Атріовентрикулярна вузлова реципрокні тахікардії - доказова медицина для всіх

Атріовентрикулярна вузлова реципрокні тахікардії

Визначення і класифікація

Атріовентрикулярна вузлова реципрокні тахікардії (АВУРТ) являє собою стійку циркуляцію імпульсів (re-entry) в АВ-вузлі і прилеглої до нього септальних області предсердного міокарда. В основі АВУРТ ​​лежить так звана «поздовжня дисоціація» АВ-вузла - наявність в АВ-вузлі двох (рідше більше двох) варіантів (шляхів) проведення імпульсів з різними характеристиками, які структурно і функціонально взаємопов'язані між собою. Залежно від характеру циркуляції імпульсів в АВ-вузлі виділяють три види АВУРТ:

1. типовий варіант - «повільний-швидкий» або «slow-fast»: імпульс рухається по АВ-вузлу антероградно (з передсердь в шлуночки) по «повільного» шляху, а з шлуночків в передсердя (ретроградно) по «швидкому» шляху;
2. атиповий варіант «швидкий-повільний» або «fast-slow»: імпульс рухається по АВ-вузлу антероградно по «швидкому» шляху, а ретроградно по «повільного» шляху;
3. атиповий варіант «повільний-повільний» або «slow-slow»: імпульс рухається по АВ-вузлу антероградно і ретроградно по двом «повільним» шляхах.

Епідеміологія, етіологія

Атріовентрикулярна вузлова реципрокні тахікардії (АВУРТ) є найбільш частою формою реципрокних НЖТ (близько половини всіх випадків НЖТ), частіше зустрічається у жінок. Аритмія зазвичай дебютує у віці до 40 років у осіб без ознак органічного захворювання серцево-судинної системи, однак нерідкі випадку виникнення АВУРТ ​​в літньому віці.

Механізм реалізації поздовжньої дисоціації АВ-вузла в стійке re-entry на прикладі типової АВУРТ ​​представлений на рис. 1. Як було зазначено вище, при цьому в АВ-вузлі функціонують два шляхи проведення імпульсів. Один із шляхів, що позначається як "швидкий" або β-шлях, характеризується більш високою швидкістю проведення та більшою величиною ефективного рефрактерного періоду. Інший шлях АВ-вузла - "повільний", або α-шлях, швидкість проведення по ньому менше, ніж по β-шляху, а ефективний рефрактерний період коротше. Для виникнення АВУРТ ​​необхідно, щоб передчасний передсердний імпульс (спонтанна передсердна екстрасистола. А в умовах ЕФД - передсердний екстрастімул) мав критичну величину інтервалу зчеплення, при якій β-шлях знаходиться в стані рефрактерності, а α-шлях - немає. Внаслідок неможливості проведення імпульсу по «швидкому» шляху, АВ-проведення реалізується тільки по «повільного» шляху. Цей момент відбивається на ЕКГ у вигляді різкого подовження інтервалу PQ / PR (рис. 1-А та 2), що описується як феномен "стрибка", що має важливе діагностичне значення. Час проведення по повільному шляху буває достатнім для того, щоб раніше блокований β-шлях вийшов зі стану рефрактерності і був здатний до ретроградного проведення хвилі збудження від дистальної частини АВ-вузла, де обидва шляхи зливаються, до проксимальної його частини, замкнувши, таким чином ланцюг re-entry (рис. 1-Б).

Мал. 1. Схема механізму виникнення АВ-вузловий реципрокной тахікардії. А. Проведення на шлуночки по «повільного» (α) -шляху внаслідок блокади «швидкого» (β) -шляху предсердной екстрасистолою (на ЕКГ відповідає феномену «стрибка» інтервалу PR). Б. Розвиток АВ-вузлової тахікардії за механізмом re-entry за участю α- і β-шляхів. Позначення: СУ - синусовий вузол, АВУ - АВ-вузол.

Таким чином, типова АВУРТ ​​є стійкою циркуляцію хвилі збудження всередині АВ-вузла між «повільним» і «швидким» його шляхами. При проведенні черезстравохідна або внутрисердечного ЕФД поздовжня дисоціація в АВ-вузлі може бути виявлена ​​при проведенні програмної стимуляції передсердь. Критерієм «стрибка», що відображає перемикання проведення з «швидкого» шляху АВ-вузла на «повільний», є подовження інтервалів «стимул-R» по ЕКГ і / або AH по електрограмі п.Гіса на 50 мс і більше від їх вихідних значень в відповідь на зменшення інтервалу зчеплення предсердного екстрастімула на 10 мс.

