Черепно-мозкова травма у дітей

Особливості пошкодження м'яких тканин голови визначаються напрямком і силою механічного впливу, а також площею контакту між ра-нящім предметом і покривами голови. М'які тканини голови містять кілька шарів: - шкіру (Skin), шар щільної сполучної тканини (textus Cormectivus), апоневроз (Aponeurosis), шар нещільної сполучної тканини (Loose connectiv tissue) і над-Костніца (Pericranium). Об'єднання початкових букв назв цих шарів дає загальноприйняту аббревіату-ру м'яких тканин голови - «SCALP». Перші три шари скальпа щільно пріращена один до одного, а над-кістниця до зовнішньої поверхні кістки.

Тяжкість травми скальпа, визначається площею і глибиною пошкодження, варіюючи в широких пре-справах - від поверхневих ушкоджень (саден) до великих ран з відривом м'яких тканин з усією по-лосістой частини голови (скальпована рани).

Удари і садна скальпа - найбільш часті по-врежденія при травмі голови, характеризуються набряком м'яких тканин в області удару і / або пошкодженням дермального шару шкіри. Якщо пос-Ледней значно не пошкоджений, видаляється бруд і проводиться місцеве лікування. Великі садна чола можуть привести до косметичних дефектів. Ос-новное клінічне значення саден і ударів - у визначенні місця удару, саме в цій зоні у дітей в переважній більшості випадків распо-лагаются пошкодження кісток черепа і внутріче-ріпи зміни (гематоми, вогнища забитого).

Гематоми скальпа - обмежені позачерепні скупчення крові, що виникають зазвичай відразу після травми і характеризуються випинання третьому і синюшностью шкіри в області гематоми. Раз-розрізняють гематоми шкіри голови, підапоневротичні і під надкостнічние гематоми.

Гематоми шкіри голови є гемор-рагіческій набряк ділянки шкіри голови, спостерігаються частіше у новонароджених і виникають в результаті ущемлення сегмента голови плода в родовому ка-нале (caput saccedaneum, набрякла голова). Локалі-зація - звід голови. Набряк проходить оригінали але через кілька днів.

Підапоневротична гематома - це скопле-ня крові в просторі між апоневрозом і над-Костніца. З огляду на недолуге поєднання цих двох шарів, такі гематоми мають зазвичай досить великі розміри і поширюються за межі однієї кістки. Переважна їх локалізацією в лобно-тім'яної області. Найбільша небезпека цих гематом пов'язана з синдромом гострої крововтрати у немовлят. При великих гематомах діти госпітов-лизируются. Обсяг обстеження - для контролю значущості крововтрати повторно визначають ге-моглобін і гематокрит, проводиться краніографія і ультрасонографія, а при виявленні патології (пе-реломов кісток черепа, травматичних внутріче-Ріпне ушкоджень) і необхідності уточнення діагнозу - КТ. Хірургічного лікування ці ге-матом не підлягають, іноді здійснюється гемотрансфузия.

Під надкостнічние гематоми (ПГ) представля-ють собою скупчення крові між окістям і кісткою, причому кордону гематоми точно відпо-обхідних краях кістки і дуже рідко поширені-ються над іншою, розташованої поруч кісткою. Це пояснюється тим, що у немовлят між кістками черепа (в області швів) окістя дуже пліт-но пріращена до твердої мозкової оболонки і по-потенційного поднадкостнічное простір чет-ко обмежена черепними швами, оточуючими кістка. ПГ зустрічаються зазвичай у новонароджених і дітей до 1 року, розташовуючись переважно над тім'яної і, рідше, над лобової кістки у вигляді на-пряжене припухлості. При неускладнених ПГ немовлята потребують зазвичай тільки в спостереження-ванні, оскільки гематоми майже завжди розсмоктуючись-ються спонтанно протягом 1-2 міс. У рідкісних випад-ях по периферії ПГ формується вузька пластинка петрифікації (етап «яєчної шкаралупи»). В даль-нейшем виникає осифікація гематоми з більш-менш вираженою асиметрією голови. Спу-стя 2-5 років ця асиметрія зазвичай згладжується і лише дуже рідко виникає необхідність в про-веденні косметичної операції. У деяких слу-чаях, коли вміст гематоми стає жид-ким, і її обсяг поступово зменшується, по периметру гематоми пальпується щільний валик, що створює помилкове враження про наявність вдавленого перелому. Для його виключення проводиться рентгенографія черепа в 2 проекціях. Однак перед-повага в цих випадках безсумнівно слід отда-вать УС-краниографии.

