Черепно-мозкова травма - симптоми, причини, лікування і діагностика
Причини травм голови
У нашій країні найважливішими причинами отримання травм даного характеру є:
- кримінальна травма (побиття);
- падіння з висоти свого зросту (в 70% випадків - в стані алкогольного сп'яніння);
- ДТП (страждають як пішоходи, так і водії);
- падіння з деякої висоти при недотриманні техніки безпеки (20%).
Сучасна класифікація черепно-мозкових травм
Зараз в медичній практиці існує кілька різних класифікацій травм голови. Згідно з однією з них все ЧМТ умовно поділяють за рівнями складності на:
Для цього застосовується т. Зв. «Шкала коми Глазго», яка передбачає від 3 до 15 балів (вона залежить від ступеня збереження свідомості). Визначення проводиться по реакціях очних зіниць, рухам і мовної активності при стимулюванні. Це легка ступінь, при якій, як правило, пошкоджені тільки м'які тканини обличчя або черепа, (всього 13-15 балів), середня (це 9-12 балів), а важка ЧМТ позначається як 3-8 балів за шкалою Глазго.
Згідно з чинною класифікацією черепно-мозкових травм, вони діляться також на комбіновані (при впливі відразу декількох факторів), поєднані (якщо травмовано та інші органи крім голови) і ізольовані. Під ізольованою травмою мають на увазі таке пошкодження, коли відсутні позачерепні травми. Комбінована травма передбачає наявність впливу на череп відразу цілого ряду видів енергії (додатково до механічної - наприклад, радіаційна).
Серед всіх ЧМТ (МКБ-10) важливо розрізняти «закриті» і «відкриті». При відкритих випадках як дна рани розглядається одна з кісток черепа або глибше розміщені тканини. Якщо ж порушена тверда оболонка ( «dura mater»), то ставиться діагноз «проникаюча ЧМТ». При одному з її варіантів має місце витікання менингиальной рідини з носа або вуха. Якщо ж мова йде про закриту черепно-мозковій травмі, це означає, що кістка і апоневроз зберегли цілісність, і мова може йти тільки про травму м'яких тканин, як правило, зі звичайною підшкірної гематомою.
У практиці виділяють також такі форми ЧМТ:
- дифузне аксональное пошкодження;
- здавлення мозку;
- забій мозку (мається 3 стадії);
- внутрішньочерепний крововилив;
- субарохноідальная гематома;
- субдуральна гематома;
- внутрішньомозкова гематома;
- епідуральна гематома;
- вентрикулярное (в шлуночках мозку) крововилив.
Згадані форми можуть поєднуватися між собою в різних комбінаціях.
Окремо слід відзначити найбільш легкий ступінь, відому, як «струс мозку». Цей комплекс порушень є тимчасовим (від декількох годин до 4-6 днів). Стійкими порушеннями струс не характеризується; наявність істотних розладів є ознакою помилки в діагностиці та наявності більш істотних пошкоджень основного органу центральної нервової системи.
Основними симптомами є короткочасна втрата (або сплутаність) свідомості (від 2-3 секунд до 15 хвилин), ретроградна амнезія, блідість шкіри, блювота, нудота, а в деяких ситуаціях - аритмія. Струс мозку властиво в середньому для 70% постраждалих.
Зміни функцій ЦНС при цьому незначні, і викликані впливом порівняно слабкою травмуючої сили. У рідкісних ситуаціях може розвинутися диплопія ( «двоїння» в очах). Найчастіше клінічні ознаки зникають протягом 5 днів-1 тижня.
Патологія може бути пов'язана з гематомою головного мозку, тому доцільно провести електроенцефалографію або МРТ. Протягом декількох тижнів пацієнт повинен перебувати під наглядом невролога в районній поліклініці.
Струс ГМ зараховується до однієї з найбільш легких форм травми голови, однак приблизно в половині випадків вона має віддалені наслідки і може проявлятися залишковими явищами, що призводять до зменшення працездатності громадянина. Струс розглядається в якості однієї нозологічної форми і не має поділу за ступенями тяжкості.
