Біполярний афективний розлад (бар)

Біполярний афективний розлад

1. Загальна інформація про захворювання, його проявах і лікуванні.

У більшості випадків БАР має ранній початок (до 25 років), і пацієнти проводять більшу частину свого життя з цим хронічним рецидивуючим розладом. У багатьох пацієнтів БАР залишається нерозпізнаним довгий час (до 10 років з моменту появи симптомів до встановлення діагнозу). Більше 60% пацієнтів не отримують лікування, воно не відповідає діагнозу або недостатньо ефективне.

2. Основні прояви розлади.

Біполярний афективний розлад відноситься до розладів настрою. При БАР можуть виявлятися різні типи епізодів (маніакальний, депресивний і змішаний) з різними ступенями їх тяжкості (легка, помірна і важка). Наявність епізоду підвищеного настрою (манії) будь-якого ступеня вираженості говорить про приналежність даного афективного розладу до біполярного спектру.

Виділяють три ступені тяжкості біполярної депресії: легка або помірна, важка, важка з психотичними симптомами. При наявності в даний момент симптомів депресії для діагностики біполярного аффек-тивного розладу в минулому повинен бути, принаймні, один гіпоманіакальними, маніакальний або змішаний афективний епізод.

Для достовірного діагнозу поточного епізоду легкою або помірною де-прес в рамках біполярного афективного розладу поточний епізод повинен відповідати критеріям депресивного епізоду або легкою, або помірного ступеня тяжкості з або без соматичних симптомів

У типових випадках депресивного епізоду, описаних нижче (легкий або помірний), хворий страждає від зниженого настрою, втрати інтересів та задоволення, зниження енергійності, яке може привести до підвищеної стомлюваності і зниженої активності. Відзначається виражена стомлюваність навіть при незначному зусиллі. До інших симптомів відносяться: а) знижена здатність до зосередження і уваги; б) знижені самооцінка і почуття впевненості в собі; в) ідеї винності і приниження (навіть при легкому типі епізоду); г) похмуре і песимістичне бачення майбутнього; д) ідеї або дії спрямовані на самоушкодження або суїцид; е) порушений сон; ж) знижений апетит.

Знижений настрій мало коливається протягом днів, і часто немає реакції на навколишні обставини, але можуть бути характерні добові коливання. Що стосується маніакальних епізодів, то клінічна картина виявляє індивідуальну варіабельність, а в підлітковому віці особливо часто відзначаються атипові картини. У деяких випадках тривога, відчай і рухова ажитація часом можуть бути більш вираженими, ніж депресія, а зміни настрою також можуть бути маскувати додатковими симптомами: дратівливістю, надмірним вживанням алкоголю, істеричним поведінкою, загостренням попередніх фобічних або нав'язливих симптомів, іпохондричними ідеями. Для депресивних епізодів всіх тяжкості, тривалість епізоду повинна бути не менше 2-х тижнів, але діагноз може бути поставлений і для більш коротких періодів, якщо симптоми незвичайно важкі і наступають швидко.

Деякі з вищевказаних симптомів можуть бути вираженими і виявляють характерні ознаки, які вважаються як такі, що спеці-ально клінічне значення. Найбільш типовим прикладом є "сома-тичні" (дивись введення до цього розділу) симптоми: втрата інтересів і задоволення від діяльності, яка в нормі приносить задоволення; втрата емоційної реактивності на оточення і події, які в нормі приємні; пробудження вранці на 2 або більше години раніше, ніж у звичайний час; депресія важче в ранкові години; об'єктивні дані про чітку психомоторной загальмованості або ажитації (зазначеної сторонньою людиною); чітке зниження апетиту; втрата у вазі (вважається, що на це вказує 5% втрата у вазі протягом останнього місяця); виражене зниження лібідо. Цей соматичний синдром зазвичай вважається присутнім при наявності хоча б 4-х згаданих вище симптомів або якщо присутні тільки 2 або 3, але досить важкі.

Для депресивного епізоду легкого ступеня характерні знижений настрій, втрата інтересів і здатності отримувати задоволення, підвищена стомлюваність. Для достовірного діагнозу необхідні принаймні 2 з цих 3-х симптомів, плюс хоча б ще 2 з інших симптомів, описаних вище (для помірної депресії - середнього ступеня). Жоден із зазначених симптомів не повинен досягати глибокого ступеня, а мінімальна тривалість всього епізоду - приблизно 2 тижні.

Для достовірного діагнозу поточного епізоду важкої депресії без психотичних симптомів в рамках біполярного афективного розладу поточний епізод відповідає критеріям важкого депресивного епізоду без психотичних симптомів (F32.2).

При важкому депресивному епізоді без психотичних симптомів хворий виявляє значне занепокоєння і ажітірованность. Але може і відзначатися виражена загальмованість. Можуть бути вираженими втрата самоповаги або почуття нікчемності або провини. Суїциди безсумнівно небезпечні в особливо важких випадках. Соматичний синдром майже завжди присутній при важкому депресивному епізоді. Присутні всі 3 з найбільш типових симптомів, характерних для легкого та помірного ступеня депресивного епізоду, плюс наявність 4 і більше інших симптомів, частина з яких повинні бути тяжкого ступеня. Однак, якщо присутні такі симптоми як ажитація або загальмованість, хворий може не захотіти або не може детально описати багато інших симптомів. У цих випадках, кваліфікація такого стану як важкий епізод може бути виправдана. Депресивний епізод повинен тривати, щонайменше, 2 тижні. Якщо ж симптоми особливо важкі і початок дуже гостре, виправданий діагноз важкої депресії і при наявності епізоду менш ніж 2 тижні. Під час важкого епізоду малоймовірно, щоб хворий продовжував социаль-ву і домашню діяльність, виконував свою роботу. Така діяльність може виконуватися дуже обмежена.

