Центральна постинсультная біль принципи діагностики і корекції umedp
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: центральна невропатическая біль, хронічний біль, діагностичні критерії, інсульт, прегабалін, central neuropathic pain, chronic pain, diagnostic criteria, stroke, pregabalin
Малюнок. Основні типи хронічного болю після інсульту (пацієнти можуть мати один або кілька больових синдромів) [7]
Таблиця. Діагностичні критерії центральної постінсультной болю [7]
Центральна постинсультная біль відноситься до групи хронічних больових розладів, що позначаються як центральна невропатическая біль, оскільки біль виникає внаслідок ураження центральної нервової системи (ЦНС) [8]. У зв'язку з труднощами диференціального діагнозу цього синдрому та інших больових розладів при захворюваннях ЦНС було запропоновано наступне визначення: центральна невропатическая біль - це біль, що виникає як прямий наслідок поразки або захворювання центральної соматосенсорной системи [9]. Дане визначення дозволяє диференціювати центральну постінсультну біль і больові розлади, що виникають після інсульту і мають подібну клінічну картину (головний біль, хворобливі спазми, контрактури, біль в плечі при геміплегії та інші типи скелетно-м'язового болю).
Особливості центральної постінсультной болю
Протягом тривалого часу вважалося, що центральна постинсультная біль зустрічається в 1-2% випадків [10]. Пізніше в великому дослідженні, що включало більше 200 пацієнтів, центральна постинсультная біль виявлялася вже майже в 8% випадків [11]. За даними інших епідеміологічних досліджень, частота центральної постінсультной болю коливається від 1 до 12% [12, 13]. Центральна постинсультная біль - це не рідкісне розлад, тому необхідно проводити детальну оцінку чутливості, особливо у літніх і пацієнтів з афазією.
В результаті експериментальних досліджень і клінічних спостережень показано, що невропатическая біль може розвинутися при пошкодженні будь-якої зі структур, пов'язаних з проведенням ноцицептивних сигналів. Відзначимо: не кожне пошкодження цієї системи веде до розвитку больового синдрому. Крім того, розмір пошкодження не визначає ризик виникнення центральної невропатичної болю [14]. Вік, стать і сторона ураження не є постійними предикторами розвитку центральної постінсультной болю [15].
Центральна постинсультная біль виникає при ураженні будь-якого рівня соматосенсорной системи головного мозку, включаючи довгастий мозок, таламус і кору. Дані ряду досліджень показують, що частота центральної постінсультной болю залежить від локалізації ураження і частіше біль виникає при латеральному ураженні довгастого мозку або ураженні вентральнозадней частини таламуса [16, 17]. Невелике поразку частини спіноталаміческого тракту може викликати розвиток центральної постінсультной болю, що було виявлено у пацієнтів з частковим синдромом Валленберга - Захарченко внаслідок інфаркту стовбура мозку [17]. У цих пацієнтів ураження одночасно зачіпає іпсілатеральний квінтоталаміческій шлях і перехресний спиноталамический тракт, тому біль може локалізуватися білатерально з перехресним розподілом, наприклад, ипсилатерально на обличчі і контралатерально в кінцівках.
Пошкодження структур соматосенсорной системи головного мозку призводить до порушення механізмів контролю збудливості ноцицептивних нейронів в ЦНС і змінює характер взаємодії між цими структурами. Розвиток центральної невропатичної болю супроводжується посиленням збудливості і реактивності ноцицептивних нейронів в дорсальном розі спинного мозку, таламических ядрах і соматосенсорной корі великого мозку. Одночасно відбувається загибель частини ноцицептивних нейронів в структурах ЦНС, що обумовлено надмірним викидом в синаптичну щілину глутамата і нейрокининов, що надають цитотоксичну дію [18]. Внаслідок чого розвивається транссінаптіческого дегенерація, що спостерігається в дорсальном розі спинного мозку, ядрах таламуса і соматосенсорной корі. Подальше заміщення загиблих нейронів клітинами глії сприяє виникненню стійкої деполяризації нейронів і підвищенню їх збудливості. Крім цього відзначаються порушення в процесах опіоід-, гліцин- і ГАМКергіческіх гальмування, що сприяє формуванню тривалої самоподдерживающейся патологічної активності.
