Бронхообструктивний синдром у дітей
Відомо багато захворювань, які супроводжуються даними синдромом. Він може виникати при захворюваннях органів дихання, патології серцево-судинної системи, отруєннях, захворюваннях центральної нервової системи, спадкових аномаліях обміну і ін. (Близько 100 захворювань).
При бронхообструктивним синдромі виникає порушення бронхіальної прохідності внаслідок звуження або оклюзії дихальних шляхів.
Схильність до обструкції у дітей пов'язана з їх анатомо-фізіологічними особливостями:
• Бронхи у дітей меншого діаметру, ніж у дорослих, що веде до збільшення аеродинамічного опору;
• Хрящі бронхіального дерева більш податливі в порівнянні з дорослими;
• Грудна клітка має недостатню ригідність, що призводить до значного втягнення поступливим місць (над-і підключичних ямок, грудини, міжреберних проміжків);
• В бронхіальної стінки більше, ніж у дорослих келихоподібнихклітин. Це призводить до більшого виділення слизу;
• Швидко розвивається набряк слизової оболонки бронхів, у відповідь на різні дратівливі чинники;
• В'язкість секрету підвищена, в порівнянні з дорослими (в зв'язку із збільшеною кількістю сіалова кислоти);
• Низька кюбель вентиляція;
• Гладком'язові система бронхів слабо розвинена;
• Знижено освіти в дихальних шляхах інтерферонів, секреторного та імуноглобуліну А.
Для практичної діяльності, з огляду на етіологію цього симптомокомплексу, можна розділити бронхообструкцію на 4 варіанти:
• Інфекційний варіант, який розвивається в результаті вірусного або бактеріального запалення бронхів (обструктивний бронхіт, бронхіоліт);
• Алергічний варіант, коли переважає спазм бронхів над запальними явищами (бронхіальна астма);
• обтураційна варіант - виникає при аспірації чужорідних тіл.
• Гемодинамический варіант може виникнути при захворюваннях серця, коли розвивається лівошлуночкова серцева недостатність.
На практиці найчастіше зустрічаються перших два варіанти.
Тому розглянемо їх докладніше.
Бронхообструктивний синдром інфекційного походження виникає при обструктивному бронхіті і бронхіоліті. Етіологія вірусна або вірусно-бактеріальна.
Серед вірусів провідна роль належить респіраторно-синцитіальним вірусам (в половині випадків), аденовірусу, вірусу парагрипу. Серед бактерій - мікоплазми, хламідії.
Характерною особливістю цього виду обструкції є переважання набряку, інфільтрації і гіперсекреції слизової оболонки над бронхоспазмом.
При обструктивному бронхіті бронхообструктивнийсиндром розвивається на 2-4 день від початку респіраторно вірусної інфекції. З'являється задишка експіраторного характеру, дистанційні хрипи, гучне дихання. Перкуторно над легенями коробковий звук. Аускультативно видих подовжений, дифузні сухі свистячі, дзижчать хрипи з обох сторін. У молодшому віці можливі різнокаліберні вологі хрипи.
Бронхиолитом хворіють діти до 2-х років (частіше до 6 міс.). При бронхіоліті уражаються бронхіоли і дрібні бронхи. Характерна виражена дихальна недостатність II-III ступеня. Тахипное, акроціаноз. При аускультації велика кількість дрібнопухирцевих вологих хрипів з двох сторін. Інтоксикаційний синдром не виражений.
Рентгенологічно відзначається посилення легеневого малюнка, горизонтальне стояння ребер, розширення міжреберних проміжків, купол діафрагми опущений.
Облітеруючий бронхіоліт - важке захворювання, яке має циклічний перебіг. Його причина переважно аденовірусна інфекція (також може виникнути при кашлюку та кору). Хворіють діти до 3-х років. Гострий період протікає, як звичайний бронхіоліт, але з більш вираженими дихальними розладами. Тривало утримується обструкція (до 2-х тижнів), навіть може наростати. Характерно на рентгенограмі - «ватяні тіні».
У другому періоді стан поліпшується, але обструкція утримується, періодично посилюватися, як при астматичному нападі. Формується феномен «надпрозоре легкого». Лікування представляє великі труднощі.