Для достовірного діагнозу поточного епізоду важкої депресії епізоду з психотичними симптомами в рамках біполярного афективного розладу поточний епізод відповідає критеріям важкого депресивного епізоду з психотичними симптомами (F32.3х).

Важкий депресивний епізод з психотичними симптомами доповнюється наявністю марення, галюцинацій або депресивного ступору. Бред частіше такого змісту: гріховності, зубожіння, що загрожують нещасть, за які несе відповідальність хворий. Слухові або нюхові галюцинації, як правило, звинувачує і ображає характеру "голоси", а запахи - гниючого м'яса або бруду. Важка рухова загальмованість може розвинутися в ступор. Бред або галюцинації можуть відповідати за змістом настрою чи ні.

Якщо критерії депресії і манії відомі більшості, то про змішаний-ном епізоді важливо знати наступне: він характеризується змішаною або швидкою зміною (за кілька годин) гіпоманіакальних, маніакальних і депресивних симптомів протягом, принаймні, двох тижнів.

3. Прояви і протягом біполярного афективного розладу.

Для постановки діагнозу БАР потрібна наявність, принаймні, двох будь-яких афективних епізодів протягом життя людини, причому один з них повинен бути маніакальний або змішаний. Виділяють два підтипи БАР, які відрізняються різною виразністю маніакальною симптоматики. БАР I типу полягає в чергуванні депресивних і маніакальних (змішаних) епізодів, а при БАР II типу депресивні епізоди чергуються з епізодами легкої манії (гіпоманії).

Скринінг на БАР II типу повинен проводитися у всіх молодих депресивних пацієнтів і у всіх пацієнтів з рекурентних депресією. Пацієнти з нерозпізнаним БАР II типу часто отримують монотерапію антидепресантами, що призводить до розвитку індукованої Гіпоманія або манії, хоча більше користі вони могли б отримати від призначення нормотіміков або їх комбінації з антидепресантами.

Змішані стани зустрічаються у кожного п'ятого та кожного шостого пацієнта з БАР I і II типу відповідно. Вони супроводжуються більш ранніми і частими госпіталізації, і представляють значні труднощі в діагностиці і виборі методу лікування.

На жаль, у більш ніж 90% пацієнтів за одиничним маніакальним епізодом слідують інші афективні порушення. Тому пацієнтам та їхнім рідним необхідно знати про ризик рецидиву хвороби і необхідності прийому профілактичної терапії після навіть одного епізоду.

Виділяють три типи перебігу БАР: ремітуючий, зі здвоєними фазами і континуальний. Перший, відповідає класичному опису Крепеліна: епізод - реміссія- епізод. Другий спостерігається, коли слідом за одним епізодом йде другий іншій полярності. Континуальний характер перебігу БАР в більшості випадків не має періодів ремісії між епізодами. Повні ремісії спостерігаються при цьому тільки у частини пацієнтів, а залишкова афективна симптоматика часто виявляється між епізодами. В особливу групу відносяться так звані бистроцікліческіе форми (з швидкою зміною фаз). Цей стан діагностується, якщо пацієнт протягом року переніс 4 і більше будь-яких афективних епізоду. Також зустрічається чергування маніакальних і депресивних епізодів протягом тижнів) і циклічність протягом одного дня. Швидка зміна фаз частіше зустрічається у жінок з БАР II типу, які страждають гипотиреодизм і постійно приймають антидепресанти (АТ). Такі пацієнти мають ранній початок хвороби, більшу тяжкість симптомів депресії, часто неправильно діагностуються, мають високий ризик суїциду, найгірше функціонування і більш слабку реакцію на терапію літієм.

4. Принципи терапії біполярного афективного розладу

У терапії біполярного афективного розладу виділяють три основних етапи, які передбачають різне лікування:

1. купірує терапії - усунення проявів гострого стану - манії, депресії або змішаного епізоду до досягнення нормального настрою.

2. Стабілізація стану (продовження терапії до очікуваного оконча-ня епізоду: середня тривалість при БАР депресії і змішаного епізоду становить 6-9 місяців, манії - 3-5 місяців).

3. Підтримує (профілактична, противорецидивная терапія) проводиться амбулаторно в ремісії розлади і спрямована на попередження розвитку його загострення.

5. Лікарські засоби при біполярного афективного розладу.

Препарати, що використовуються для лікування біполярного афективного розладу можна розділити на наступні групи:

1. Стабілізатори настрою (нормотімікі) (НТ) - літій, вальпроати, карбамазепін, ламотриджин, для всіх гострих станів і профілактичної терапії.

2. Традиційні (типові) нейролептики (ТНЛ) - для маній, психотичних симптомів і ажитації.

3. Атипові нейролептики (АНЛ) - для будь-яких форм маній і депресій без і з психотичними симптомами, профілактичної терапії.

4. Антидепресанти, що застосовуються при біполярної депресії (БД):

А) селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) - препарати вибору, інші групи застосовуються при неефективності СІЗЗС;

Б) селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну і серотоніну (СІОЗСН);

В) селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (СІОЗН);

Г) оборотні інгібітори моноамінооксидази (О-ИМАО);

Д) гетероциклічні (ГЦА);

Е) трициклічні (ТЦА).

5. Бензодіазепінові транквілізатори - діазепам, лоразепам, клоназепам.