Локалізація центральної постінсультной болю може варіювати від невеликої (рука) до значної (половина тіла) площі. У пацієнтів з ураженням стовбура мозку біль може локалізуватися на половині обличчя і протилежному боці тулуба або кінцівок, також описана періорбітальна локалізація болю [19]. Розподіл болю по гемитипу характерно для таламического поразки [13].
Представленість центральної постінсультной болю повністю або частково відповідає локалізації чутливих порушень і співвідноситься з областю цереброваскулярного ураження [15]. Ключовий феномен, властивий більшості невропатических больових синдромів, - поєднання зниженої чутливості і гипералгезии в області локалізації болю [20]. Для центральної постінсультной болю та інших невропатических больових синдромів характерне поєднання негативних і позитивних сенсорних феноменів. Розлади температурної (холодової) і больової чутливості відзначаються більш ніж у 90% пацієнтів, у той час як порушення інших видів чутливості (тактильної, вібраційної) зустрічаються рідше [21]. Для центральної постінсультной болю також властиві позитивні феномени, наприклад біль, спричинений механічним або температурним стимулом [10].
Клінічні прояви центральної постінсультной болю та інших центральних і периферичних НЕВРОПАТИЧНА больових синдромів схожі [21]. Не існує патогномонічних для центральної постінсультной болю характеристик або показників інтенсивності, а опис болю у пацієнтів суттєво різниться. Центральна постинсультная біль може носити спонтанний і викликаний характер. Дізестезія відзначається у 85% пацієнтів, а середня інтенсивність за десятибальною шкалою варіює від 3 до 6 [2]. У ряді досліджень інтенсивність болю була вище при локалізації поразки в області стовбура головного мозку або таламуса [15], однак, за іншими даними, вираженість центральної постінсультной болю при таламических і внеталаміческіх ураженнях не відрізнялася [22]. Інтенсивність спонтанного болю часто варіює і може підвищуватися під дією внутрішніх або зовнішніх факторів, таких як стрес або холод, і зменшуватися при відпочинку або відволікання уваги [15]. Постійна спонтанна біль описується частіше як пекуча, поколює, що холодить і давить, а періодичний біль носить розриває і стріляє характер [12, 15]. Показано, що центральна постинсультная біль погіршує якість життя пацієнтів з інсультом, ускладнює реабілітацію, негативно впливає на сон, може призводити до нанесення собі каліцтв і суїциду [17, 22]. Невропатичний біль, як правило, не заважає засипанню пацієнта, при цьому він може раптово прокинутися від інтенсивного больового відчуття. В області болю можуть спостерігатися трофічні зміни шкіри, підшкірної клітковини, волосся, нігтів, порушення м'язового тонусу або локальні вегетативні розлади.
Час між інсультом і розвитком центральної постінсультной болю широко варіює. Біль може виникнути відразу або через роки після перенесеного інсульту, при цьому частіше вона розвивається протягом перших кількох місяців [23]. Пізніше формування больового синдрому вимагає виключення інших причин, зокрема повторного інсульту.
Незважаючи на значний прогрес в розумінні механізмів формування невропатичної болю, накопичені відомості не дозволяють відповісти на питання, які ставить ряд експериментальних досліджень і клінічних даних. Так, залишається неясною причина, по якій невропатическая біль не виникає у всіх випадках пошкодження структур ноцицептивної системи. Тільки ураження структур ноцицептивної системи для виникнення болю недостатньо, повинні бути також і інші фактори, які в сукупності призводять до дезорганізації в системі регуляції больової чутливості.