Бронхообструктивний синдром алергічного походження виникає при бронхіальній астмі. Обструкція при цьому обумовлена переважно спазмом бронхів і бронхіол, і в меншій мірі набряком і гіперсекрецією слизової бронхіального дерева. Відзначається обтяжений алергологічний анамнез (алергічний дерматит, алергічний риніт та ін.) Напади обструкції пов'язані з наявністю алергену, і не пов'язані з інфекцією. Характерна однотипність нападів і їх рецидивирование.
Клінічно відсутні ознаки інтоксикації. Приступ виникає в перший день захворювання і знімається в короткі строки (протягом декількох днів). Під час нападу експіраторнаязадишка за участю допоміжної мускулатури. Аускультативно кількість свистячих хрипів більше ніж вологих. При вираженому бронхоспазмі ослаблене дихання в нижніх відділах легких. Відзначається хороший ефект від бронхоспазмолітіков.
У частини дітей, які перенесли обструкцію на тлі вірусної інфекції бронхообструктивнийсиндром може прийняти рецедівірующее перебіг.
Причиною рецедівірованія може бути:
• Розвитку гіперактивності бронхів (найчастіша причина);
• Дебют бронхіальної астми;
• Наявність латентно протікають хронічних захворювань легенів (таких, як муковісцидоз, пороки розвитку бронхолегеневої системи).
Гіперактивність бронхів розвивається більш ніж у половини дітей перенесли вірусну інфекцію або пневмонію з обструктивним синдромом. Цей стан гіперактивності може збережуться від одного тижня до декількох місяців (3-8 міс).
Відзначено, що рецедівірованіе обструкції у дітей до 6 міс. - це, швидше за все гіперактивність бронхів, до 3-х років, то це початок бронхіальної астми.
Лікування бронхообструктивного синдрому.
Основні напрямки в лікуванні бронхообструктивного синдрому у дітей повинні включати:
1. Поліпшення дренажної функції бронхів;
2. Бронхолитическая терапія;
3. Протизапальна терапія.
1. Що б поліпшити дренажну функцію бронхів необхідно проводити:
• регідратації;
• муколітичній терапію;
• постуральний дренаж;
• масаж;
• дихальну гімнастику.
Муколітична терапія проводиться з урахуванням кількості мокротиння, тяжкості процесу, віку дитини, Основна її мета - це розрідження мокротиння, збільшення еффективности кашлю.
У дітей з малопродуктивним кашлем і в'язким слизом рекомендується інгаляційне і пероральне введення муколитиков. Найкращими з них вважаються препарати амброксолу (лазолван, амбробене). Вони мають муколитический, мукокінетіческое ефекти, збільшують синтез сульфактант, малоалергенни.
У дітей з легким і середнього ступеня тяжкості бронхообструктивного синдрому можна використовувати ацетилцистеїн.
При рясної бронхіальної секреції рекомендуються препарати карбоцистеина, які мають мукорегуляторним дію.
У дітей з нав'язливим сучім кашлем з відсутністю мокротиння можна використовувати відхаркувальні препарати (фітопрепарати). З обережністю їх призначають у дітей з алергією. Застосовується відвар мати-й-мачухи, сироп подорожника.
Можна поєднувати муколітики та відхаркувальні засоби.
При тяжкому перебігу бронхообструктивного синдрому в першу добу муколітики не призначають.
Всім пацієнтам з бронхообструктивним синдромом виключають протикашльові препарати.
Комбіновані препарати з еффедріном (солутан, бронхолітин) потрібно призначати з обережністю. Їх можна застосовувати тільки у випадках гіперпродукції рясного секрету, так як еффедрін має підсушує.
2. Бронхолитическая терапія.
З цією метою у дітей використовують:
• b2 антагоністи короткої дії;
• антіхолінергіческіе кошти;
• препарати теофіліну короткої дії і їх поєднання.
До b2 антагоністи короткої дії відносяться Сальбутамол (Вентолін), Фенотерол та ін. Вони є препаратами вибору для зняття гострої обструкції. При застосуванні через небулайзер дають швидкий ефект. Призначають їх 3 рази в день.
Це високоселективні препарати і тому побічні ефекти їх мінімальні. Однак при безконтрольному і тривалому їх застосуванні може бути посилення гіперактивності бронхів (знижується чутливість до b2 рецепторів).
