Бронхіальна астма у дорослих - клінічні протоколи мз рк - 2018 - medelement

Цілі лікування: метою лікування БА є досягнення і підтримка контролю над клінічними проявами захворювання.

Невід'ємна частина - навчання пацієнтів і членів їх сімей. Мета навчання: забезпечити пацієнта необхідною інформацією і навчити, як підтримувати стан контролю, правильно використовувати інгаляційні пристрої, знати різницю між базисними і невідкладними препаратами, коли звертатися за медичною допомогою, як мониторировать свій стан.

Виключити контакт з причинним алергеном, вплив неспецифічних подразників (професійної шкідливості, поллютантов, різких запахів і ін.). Відмова від куріння (як активного, так і пасивного).

Для поліпшення дренажної функції і санації бронхіального дерева застосовують масаж, дихальну гімнастику, ЛФК.

Вибір медикаментозного лікування залежить від поточного контролю БА і тяжкості астми до призначення терапії. На кожному ступені терапії пацієнти повинні використовувати препарати невідкладної допомоги (бронхолітики короткої та тривалої дії).

Ступінь 1 (інтермітуюча): короткодействующие інгаляційні ß2-адреноміметики (сальбутамол, фенотерол) за потребою. Альтернативними препаратами можуть бути короткодействующие антихолінергічні препарати (іпратропію бромід), оральні ß2-агоністи. У разі епізодів погіршення або почастішання симптомів призначається регулярна терапія, як для щаблі 2.

Ступінь 2 відповідає легкої персистуючої астми. Необхідний регулярний прийом одного з підтримуючих препаратів, зазвичай ІГКС в низьких дозах (беклометазон 100-250 мкг / добу, будесонід 200-400 мкг / добу, флутиказон 100-250 мкг / добу, ціклезонід 80-160 мкг / добу) а також інгаляції короткодіючого ß2-адреномиметика при необхідності. Альтернативними є антілейкотріеновие препарати (монтелукаст) при побічні ефекти ІГКС (захриплість) при поєднанні БА з алергічним ринітом.

Ступінь 3 (среднетяжелая персистирующая БА). Препарат невідкладної допомоги плюс один або два контролюючих: 1) комбінація низьких доз ІГКС з інгаляційними ß2-агоністами тривалої дії у вигляді фіксованих препаратів (флутиказон / салметерола ксинафоат, Флютиказону пропіонат або будесонід / формотерол); або 2) ІГКС в середніх дозах (беклометазон 250-500 мкг / добу, будесонід 400-800 мкг / добу, флутиказон 250-500 мкг / добу, ціклезонід 160-320 мкг / добу); або 3) ІГКС в низьких дозах плюс антілейкотріенових препарат; або 4) ІГКС в низьких дозах плюс теофілін сповільненого вивільнення.

Адитивний ефект ІГКС і пролонгованої ß2-агоніста зазвичай дозволяє досягти контролю БА без нарощування доз ІГКС до середніх і високих. Збільшення дози ІГКС потрібно якщо контроль БА не було досягнуто через 3-4 місяці даної терапії.

монотерапія інгаляційними ß2-агоністами тривалої дії (сальметеролу ксинафоат, індакатерол) не припустима, вони використовуються тільки в комбінації з ІГКС.

Ступінь 4 (важка персистуюча астма). Препарат невідкладної допомоги плюс два або більше контролюючих. Вибір на цьому ступені залежить від попередніх призначень на ступені 2 або 3. Краща комбінація середніх або високих доз ІГКС (беклометазон 500-1000 мкг / добу, будесонід 800-1600 мкг / добу, флутиказон 500-1000 мкг / добу, ціклезонід 320-1280 мкг / добу) з інгаляційними ß2-агоністами тривалої дії (флутиказон / салметерола ксинафоат або будесонід / формотерол). Можлива комбінація з третім препаратом (антілейкотріенових або теофілін сповільненого вивільнення). Додавання до комбінованої терапії (ІГКС + пролонговані ß2-агоністи) антілейкотріенових препаратів збільшує ефективність лікування.

Ступінь 5 (важка неконтрольована БА на тлі терапії ступені 4, але з зберігаються щоденними симптомами і частими загостреннями). Потрібно додавання пероральних ГКС до інших препаратів, що збільшує ефективність лікування, але супроводжується значущими побічними реакціями. Пацієнт повинен бути поінформований про ризик розвитку небажаних ефектів.