За рівнем тяжкості виділяють 3 основні види травми головного мозку:
- легка (струс, легкий забій). Тупе пошкодження самого речовини мозку знаходиться на мінімальному рівні або відсутній. У чверті травмованих виявляються переломи кісток, складових череп. Дихання і діяльність сердцечно-судинної системи - в нормі. В ході КТ відхилень не виявляється, але можуть фіксуватися поодинокі осередки вогнищ порушення кровообігу після травми. Неврологічна симптоматика присутній, але виражена вкрай слабо і практично повністю сходить нанівець протягом 2-3 тижнів;
- середньої тяжкості (присутній забій ГМ помірної сили). Не виключені порушення з боку психіки і тимчасові порушення найважливіших функцій (уражень або почастішання серцебиття, а також минуща артеріальна гіпертензія). У пацієнта діагностується менінгеальна і вогнищева симптоматика (порушення зрачкового рефлексу, виражені зміни чутливості рук і ніг і т. Д.). При ударі ГМ середнього ступеня в ході проведення томографічного дослідження досить часто фіксуються переломи кісток склепіння та основи черепа, клінічні ознаки субарахноїдальних гематом і локальні осередкові порушення будови тканини в місці травми. В ході терапії і повторної діагностики відзначається регрес патологічних змін;
- важка (важкий забій або здавлення мозок при порушенні цілісності кісток черепної коробки). При такій ситуації діагностується пошкодження тканини головного мозку, захоплююче значний обсяг. Крововилив здатне зачіпати відразу декілька часток. Пацієнти можуть повністю втратити свідомість на одну або більше тижнів (глибока кома). Основні функції можуть бути втрачені, внаслідок чого потрібно невідкладне проведення реанімаційних заходів (аж до стабілізації стану). При проведенні томографії визначаються досить значні за розміром гематоми і порушення цілісності кісток черепа. Часто потрібне оперативне втручання з метою збереження життя потерпілого (трепанація, видалення внутрішньошлуночкової або субарахноїдальний гематоми).
Важка травма відростків нервових клітин і травма стовбурової частини мозку стає причиною того, що у потерпілого порушується функція кровообігу, і він не може самостійно дихати. Такий збій в базових функціях робить необхідним підключення хворого до апаратів штучного кровообігу і ШВЛ.
У чверті пацієнтів з дифузним аксональним пошкодженні мозку свідомість втрачено на тривалий термін (2 і більше тижня).
Смертність при даному діагнозі може досягати 90%. Навіть у тих, хто вижив, на досить тривалий час розвивається аппаліческій синдром, який характеризується роз'єднанням півкуль головного мозку і його стовбура.
В ході проведення діагностичних процедур для ДАП дуже характерні набряк ГМ і наявність множинних вогнищ крововиливів.
Для здавлення мозку - наявність гематом і зменшення обсягу щодо вільного простору всередині черепної коробки. Для симптоматики травми даного характеру властиво її прояв безпосередньо після ушкодження. У пацієнтів в більшості випадків відзначається «світлий проміжок», протягом якого вони відчувають себе порівняно непогано. Гематоми при даному діагнозі можуть мати різну локалізацію, від якої багато в чому залежить клінічна симптоматика.
Здавлення стовбура є строгим показанням до невідкладної хірургічної операції, так як потрібно в терміновому порядку усунути вогнище крововиливу і попередити подальший розвиток «вклинювання» стовбура. Саме оперативне втручання допомагає знизити летальність при цьому ускладненні травми голови.
Клінічні прояви
- сплутаність свідомості. Даний симптом, що виявляється як сопор, кома або оглушення з великою часткою ймовірності вказує на ЧМТ (МКБ-10);
- дисфункція пар черепних нервів (ознака забиття мозку або його здавлення);
- вогнищеві ураження мозку (свідчать про локальне ударі або ж здавленні ділянки ГМ);
- стовбурові ознаки (спостерігаються при ударах і здавлення);
- менінгеальні симптоми (характерна симптоматика крововиливу під павутинну оболонку або здавлення). Якщо вони розвиваються через кілька діб, мова може йти про вже розвиненому менінгіті.
Лікування ЧМТ (МКБ-10)
Всі лікувальні маніпуляції, які потрібні пацієнту з діагностованою черепно-мозковою травмою (МКБ-10) діляться на 2 основних етапи. Це надання невідкладної допомоги потерпілому і кваліфіковане медичне втручання в умовах спеціалізованого стаціонару.
Невідкладна перша допомога при черепно-мозковій травмі
Від оточуючих, які стали свідками отримання травми, потрібно тільки іммобілізація (забезпечення нерухомості) голови і шиї потерпілого, а також максимально швидкий виклик бригади «швидкої допомоги». У кращому випадку можна прикласти компрес з льодом на пошкоджену ділянку обличчя. При наявності закінчення майже прозорої рідини (спинномозкової рідини) з носа або вуха чіпати пацієнта ні в якому разі не можна. Перекладати хворого на носилки повинні тільки кваліфіковані медики (не можна виключати ймовірності пошкодження спинного мозку).