Діагностика, диференціальна діагностика

Важливою діагностичною ознакою типовою АВУРТ ​​є практично одночасна активація передсердь і шлуночків під час аритмії, що проявляється на ЕКГ відсутністю зубців Р внаслідок їх накладення на комплекс QRS. Непрямим ознакою ретроградної активації передсердь під час АВУРТ ​​може бути поява у відведенні V1 позитивного зубця P, нашаровуються на кінцеву частину комплексу QRS, що створює картину, схожу з тимчасовою неповної блокадою правої ніжки пучка Гіса - комплекс rSr '(рис. 2). Для уточнення тимчасових взаємин між електричними сигналами передсердь і шлуночків і підтвердження діагнозу типовою АВУРТ, як правило, потрібне проведення черезстравохідної або ендокардіальний записи сигналів передсердь і шлуночків. При типовою АВУРТ ​​тривалість інтервалу VA, відбиває час від початку збудження шлуночків до початку ретроградної деполяризації передсердь, не перевищує 70 мс (рис. 2). Ці ознаки мають принципове значення для проведення диференціального діагнозу між АВУРТ ​​і іншими надшлуночкові тахікардії.

Мал. 2. Індукція АВ-вузловий реципрокной тахікардії (АВУРТ) одиночним екстрастімулом при проведенні ЧПЕС. Позначення: ЧПЕГ - чреспищеводная електрограма передсердь; Ст1 - артефакт постійного базисного ритму стимуляції передсердь; Ст2 - артефакт передчасного стимулу передсердь (екстрастімула). А та V - осциляції передсердь і желудосков, відповідно на чреспищеводной електрограмі. Екстрастімул викликає блокаду проведення по «швидкому» шляху - різке подовження інтервалу Ст2-R (феномен «стрибка»), що супроводжується виникненням нападу АВУРТ. Ретроградна активація передсердь під час АВУРТ ​​проявляється характерною морфологією rSr 'у відведенні V1.
Значно рідше спостерігається т.зв. «Атипова» АВУРТ ​​зі зворотним напрямком механізму re-entry - "fast-slow" ( "швидкий-повільний"), при якому антероградного ланкою служить β-шлях, а ретроградним - α-шлях. У цих випадках на ЕКГ безпосередньо перед комплексами QRS реєструються дискретні зубці Р, інвертовані у відведеннях II, III і aVF, як відображення ретроградної активації передсердь через α-шлях, а інтервал RP істотно більше інтервалу PR (див. Табл. 2). При наявності у пацієнта декількох «повільних» шляхів в АВ-вузлі можлива маніфестація Третій рівень є найбільш рідкісного варіанту АВУРТ ​​- «slow-slow» ( «повільний-повільний»). В цьому випадку циркуляція імпульсів обумовлена ​​послідовним збудженням двох «повільних» шляхів АВ-вузла. На ЕКГ даний варіант АВУРТ ​​проявляється зубцями P, негативними в відведеннях II, III, avF, які реєструються посередині циклу тахікардії (тобто інтервал RP приблизно дорівнює інтервалу PR).
Частота серцевих скорочень під час АВУРТ ​​зазвичай становить 160-200 за хвилину, але нерідко досягає 250 і більше ударів на хвилину. Конфігурація комплексів QRS, як правило, не відрізняється від такої під час синусового ритму. У ряді випадків можливий розвиток частотно-залежною блокади однієї з ніжок пучка Гіса (частіше правої) з відповідною деформацією і розширенням комплексів QRS, що вимагає проведення диференціального діагнозу з шлуночкової тахікардією.
Слід зазначити ще одну особливість АВУРТ. Застосування так званих "вагусних проб": Вальсальви (натуживание на висоті вдиху), Ашнера (натиснення на очні яблука), масаж області каротидного синуса і ін. Зазвичай супроводжується зниженням частоти ритму тахікардії. а нерідко і її ліквідацією.
Висока частота серцевого ритму під час пароксизму АВУРТ ​​може призводити до різкого зниження артеріального тиску. розвитку колапсу і навіть непритомності. У осіб з початково порушеною скорочувальної функцією міокарда нерідко спостерігаються явища гострої лівошлуночкової недостатності. Тривале непароксізмальная протягом АВУРТ, що спостерігається вкрай рідко, може призводити до дилятации порожнин серця і розвитку симптомів хронічної недостатності кровообігу (тахікардіопатіі).