Діагностика центральної постінсультной болю
Складнощі діагностики центральної постінсультной болі обумовлені різноманітною клінічною картиною, наявністю у одного пацієнта різних типів болю і відсутністю чітких діагностичних критеріїв. Діагностика повинна базуватися на зборі анамнезу, результатах клінічного дослідження чутливості, застосування методів нейровізуалізації (комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії) і інших клінічних показниках (таблиця) [7]. Перенесений інсульт повинен бути підтверджений даними нейровізуалізації з описом характеру, локалізації та розміру ураження, інші причини центральної невропатичної болю повинні бути виключені. В процесі збору анамнезу необхідно з'ясувати характеристики болю, наявність дизестезії або аллодинии, а також точну локалізацію болю. Клінічне обстеження повинно включати оцінку чутливості для підтвердження і локалізації сенсорних розладів і виключення інших причин болю.
Дані кількісного сенсорного тестування з використанням контрольованих фізіологічних стимулів (температури, тиску, уколу і вібрації) використовуються для точної верифікації чутливих порушень. Зміни за даними соматосенсорних і лазерних викликаних потенціалів характерні для центральної постінсультной болю, але мають обмежене діагностичне значення. Кількісне сенсорне тестування і нейрофізіологічні дані можуть бути використані для виключення інших причин болю і вивчення механізмів розвитку больового синдрому у пацієнтів з центральною постинсультной болем, коли поразка важко виявити при нейровізуалізації або підтвердити даними клінічного обстеження [15].
Лікування центральної постінсультной болю
Слід зазначити важливість комплексного лікування центральної постінсультной болю. Пацієнти з центральною постинсультной болем найчастіше мають і інші проблеми зі здоров'ям, тому приймають одночасно кілька препаратів, які можуть викликати різні побічні ефекти. Внаслідок обмеженості доказових підходів в лікуванні центральної постінсультной болю доцільно керуватися алгоритмами лікування інших центральних і периферичних НЕВРОПАТИЧНА больових синдромів.
Для розробки доказових рекомендацій по фармакологічного лікування невропатичної болю під егідою Міжнародної асоціації по вивченню болю (International Association for the Study of Pain - IASP) була створена Група з вивчення невропатичного болю (Neuropathic Pain Special Interest Group - NeuPSIG). Рекомендації даної групи були схвалені Американським, Канадським, Фінським і Мексиканською товариствами болю [25], Федерацією відділень IASP Латинської Америки. Додаткові рекомендації по фармакологічного лікування невропатичної болю були одночасно запропоновані Канадським товариством болю [26] і Європейською федерацією неврологічних товариств [27].
У терапії першої лінії рекомендується використовувати препарати, які продемонстрували свою ефективність в декількох рандомізованих клінічних дослідженнях (Оксфордський центр доказової медицини, рівень рекомендацій А) [28]. В якості другої лінії виступають препарати резерву, які також продемонстрували ефективність у великій кількості рандомізованих клінічних досліджень (рівень А). До препаратів третьої лінії відносяться медикаменти, які показали свою ефективність лише в одному рандомізованому клінічному дослідженні або якщо результати різних досліджень не узгоджувалися між собою (рівень доказовості В).
Рекомендації NeuPSIG підтверджують, що комбінація препаратів, спрямованих на купірування невропатичної болю, може бути більш ефективною в порівнянні з монотерапією, проте вона пов'язана з великою кількістю побічних ефектів, меншою прихильністю лікуванню, ризиком лікарської взаємодії і великими матеріальними витратами. Проте треба врахувати, що в проведених дослідженнях задовільний зменшення болю досягається менш ніж в 50% випадків, тому іноді поєднання препаратів є необхідним. Подібні комбінації були включені в рекомендації по ступінчастою терапії для пацієнтів з частковою відповіддю на лікування препаратами першої лінії.
