атипові мікобактерії

Атипові (нетуберкульозні, нелепрозние) мико-бактерії відносяться до сімейства Mycobacteriaceae і відрізняються від М. tuberculosis за потребою в пі-тательних речовинах, здатності утворювати пігменти, ферментної активності та чутливість-ності до протитуберкульозних засобів. Крім того, М. tuberculosis, як правило, поширюється від людини до людини, а зараження атиповими мікобактеріями відбувається при контакті з окру-лишнього середовищем.

Епідеміологія

Атипові мікобактерії є повсюдно і служать сапрофіт-ними мешканцями грунту і води, збудниками інфекцій у свиней, птахів і великої рогатої ско-та, крім того, мікобактерії можуть входити в со-ставши нормальної мікрофлори глотки людини.

У деяких атипових мікобактерій є чет-кі екологічні ніші, які допомагають пояснити його-нить особливості їх передачі. Так, природним резервуаром для М. marinum служать риби та інші холоднокровні тварини, а інфекція розвиває-ся після травм, що відбулися в воді. М. fortuitum і М. chelonae - повсюдно поширені представники лікарняному мікрофлори, тому вони викликають лікарняні спалаху ранової інфекції або інфекції, пов'язаної з венозними катетерами. М. ulcerans виділяється виключно з води і грунту джунглів; вона служить возбу-ник хронічних інфекцій шкіри в тропіках. Мікобактерії комплексу М. avium в достатку об-наружіваются в воді, ґрунті та аерозолях, утворюють-трудящих з кислою коричневої води боліт на південному сході США. У сільській місцевості цього регіону безсимптомні інфекції, викликані комплексом М. avium, до моменту вступу у доросле життя переносять близько 70% людей.

У дітей атипові мікобактерії рідко стано-вятся збудниками інфекцій (виняток - шийний лімфаденіт). Інфекції ати-пічних мікобактерій (особливо комплексом М. avium), - найбільш часті інфекції, возника ющіе в термінальний період СНІДу.

Гістологічно вогнища інфекції, викликаної М. tuberculosis і атиповими мико-бактеріями, часто невиразні. Класичним морфологічним проявом в обох випадках служить гранульома з казеозним некрозом. Але для атипових мікобактерій більш харак-терни гранульоми без казеозного некрозу, погано відмежовані (без палісадообразних структур), неправильної форми або повзучі. Гранульоми можуть бути відсутніми, тоді виявляються лише хронічні запальні зміни. У біль-них на СНІД з інфекцією атиповими мікобактеріями, воспали-кові реакція зазвичай слабко виражена, а в тка-нях є велика кількість гістіоцитів, за-виконаних кислотостійкими паличками.

Клінічні прояви

У дітей самим ча-простими проявом інфекцій атіпіч-них мікобактерій служить лімфаденіт перед-них шийних або піднижньощелепних лімфаті-чеських вузлів; зрідка залучаються привушні, задні шийні, пахвові і пахові лімфаті-етичні вузли. Лімфаденіт в основному спостерігається у дітей 1-5 років, які мають звичку класти в рот предмети, забруднені грунтом, пилом або непроточной водою. Причиною звернення до вра-чу служить збільшення (порівняно швидке або повільне) лімфатичного вузла або групи тес-но розташованих лімфатичних вузлів з одного боку; системні прояви зазвичай відсутні-ють. Уражені лімфовузли більше 1,5 см, щільні, безболісні, рухливі, шкіра не гіперемована. Без лікування лімфатичні вузли в деяких випад-ях можуть повернутися до початкових розмірів, проте найчастіше через кілька тижнів вони нагнаіва-ються. У центрі лімфатичного вузла з'являється флуктуація, а шкіра над ним стає гиперемированной і стоншується. Незабаром лімфатичний вузол розкривається і утворюється шкірний свищ, що не загоюються місяцями або навіть роками, - кар-тину на цій стадії нагадує класичний туберкульозний лімфаденіт. Збудником приблизно 80% лімфаденітів у дітей, викликаних атиповими мікобактеріями, є комплекс М. avium. Більшість осталь-них випадків викликано М. scrofulaceum і М. kansasii. До рідкісних збудників відносяться М. xenopi, М. malmoense, М. haemophilumі М. szulgai.

Шкірні інфекції атипових мі-кобактерій зустрічаються рідко. Звичайні-но інфекція розвивається слідом за попаданням в шкірну рану (дрібна садно на лікті, коліні або ступні у плавців; садна на кистях рук гранульома акваріумістів) води, забрудненої М. marinum. Протягом декількох тижнів на місці травми виникає одиночний вузлик - гранульома купальщиків. Зазвичай вузлик безболісний, збільшується і через 3-5 тижнів. перетворюється в бляшку з виразок або бородавчастої поверхнею (подібна картина спостерігається при туберкульозі шкіри). Іноді картина нагадує споротрихоз: поблизу первинного вузлика возника-ет сателітні, які розташовуються по ходу поверхневих лімфатичних судин. Лімфаденопатія, як правило, відсутня. Хоча в біль-шинстве випадків інфекція обмежується шкірою, впровадження в більш глибокі тканини може привести до тендовагініту, бурсити, остеома-літу або артриту.