Необхідно враховувати, що в 10-25% дітей з ПГ виявляються переломи черепа, які можуть супроводжуватися як екстра, так і інтракраніал'ним кровотечею, формуючи «лоднадкостнічно-епідуральну гематому». Тому дітям з підокісній гематомою доцільно прове-сти УС з оцінкою внутрішньочерепного стану і це-лостності кісток черепа в області гематоми.

Викликає суперечки необхідність пункційного видалення великих ПГ, які не мають тенденції до розсмоктування. Ми вважаємо за краще їх пунктировать після розрідження згустків крові (на 10-12 день після їх виникнення). Така тактика диктується ризиком інфікування, виникнення різкого потовщення кістки (травматичний остит) або фиб-ворожнечі переродження (фіброзний остит) з по-статечним наростанням локального випинання. Особливості техніки проведення пункції ПГ викладені раніше (див. Розділ «Родова травма го-лови»),

У Підапоневротична або поднадкостнічного просторах може накопичуватися не тільки кров, але і ЦСР. У цих випадках припухлість не має синюшного кольору і з'являється не відразу після трав-ми (як гематома), а зазвичай через 1-3 діб. Це екстракраніальні гігроми, і їх наявність укази-кість на більш серйозну травму, сопровождающу-юся не тільки пошкодженням скальпа і / або кістки черепа, але і розривом твердої і арахноидальной оболонок мозку з закінченням ліквору в м'які тканини голови. Такі діти підлягають госпіталіза-ції, обстеження з метою уточнення стану кісток черепа (рентгенографія черепа, УС-краніографія) і виключення внутрішньочерепних оболонкових скупчень (УС, КТ). У більшості спостереження-ний ектракраніальние лікворних скупчення зникають самостійно протягом 1-2 тижнів. У рідкісних випадках необхідно туге бинтування го-лови. Наявність лінійного перелому з екстракра-ніальной гігрома вимагає повторного проведе-ня УС-краниографии для виключення зростаючого перелому (див. Нижче).

Рани скальпа - механічні пошкодження м'я-ких тканин мозкового черепа, що супроводжуються порушеннями цілісності шкіри. Глибина пошкоджень-дення скальпа має важливе значення в характери-стик травми (відкрита або закрита). До відкритих пошкоджень відносяться випадки ЧМТ, сопровож-дающиеся ранами, що включають пошкодження апоневрозу. Крім цього, до відкритих ЧМТ відно-сятся також випадки, що супроводжуються лікворі-їй. Відкрита травма зустрічається в 16,5% випадків.

За механізмом пошкодження рани діляться на: ре-зание, колоті, рубані, рвані, забиті, розтрощені, укушені, вогнепальні. За фор-ме - лінійні, дірчасті, зірчасті, клаптеві, скальпована. Слід виділяти забруднені рани (при наявності в ній явно бактеріально заг-рязненних сторонніх тіл) і інфіковані (рани з об'єктивними ознаками запалення).

Особливістю кровопостачання голови являє-ся те, що до неї направляється близько 20% сердеч-ного викиду, а судини скальпа мають безліч анастомозів. Тому кровотеча при ранах скальпа може бути масивним.

Основні завдання при лікуванні ран скальпа сле-дмуть: а) гемостаз; б) оцінка стану кісток черепа; в) видалення розтрощених ділянок скаль-па; г) ушивання рани без натягу її країв; д) антибактеріальна терапія; е) профілактика правця.

