне збільшення селезінки і болючість її при пальпації, відсутні здуття живота і болючість в правій здухвинній області.

В) лептоспіроз - відрізняється раптовим початком, сильними болями в литкових м'язах, що утрудняють пересування, гіперемією обличчя і шиї, ін'єкцією судин склер, раннім збільшенням печінки і селезінки, частою появою жовтяниці і геморагічного синдрому до 3-4-го дня хвороби, нейтрофільний лейкоцитоз, істотним підвищенням ШОЕ і вираженими змінами сечі (білок, лейкоцити, циліндри).

Г) Ку-лихоманка - в початковому періоді має ряд подібних ознак (лихоманка, інтоксикація, відсутність виражених органних поразок), проте вона починається гостро, з вираженим ознобом, сильною пітливістю, болем в очних яблуках при русі очима, гіперемією особи і ін'єкцією судин склер . Часто в ранні терміни виникає пневмонія або виражений бронхіт, з 3-4-го дня збільшується печінка.

Д) бруцельоз - відрізняється від черевного тифу хорошим самопочуттям при підвищенні температури тіла до 39-40 ° С, різко вираженою пітливістю, відсутністю бронхіту, здуття живота і болю в правої клубової області.

2.2. патогенез і клініка ускладнень черевного тифу. Тактика лікаря при кишковому профузном кровотечі.

Патогенез ускладнень. див. вище.

Найбільш небезпечні ускладнення тіфопаратіфозних захворювань:

А) перфорація кишкових виразок - зазвичай наступає на 3-му тижні захворювання, їй сприяють виражений метеоризм, порушення хворим постільного режиму, а також наявність вираженого дефіциту маси тіла. Найчастіше перфорація розвивається в термінальному відділі клубової кишки (останні 20-30 см).

Клінічні ознаки перфорації тонкої кишки чітко виражені при її виникненні на тлі нормальної температури тіла, характерні раптово з'явилися сильні або помірні болі в животі, зазвичай в нижніх відділах справа (провідний симптом), напруга м'язів черевної стінки і почастішання дихання.

При огляді. напруга м'язів черевної стінки, більш виражене в нижніх відділах справа; симптоми подразнення очеревини; рух черевної стінки при диханні відсутній або обмежено. При аускультації живота не вислуховується шум перистальтики кишечника, стілець і відходження газів затримані. Можна виявити наявність вільного газу в черевній порожнині (смужка тимпанического звуку над печінкової тупістю, зменшення розмірів печінкової тупості, наявність газу під правим куполом діафрагми при рентгенологічному дослідженні).

У наступні години больові відчуття вщухають, зменшуються або навіть зникають ознаки роздратування очеревини. Якщо не проводиться екстрена операція, розвиваються ознаки перитоніту: підвищується температура тіла, з'являється нудота, блювота, наростає метеоризм, брадикардія змінюється тахікардією. Лікування: хірургічне.

Тактика лікаря при профузном кишковій кровотечі:

1. Абсолютний спокій, холод на живіт, голод в перші 12 годин (можна тільки соки - до 600 мл).

2. Зупинка кровотечі: в / в введення 10% розчину кальцію хлориду по 10 мл 2 рази на добу, 5% розчину епсилон-амінокапронової кислоти по 100 мл 2 рази на добу, фібриногену - 0,5 г в 200 мл розчинника, 12, 5% розчину етамзілата (дицинона) по 2 мл 3 рази на добу, в / м - 1% розчин вікасолу по 1 мл 2 рази / добу. При масивних кровотечах - переливання невеликих доз (100-150 мл) одногруппной еритроцитарної маси, плазми, тромбоцитів.

3. Якщо кровотеча не купірується консервативно, виробляють оперативне втручання.

В) інфекційно-токсичний шок (див. Питання 6).

Г) пневмонія, міокардит та ін., Що рідко зустрічаються ускладнення (холецистохолангит, тромбофлебіт, менінгіт, паротит, артрити, пієлонефрити, інфекційний психоз, ураження периферичних нервів).