Дослідження останніх років звертають увагу на проблему фармакорезистентній невропатичного болю. Отримано дані, що група хворих, що розцінюються як пацієнти з фармакорезистентній невропатической болем, є неоднорідною. До цієї групи нерідко відносяться пацієнти, яким не проводиться адекватна терапія відповідно до міжнародних рекомендацій, щодо яких не дотримуються необхідні терміни лікування, дози і кратність прийому лікарських засобів. Так, призначення препарату Прегабалін-Ріхтер, рекомендованого для лікування невропатичного болю, має строго відповідати наявним приписами, згідно з якими потрібно титрування дози препарату і дотримання тривалості його застосування. Прийом починають з дози 75-150 мг / сут (на ніч), потім протягом трьох днів дозу збільшують до 300 мг (разова доза 150 мг вдень і ввечері) і, нарешті, дозу підвищують протягом трьох - п'яти днів до 300 мг два рази на добу. Прегабалін близький за своєю структурою до ГАМК, проте показано, що препарат не взаємодіє з рецепторами до ГАМК. Прегабалін зменшує сенситизацию центральних ноцицепторів в основному за рахунок зв'язування з альфа-2-дельта-субодиницею потенціалзалежні кальцієвих каналів мембрани ноцицептивних нейронів, що призводить до блокування проведення через канали іонів кальцію і зменшення збудливості нейронів [29].
Інвазивні методи лікування, такі як нейростімуляція областей центральної нервової системи, можуть бути використані у пацієнтів, які не відповідають на фармакологічне лікування центральної постінсультной болю.
В останні роки велика увага дослідники приділяють психологічним факторам, що впливає на розвиток хронічних больових синдромів. Ведеться дискусія про первинне значення психологічних особливостей у розвитку болю, що відображають схильність до її виникнення, і ролі больових синдромів у розвитку емоційних розладів [30]. Показано зв'язок болю з депресією, тривожними розладами, використанням неадаптівних стратегій подолання болю [31]. Ряд досліджень підтвердив негативний вплив рівня тривожності пацієнта на вибір адаптивної стратегії подолання болю. Доведено зв'язок між видом стратегії подолання і такими параметрами, як інтенсивність болю, загальне фізичне самопочуття, ступінь активності і працездатності, рівень психологічного дискомфорту [32]. Пацієнти, які активно використовують кілька стратегій, мають достовірно нижчий рівень болю. Встановлено, що навчання використанню більш досконалих стратегій дозволяє поліпшити психологічний контроль больових відчуттів, підвищити фізичну активність і якість життя пацієнтів [32]. Ці дані вказують на необхідність уважного ставлення до особистісних особливостей пацієнта при плануванні лікування, включення методів психологічної корекції в комплексну терапію больового синдрому.
При лікуванні центральної постінсультной болю, як і при інших хронічних больових синдромах, застосовуються і немедикаментозні підходи: поведінкова психотерапія і вироблення адаптивних стратегій подолання болю. Можуть бути використані й інші нелікарські методи (голкорефлексотерапія і психотерапія), проте рекомендації щодо їх застосування відсутні в зв'язку з малою кількістю проведених досліджень і їх суперечливими результатами.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: центральна невропатическая біль, хронічний біль, діагностичні критерії, інсульт, прегабалін, central neuropathic pain, chronic pain, diagnostic criteria, stroke, pregabalin
12. Bogousslavsky J. Regli F. Uske A. Thalamic infarcts: clinical syndromes, etiology, and prognosis // Neurology. 1988. Vol. 38. № 6. P. 837-848.
15. Leijon G. Boivie J. Johansson I. Central post-stroke pain: neurological symptoms and pain characteristics // Pain. 1989. Vol. 36. № 1. P. 13-25.
28. Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendation // www.cebm. net / index.aspx? o = тисяча двадцять п'ять.
Central Post-Stroke Pain: Principles of Diagnostics and Correction
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Here, clinical characteristics, diagnostic approaches and treatment of central post-stroke pain are discussed. Clinical symptoms central post-stroke pain and other central and peripheral neuropathic pain syndromes are similar. Intensity of central post-stroke pain is fully or partially determined by location of sensory disorders in patient and corresponds to area of cerebrovascular injury. Diagnostics of central post-stroke pain is based on history taking, conducting clinical examination of sensitivity and neurovisualization. According to the modern published international recommendations, it is reasonable to use tricyclic antidepressants such as pregabalin and gabapentin as a first line-therapy of patients with central neuropathic pain.