Невідкладна кваліфікована медична допомога
У тому випадку, якщо мала місце хоча б короткочасна втрата свідомості (т. Е. Діагноз ЧМТ практично 100%), то потерпілого необхідно обов'язково доставити в стаціонар (як мінімум - в травматологічний пункт за місцем проживання або отримання травми). Це абсолютно необхідно, оскільки надзвичайно високий ризик розвитку ускладнень, які представляють реальну загрозу для життя. Від фактичного стану хворого необхідність госпіталізації не залежить.
Діагностика ЧМТ (МКБ-10)
Як тільки пацієнт з ознаками черепно-мозкової травми доставлений в стаціонар, проводиться збір анамнезу (якщо людина знаходиться в свідомості або є свідки безпосереднього отримання травми), проводиться всебічне клінічне обстеження, а також (у міру можливості) уточнюється характер травми. Початковий комплекс діагностичних дій повинен бути спрямований на встановлення цілісності черепних кісток (основи та склепіння), а також визначення наявності внутрішньочерепних гематом і (при відкритій травмі) інших пошкоджень мозкової тканини.
Найбільш доступним і поширеним діагностичним апаратним методом є рентгенологічне дослідження кісток черепа.
Важливо: Слід зазначити, що до 30% площі черепної коробки розглянути на рентгенограмі можна. Крім цього, потрібно зазначити, що рентгенографія не дозволяє встановити, в якому стані знаходяться на даний момент тканини м'які тканини (головний мозок).
Оптимальним методом для об'єктивної оцінки тканин голови є КТ (комп'ютерна томографія). Істотним недоліком методики є надзвичайно висока вартість обладнання, в зв'язку з чим, є вони лише в порівняно великих стаціонарах. У зв'язку з цим, хворим з черепно-мозковою травмою традиційно спочатку роблять рентгенограму, і лише потім (при наявності вагомих підстав) відправляють на томографію.
Діагноз ЧМТ повинен ставити на підставі отриманих даних фахівець-нейрохірург. Якщо його немає, це може зробити черговий травматолог.
Методики лікування черепно-мозкових травм
Тактика невідкладного лікування може істотно варіювати в залежності від типу і характеру отриманої травми. Методики можуть досить суттєво відрізнятися, але, в цілому, цілі їх ідентичні.
Що стосується невідкладних заходів, в терміновому порядку необхідно запобігти можливому пошкодження тканин головного мозку. Для цього лікар повинен прийняти комплекс заходів щодо захисту кори ГМ від кисневого голодування (гіпоксії) і підтримці стабільного внутрішньочерепного тиску. У тому випадку, якщо має місце серйозна ЧМТ, необхідне виконання трепанації. Трепанація в даному випадку необхідна для створення відтоку крові з порожнини внутрішньочерепної гематоми (дренування). Якщо внутрішньочерепна гематома не діагностована, то використовуються консервативні терапевтичні методики.
можливі ускладнення
Рання діагностика і своєчасно проведене адекватне лікування дозволяють уникнути таких ускладнень:
- ликворея;
- розвиток судомного синдрому;
- менінгіт (запалення оболонки мозку).
прогноз ЧМТ
Прогноз прямо залежить від тяжкості і характеру отриманої постраждалим травми, а також від своєчасності та адекватності вжитих заходів. Легкі травми, пов'язані тільки з забоями м'яких тканин і крововиливами в шар підшкірної клітковини (зокрема - області особи при падіннях та інших легких побутових травмах), в більшості випадків вимагають використання зовнішніх коштів (кремів і мазей). Вони застосовуються для якнайшвидшого розсмоктування гематом. Прогноз легких травм вважається умовно-сприятливим.
При важких клінічних випадках, якщо не надано невідкладну допомогу, пацієнту загрожує летальний результат.
Реабілітація після черепно-мозкової травми може зажадати досить тривалого часу, якщо внаслідок утворилася гематоми порушені ті чи інші структури центральної нервової системи. У ряді випадків клінічна картина може нагадувати постінсультні стан.
При легких травмах, які проявляються саднами і гематомами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки доцільним видається використання коштів для місцевого зовнішнього застосування (кремів і мазей) розсмоктуючої і протизапального дії. При будь-ЧМТ пацієнту потрібна госпіталізація і ретельна діагностика, оскільки під «нешкідливий» синець можуть маскуватися куди більш серйозні ускладнення. Це є особливо важливим, оскільки потерпілий внаслідок алкогольного сп'яніння або старечого віку далеко не завжди може чітко пред'явити скарги на загальне самопочуття.
Будь ласка, оцініть статтю, допоможіть зробити сайт краще