З огляду на щедрість кровопостачання скальпа у дітей і їх особливу чутливість до крововтрати, необхідно на ранніх етапах забезпечити ге-мостаз (давить, компресія країв рани в області судини, що кровоточить і т.д.). Оптімаль-ним лікуванням ран є рання (протягом пер-вих 24 годин після травми) первинна хірурги-чна їх обробка з остаточним гемостазу, видаленням некротизованих країв і ушивання третьому. Б два шари у дітей зашивається рана тільки в області чола, де шкірні шви треба зняти як мож-но раніше. При цьому шви на апоневроз наклади-ються незафарбованих матеріалом, інакше у мла-денця можливо їх просвічування через шкіру. Більшість ран обробляється під місцевою ане-стезю. Для великих пошкоджень скальпа ис-користується загальна анестезія.

В сучасних умовах імунізації у дітей у віці до 10 років є адекватний захист від правця. У більш старших дітей при забруднений-них ранах необхідне щеплення. Антибіотики на-значущих тільки при забруднених і укушених ранах.

Забруднені рани скальпа вимагають розгляду питання про відстрочений вторинному закриття. Це укуси, завдані тваринами і людьми або заг-рязненние рани. У цих ситуаціях рана багаторазово обробляється протягом 48 годин і після її доста-точного очищення (бактеріальний індекс менше, ніж 10 5 ст грамі тканини) рана зашивається.

Пошкодження скальпа з дефектом тканин требу-ют мобілізації фрагмента скальпа, що несе у-смуги. Основні принципи лікування такі:

• при будь мобілізації тканини необхідно враховувати косметичні наслідки;

• при можливості підлягають мобілізації ділянки скальпа в зоні росту волосся;

• шкірний клапоть стає мобільним при розтині скальпа до окістя і уло-дружин він повинен бути також на окістя;

• особливо важливим є збереження хо-рошего кровообігу в переміщуваний клапті (завжди при переміщенні велико-го клаптя він повинен містити великий посудину);

• застосування електрокоагуляції може при-вести до пошкодження волосяних цибулин і локальному облисіння.

Рани з незначними дефектами скальпа зазвичай вдається без праці закрити. При більш важки-лих пошкодженнях використовуються в основному спо-соби розтягування, переміщення і ротації лиску-та, а також нарощування тканини.

Розтягування клаптя здійснюється при розрив-ве тканини з утворенням клаптя скальпа. Необ-обхідно підняти клапоть скальпа і зробити неяк-до надрізів з внутрішньої сторони клаптя, розсікаючи тільки апоневроз. Продукція, розрізи повинні бути паралельні основи клаптя. Пос-ле таких «внутрішніх послаблювальних розрізів» раз-заходи клаптя можуть бути збільшені, що забезпе-чує закриття дефекту.

Переміщення і ротація клаптя здійснює-ся після формування послаблювальних розрізів па-раллельно краях рани з однієї або обох її сто-рон. Після цього здійснюється субгалеальная мобілізація скальпа в області рани і закриття дефекту з невеликим натягом країв шкіри.

При великих дефектах скальпа найбільшими можливостями володіє метод нарощування тка-ні, який зробив революцію в реконструк-нормативної хірургії скальпа. На стороні рани форми-ється субгалеальний кишеню і в нього поміщається силіконовий протез, обсяг якого поступово збіль-личивается. Цей метод забезпечує отримання полнослойних клаптя з хорошою васкуляризацией і волосяним покривом. При такій техніці протягом декількох місяців нормальний скальп може бути розширений принаймні вдвічі.

Хірургічні втручання при великих де-фект скальпа із застосуванням ротації клаптів, пересадки шкіри або методу нарощування тканини проводяться за участю пластичних хірургів. Це забезпечує значно більший косметичний ефект реконструктивної хірургії.

А.А. Артарян, А.С. Іова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Додаткова діагностика Рентгенограми тазу, зроблені в реанімаційному відділенні, не завжди бувають досить інформативні, тому після переведення потерпілого в ОМСТ необхіднодіагностувати все.

Переломи проксимального кінця великогомілкової кістки

Переломи проксимального кінця великогомілкової кістки спостерігаються при політравмі досить часто і в більшості випадків мають складний багатоуламковий характер. Внутрісуглобні переломи виростків.

Переломи і переломовивіхі вертлюжної западини

Переломи і переломовивіхі вертлюжної западини становлять близько 20 # 37; всіх переломів тазу і в більшості випадків характерні для внутріавтомобільних травм. Неусунення зміщення уламків створює дефекти.