При важкої алергічної астмі, неконтрольованої комбінацією інших препаратів (включаючи високі дози ІГКС або пероральні ГКС), доцільно застосування антитіл до імуноглобуліну Е (anti-IgE - омалізумаб). Дана група препаратів повинна призначатися тільки фахівцем (пульмонолог, алерголог).

Важливу роль має спосіб доставки інгаляційного препарату в дихальні шляхи. Все інгаляційні препарати (крім ціклезоніда) повинні застосовуватися з використанням спейсера, при необхідності з маскою.

Лікування загострень БА.
Починає проводитися відразу при зверненні пацієнта на будь-якому етапі

Легке загострення БА (задишка при ходьбі, розмова пропозиціями, ЧСС<100, ПСВ>80%, SpO2> 95%): сальбутамол 0,5 мл або ипратропия бромід моногідрат / фенотеролу гідробромід 10-40 кап через небулайзер. При відсутності ефекту через 20 хв повторити інгаляцію. Якщо після інгаляції короткодіючих β2-агоністів напад повністю купірується (ПСВ повертається до належного або індивідуально кращого значенням) і поліпшення зберігається протягом 3-4 годин, пацієнт не потребує додаткових призначеннях і госпіталізації. При відсутності ефекту перехід до пункту лікування загострення середнього ступеня тяжкості.

При відсутності поліпшення або подальше погіршення стану - переклад пацієнта у відділення реанімації: продовження вищевказаної терапії, переклад на внутрішньовенне введення ГКС, при необхідності внутрішньовенний теофілін, інтубація і ШВЛ (ПСВ<30%, РаО2<60 мм рт ст, РаСО2>45 мм рт ст).

Інші види лікування
БА часто поєднується з алергічним ринітом, що вимагає призначення відповідної терапії: інгаляційні топічні ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон).

Специфічна імунотерапія може бути розглянута у хворих на бронхіальну астму, де неможливо уникнути клінічно значущих алергенів.

вагітність
Перебіг БА може змінюватися під час вагітності, як у бік поліпшення, так і погіршення. Найчастіше погіршення слід очікувати у жінок з поганим контролем БА до вагітності. Всі принципи лікування БА зберігаються і під час вагітності, метою є досягнення повного контролю над захворюванням. Перевага віддається монотерапії ІГКС, проте якщо контроль досягти не вдається, призначаються комбіновані препарати в тих же дозах, що і поза вагітності. Застосування будь-яких протиастматичних препаратів (ІГКС, ß2-агоністи, антілейкотріеновие), необхідних для досягнення контролю над симптомами БА не супроводжується збільшенням вад розвитку плоду. Найбільша кількість даних щодо безпеки для розвитку дитини стосується застосування будесоніду і беклометазону, що дозволяє вважати їх препаратами вибору. Обов'язковий контроль ПСВ, вагітним необхідно мати пікфлоуметра і своєчасно повідомляти лікаря про зниження показників. Жінки повинні бути поінформовані про необхідність прийому базисної терпи і негативний вплив на плід гострих епізодів астми у матері. короткодіючі ß2-агоністи призначаються «на вимогу», при загостреннях використовується небулайзерної терапія в тих же дозах, що поза вагітності. Головне правило - не допустити гіпоксії плода, яка є фоном для порушеного розвитку, гіпотрофії, антенатальних ускладнень.

Хірургічне втручання: не використовується як варіант лікування астми.

Зменшення впливу на пацієнтів факторів ризику: відмова від куріння (в тому числі пасивного), зменшення впливу сенсибилизирующих і професійних факторів, відмова від продуктів, ліків, харчових добавок, що викликають симптоми БА. Зменшення впливу домашніх і зовнішніх алергенів.

Нормалізація маси тіла.

У пацієнтів зі среднетяжелой і важкої БА - щорічна вакцинація від грипу.

Лікування захворювань верхніх дихальних шляхів (риніт, поліпи та ін.) І гастроезофагеального рефлюксу (при їх наявності).

Подальше ведення астми

Після досягнення контролю необхідно подальше підтримання цього контролю з підбором мінімального обсягу необхідної терапії для конкретного пацієнта з періодичної корекцією терапії в разі зниження контролю або розвитку загострення.