2.3 клініка, лікування, виписка із стаціонару.

Класифікація форм черевного тифу. типова, атипова (абортивні, стерта); за ступенем тяжкості: легка, середньотяжкий, тяжкий; за характером течії: циклічне, рецидивуючий; за наявністю ускладнень: неускладнений, ускладнений.

Інкубаційний період 9-14 днів (мінімальний - 7 днів, максимальний - 25 днів), що залежить від кількості що потрапили в організм мікробів.

Періоди перебігу хвороби. 1) початковий; 2) розпал хвороби; 3) згасання основних клінічних проявів; 4) одужання.

Захворювання починається поступово, розвиваються виражена загальна слабкість, швидка стомлюваність, адинамія, помірна головний біль, можуть бути озноб. З кожним днем ​​ці явища посилюються, підвищується температура тіла і до 4-7-го дня хвороби вона досягає максимуму. Наростає інтоксикація, посилюються головний біль і адинамія, знижується або зникає апетит, порушується сон (сонливість вдень, безсоння вночі). Стілець зазвичай затриманий, з'являється метеоризм. До 7-9-го дня хвороба досягає повного розвитку.

При обстеженні в Початковий період переважно симптоми загальної інтоксикації без виразних ознак органних уражень. Спостерігається загальмованість хворих, вони малорухливі, вважають за краще лежати із закритими очима, на запитання відповідають не відразу, коротко. Обличчя бліде, рідше злегка гиперемировано. Шкіра суха, гаряча. Периферичні л. у. не збільшені. Характерна відносна брадикардія, АТ знижується.

Над легкими вислуховують розсіяні сухі хрипи (специфічний черевнотифозний бронхіт). Мова сухий, обкладений сірувато-бурим нальотом, потовщений (є відбитки зубів по краях), кінчик і краю мови вільні від нальоту. Живіт помірно роздутий. Іноді відзначається скорочення перкуторного звуку в правій клубової області (симптом Падалки). При пальпації тут визначаються грубе бурчання сліпої кишки і підвищення больової чутливості. З 3-5-го дня хвороби збільшується селезінка, а до кінця 1-го тижня можна виявити збільшення печінки.

До 7-8-го дня захворювання настає Період розпалу. коли з'являється ряд характерних ознак. Значне посилення інтоксикації виявляється в різкій загальмованості хворих, потьмарення свідомості (інфекційно-токсична енцефалопатія). На шкірі - характерна Розеолезная висип. Елементів висипу трохи, вони локалізуються на шкірі верхніх відділів живота і нижніх відділів грудної клітини, мономорфні з чіткими кордонами, трохи піднімаються над рівнем шкіри, існують від декількох годин до 3-5 днів, потім на їх місці залишається ледь помітна пігментація. Протягом гарячкового періоду може спостерігатися поява свіжих розеол. При важких формах захворювання можливо геморагічне просочування елементів висипу (несприятлива прогностична ознака). Зберігаються відносна брадикардія, ще більше знижується артеріальний тиск, тони серця стають глухими, у третини хворих розвивається міокардіодистрофія або міокардит. На тлі бронхіту може розвинутися пневмонія (обумовлена ​​як самим збудником, так і приєдналася вторинної флорою). Зміни з боку органів травлення стають ще більш вираженими. Мова сухий, потрісканий, з відбитками зубів, покритий щільним брудно-бурим або коричневим нальотом (фулігінозний мову). краю і кінчик язика вільні від нальоту. Живіт значно роздутий, у деяких хворих стілець затриманий, у більшості спостерігається пронос (стілець ентерітного характеру). Чіткіше виявляються бурчання і болючість при пальпації в ілеоцекального області, а також симптом Падалки. Печінка і селезінка в цьому періоді завжди збільшені.

У періоді згасання клінічних проявів температура тіла політично знижується, а потім нормалізується. Зменшуються і згодом зникають явища загальної інтоксикації, головний біль. З'являється апетит, очиститься язик, зменшуються розміри печінки і селезінки.