При важкому обструктивному нападі можна робити інгаляції з вентолін через небулайзер 3 рази протягом однієї години (кожні 20 хвилин). Це так звана "терапія швидкої допомоги".
Також використовують антихолінергічні препарати (блокатори мускаринових М3 рецепторів). До них відноситься - Атровент (іпратропріум бромід). Він дозується від 8 до 20 крапель через небулайзер 3 рази на добу.
У дітей молодшого віку терапевтичну дію антихолінергічних препаратів дещо краще, ніж у b2 антагоністів короткої дії. Але переносимість їх дещо гірше.
Широко використовуються комбіновані препарати, до яких включено кошти, що діють на ці два види рецепторів. Це Беродуал, в який входять - іпратропріум бромід і фенотерол. Вони діють синергічно, що дає хороший ефект. Призначається Беродуал - 1кап. на кг (разова доза) 3 р. на добу.
До теофіліну короткого дії відноситься - еуфілін. Він широко використовується для купірування бронхообструкції у дітей. Застосування його має як позитивні, так і негативні сторони.
До позитивних моментів відносяться: досить висока ефективність; низька вартість; простота використання;
До негативних сторін - велика кількість побічних явищ.
Основна причина, яка обмежує використання еуфіліну це близькість терапевтичної і токсичної дози. Це вимагає проводити контроль препарату в плазмі крові (концентрація 8-15 мг на літр оптимальна). Зростання концентрації більше 16 мг на літр може привести до небажаних ефектів: нудота, блювота, розвиток аритмії, тремор, збудження.
Особливо потрібно обережно застосовувати еуфілін у дітей, які приймають макроліди (сповільнюється кліренс еуфіліну). При цьому навіть терапевтичні дози можуть призвести до ускладнень.
Зараз еуфілін відноситься до препаратів другої лінії. Його застосовують, коли відсутній ефект від b2 антагоністів короткої дії і антихолінергічних препаратів. При важкому приступі обструкції призначається препарат в дозі 4-6 мг / кг кожні 6-8 годин.
3. Протизапальна терапія.
Мета цієї терапії - зниження активності запального процесу в бронхах.
До препаратів цієї групи відноситься - Ереспал (фенспіріл).
Його протизапальну дію полягає в наступному:
• Блокує Н-1 гістамінові і aльфа адренергічні рецептори;
• Зменшує кількість лейкотрієнів;
• Зменшує кількість медіаторів запалення;
• Пригнічує міграцію запальних клітин.
Ереспал, крім протизапальної дії, знижує гіперсекреція слизу і обструкцію бронхів. Він є препаратом вибору при бронхообструціі у дітей раннього віку інфекційного генезу. Хороший ефект відзначений при призначенні препарату з перших днів захворювання.
При важкому обструктивному процесі, з протизапальною цілю, застосовуються глюкокортикоїди. Перевагу має їх інгаляційний спосіб введення, так як він високоефективний і менш небезпечний. Рекомендується введення Пульмікорту через небулайзер 1-2 рази на добу в дозі 0,25-1 мг. Краще коли інгаляцію роблять через 20 хвилин після інгаляції легень. Тривалість терапії зазвичай 5-7 днів.
Парентерально кортикостероїди застосовують при бронхіоліті і астматичному статусі. Звичайна доза 2 мг на кг на добу за преднізолоном. При бронхіоліті доза 5-10 мг на кг на добу в 4 прийоми (кожні 6 годин), без урахування добового ритму.
Антигістамінні препарати застосовують тільки при наявності алергічних захворювань.
Етіотропне лікування полягає в застосуванні противірусної і антибактеріальної терапії.
Антибіотики слід застосовувати за показаннями в наступних випадках:
• Гіпертермія, яка триває понад 3-5 днів;
• Коли відсутній ефект від проведеного лікування;
• Асиметрія хрипів;
• Наявність токсикозу, особливо коли він наростає;
• Наявність гнійної мокроти;
• Наявність гіпоксії;
• Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищена ШОЕ, нейтрофільоз.
При дихальної недостатності проводиться оксигенотерапія через маску або носові катетери.
На закінчення хочеться відзначити, що зараз в лікуванні бронхообструктивного сінрома широко використовується небулайзерної терапія. За допомогою цієї інгаляційної терапії можна надати екстрену допомогу при обструкції в короткі терміни, не вдаючись до парентерального введення ліків.