Частота візитів до лікаря залежить від вихідної тяжкості БА, зазвичай через 1-3 місяці після першого візиту, в подальшому кожні 3 місяці.

Терміни зменшення обсягу контролює терапії індивідуальні.

- при досягненні контролю на тлі монотерапії низькими дозами ІГКС можливий перехід на одноразовий прийом ІГКС з інтервалом в середньому через 3 міс;

- якщо контроль досягнутий на тлі комбінованої терапії (ІГКС + пролонгований ß2-агоніст) необхідно зменшити обсяг ІГКС на 50% на тлі триваючого прийому ß2-агоніста, в подальшому зі зниженням дози і повним скасуванням ß2-агоніста і перекладом пацієнта на монотерапію ІГКС. Як альтернатива може бути одноразовий прийом комбінованого препарату або переклад на антілейкотріенових препарат.

- в разі досягнення контролю шляхом застосування комбінації фіксованими препаратами з системними ГКС спочатку проводиться зниження і скасування системних ГКС, в подальшому, як при іншому обсязі терапії.

- при зниженні контролю (почастішання або ускладнення симптомів, збільшення потреби в інгаляціях короткодіючих ß2-агоністів протягом 1-2 діб) необхідно збільшити обсяг підтримуючої терапії: збільшення дози ІГКС, додавання пролонгованих ß2-агоністів або інших препаратів.

Індикатори ефективності лікування і безпеки методів діагностики і лікування - досягнення повного або часткового контролю над БА:

• відсутність або не більше 2 епізодів денних симптомів на тиждень

• відсутність або незначне обмеження повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження

• відсутність (або не більше 2-х в місяць) нічних симптомів або пробуджень через астму

• відсутність (≤ 2 епізодів на тиждень) потреби в препаратах «швидкої допомоги»

• нормальні показники функції легень

Показання для екстреної госпіталізації:

• Відсутність ефекту від терапії, що проводиться в період загострення на амбулаторному етапі (див. Пункт 14.2.2)

• Жизнеугрожающие стан (слабкі респіраторні зусилля, «німе легке», ціаноз, брадикардія або гіпотензія, сплутаність свідомості або кома) хворий повинен бути негайно госпіталізований в ОАРІТ.

Показання для планової госпіталізації:

• необхідність проведення диференціальної діагностики при неможливості здійснення в амбулаторних умовах;

• важка, неконтрольована астма при неефективності лікування на амбулаторному етапі.

інформація

Джерела та література

інформація

III. Організаційні аспекти ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:

1) Нурпеисов Т.Т. - д.м.н. доцент, головний позаштатний алерголог МОЗ РК;

2) Козлова І.Ю. - д.м.н. професор, зав. кафедрою пульмонології і фтизіатрії Медичного Університету Астана;

3) Нурпеисов Т.Н. - д.м.н. професор, керівник РНПАЦ НДІ КіВБ.

4) Ковзель Е.Ф.- д.м.н. керівник центру алергології АТ РДЦ

5) Латипова Н.А. - д.м.н. доцент кафедри внутрішніх хвороб Медичного Університету Астана;

6) Пак А.М. - к.м.н. керівник респіраторного центру АТ «ННМЦ»;

7) Пшенбаева А.С. - к.м.н. доцент кафедри внутрішніх хвороб з інтернатури і резидентурі Медичного Університету Астана.

8) Абдушукурова Г. - науковий співробітник РНПАЦ НДІ КіВБ.

Вказівка на відсутність конфлікту інтересів. Розробники даного протоколу підтверджують відсутність конфлікту інтересів, пов'язаних з переважним ставленням до тієї чи іншої групи фармацевтичних препаратів, методів обстеження або лікування пацієнтів з бронхіальною астмою.

рецензенти:
Бакенова Р.А. - д.м.н. головний терапевт Медичного Центру Управління справами президента РК

Вказівка умов перегляду протоколу: клінічний протокол переглядається при появі нових редакцій основних документів (посібників), але не рідше 1 разу на 3 роки.

Прикріплені файли

Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних установ за наявності яких-небудь захворювань або турбують вас симптомів.
Вибір лікарських засобів і їх дозування, повинен бути обговорений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки і його дозування з урахуванням захворювання і стану організму хворого.
Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на даному сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни призначень лікаря.
Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виник в результаті використання даного сайту.

Розділи Закрити список розділів