Період реконвалесценції починається після нормалізації температури тіла і триває 2-3 тижні в залежності від ступеня тяжкості хвороби. В цей час зберігаються підвищена стомлюваність і судинна лабільність.

Атипові форми черевного тифу:

А) абортивні - характеризуються початком та розгортанням більш-менш характерних ознак захворювання, але з швидким (через 5-7 днів, іноді через 2-3 дня), нерідко критичним, зниженням температури, зникненням симптомів і переходом в стадію одужання.

Б) стерті - випадки черевного тифу з короткочасної субфебрильної лихоманкою, слабкими симптомами інтоксикації і відсутністю багатьох характерних ознак. Температура тіла на всьому протязі хвороби не перевищує 38 ° С, інтоксикація незначна, немає брадикардії, метеоризму, відсутня висип.

1. Госпіталізація хворих з усіма формами черевного тифу, паратифів А і В обов'язкова

2. Лікування комплексне:

А) режим в гострому періоді хвороби і до 10-го дня нормальної температури тіла - постільний, а при ускладненнях - строгий постільний. Розширення режиму проводиться дуже обережно, під ретельним контролем загального стану хворого і даних з боку органів черевної порожнини. Необхідно попередити хворого, щоб він не робив різких рухів, не піднімав важких предметів, не натуживается під час дефекації.

Б) харчування передбачає різке обмеження механічних та хімічних подразників слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, виключення продуктів і блюд, що підсилюють процеси бродіння і гниття в кишечнику. При неускладнених формах захворювання призначають стіл №2, який за 5-7 днів до виписки замінюється на дієту №15

В) комплекс вітамінів (аскорбінова кислота - до 900 мг / сут, вітаміни В1 і В2 по 9 мг, РР - 60 мг, Р - 300 мг / добу).

Г) етіотропна терапія (левоміцетин всередину за 20-30 хв до їди в добовій дозі 50 мг / кг, розділеної на 4 прийоми, фторхінолони: ципрофлоксацин всередину по 500-750 мг (2-3 таблетки) 2 рази / добу, офлоксацин, пефлоксацин , норфлоксацин, бета-лактамні АБ, цефалоспорини III покоління: цефотаксим, цефтриаксон, триметоприм) повинна тривати до 10-го дня нормальної температури тіла незалежно від тяжкості перебігу і швидкості клінічного одужання хворого. Якщо протягом найближчих 4-5 днів після початку етіотропного лікування не настає істотного перелому в стані хворого, слід скасувати застосовуваний препарат і призначити інший засіб

Д) патогенетична терапія: дезинтоксикация (рясне пиття, ентеросорбенти - ентеродез, поліфепан, вугільні сорбенти, введення кристалоїдів і колоїдів в співвідношенні не вище 1: 3), інгаляції кисню через носові катетери по 45-60 хв 3-4 рази на добу, стимулятори лейкопоезу і репаративних процесів (метилурацил, пентоксил), ангіопротектори (аскорутин)

При наростанні інтоксикації - преднізолон (45-60 мг / добу) перорально коротким курсом (5-7 днів), курс оксігенобаротерапіі

Е) профілактика рецидивів: поєднання антибіотикотерапії з подальшим застосуванням вакцини

Виписка реконвалесцентів здійснюється на тлі повного клінічного одужання, нормалізації лабораторних показників, після 3-кратних негативних посівів калу, сечі і одноразового - жовчі, але не раніше 21-го дня нормальної температури тіла. Після виписки зі стаціонару перехворіли підлягають диспансерному спостереженню, по закінченню 3 міс - бактеріологічне дослідження калу, сечі і жовчі, при негативних результатах спостереження припиняється. Реконвалесценти з числа працівників харчових і прирівняних до них підприємств знаходяться під наглядом протягом усієї трудової діяльності.

2.4. клініко-лабораторні відмінності від паратифів А і В.