М. ulcerans теж викликає інфекції шкіри у дітей, що живуть в тропіках (Африка, Австралія, Азія та Південна Америка). Інфекція виникає після проникнення збудника в шкіру і проявля-ється безболісним гіперемійованим вузликом (найчастіше на ногах), в центрі якого виникає некроз, а потім і виразка. Захворювання називає-ся виразкою Бурулі (за назвою регіону в Уганді, де реєструється більшість випадків). Виразка характеризується подритимі краями, повільним збільшенням і може привести до великого раз-рушення м'яких тканин і ускладнитися вторинною бактеріальною інфекцією. Протягом 6-9 міс. виразка може зажити або продовжувати збільшуватися, що супроводжується деформаціями і контрактурами.

М. fortuitum, М. chelonae і М. abscessus рідко ви-викликають інфекції у дітей. Місцем впровадження віз-будителя зазвичай служать колоті рани або дрібні садна. Клінічні прояви (локалізована-ва флегмона, хворобливі вузлики або абсцес з Свищева ходом), як правило, виникають через 4-6 тижнів. Описано єдиний випадок маститу, ви-званного М. abscessus, обумовленого пірсингом соска молочної залози. М. haemophilum служить причиною хворобливих підшкірних вузликів у біль-них з імуносупресією (особливо після транс-плантації нирки); ці вузлики часто покривається виразками і нагнаиваются.

Серед збудників інфекцій, пов'язаних з ве-нозний катетерами, частка атипових мікобакте-рий невелика, проте вона зростає. Такі інфекції є бактериемию або нагноєння по ходу установки катетера; основну роль в них відіграють М. fortuitum, М. chelonae і М. abscessus.

У дорослих атипові мікобактерії найчастіше вражають органи дихання, однак для де-тей це нетипово. Проте у дітей з нор-ною імунітетом описані викликані когось комплексом М. aviumострие пневмонії, тривалий кашель або свистяче дихання внаслідок здавши-лення дихальних шляхів збільшеними паратрахеальние або парабронхіальнимі лімфатіче-ських вузлами. Описано також поодинокі випадки прогресування інфекції з гранулематозним запаленням бронхів. У хворих старшого возрас-та з муковісцидозом збудниками хронічних інфекцій можуть бути мікобактерії комплексу М. avium і комплексу М. fortuitum. У дорослих з хронічними захворюваннями легенів інфекції викликають М. kansasii, М. xenopi і М. szulgai; у дітей ці збудники нетипові. Захворювання починаючи-ється поступово з субфебрильної температури тіла, кашлю, нічної пітливості і загальної Недом-ганія. Характерно формування тонкостінних каверн, інфільтрація паренхіми навколо яких виражена мінімально; іноді рентгенологічна картина нагадує туберкульоз.

Зрідка, звичайно у хворих з операційними або колотими ранами, атипові мікобактерії можуть викликати інфекції кісток і суглобів, що не-відрізняються від обумовлених М. tuberculosis і дру-шими бактеріями. У хворих з колотими ранами стоп М. fortuitum викликає інфекції, нагадуючи ющіе викликані Pseudomonas aeruginosa або Sta-phylococcus aureus.

Атипові мікобактерії, зазвичай относящ-еся до комплексу М. avium, зрідка викликають дис-семінірованную інфекцію без видимих ​​ознак імунодефіциту. У більшості дітей виявляються мутації генів, що кодують-ють рецептори ІФН-у або ІЛ-12, або освітньої-ня ІЛ-12. При відсутності рецепторів до ІФН-у розвиток тяжкої інфекція, яку важко лікувати. Інфекції у дітей з дефіцитом рецепторів до ІФН-у або мутаціями генів, які беруть участь в синтезі ІЛ-12, протікають легше і піддаються ле-ню інтерфероном і антимікобактеріальними засобами. Частота многоочагового остеомієліту найбільш висока у дітей з мутацією рецептора-1 ІФН-у 818del4. Є численні опи-сания рецидивів, що виникають через роки після лікування.

Дисемінована інфекція когось комплексом М. avium, одна з частих оппорту-ністіческіх інфекцій, осо-бенно на пізніх стадіях СНІДу, коли число СD4-лим-фоцітов падає нижче 100 / мм3. Дисемінований інфекції, по всій видимості, передує коло-нізація дихальних шляхів або травного тракту комплексом М. avium. Але дослідження секрету ди-хательних шляхів або калу на даний збудник не дозволяє передбачити можливість дисемінації. Для дисемінований інфекції типові тривала бактеріємія з високим утриманні третьому збудників в крові і поразки безлічі органів, в першу чергу лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, кісткового мозку і шлунково-кишкового тракту. Також можуть залучатися щитовидна і підшлункова залози, наднирники, нирки, м'язи і головний мозок. Найчастішими симптомами діссемінірует-ванною інфекції при СНІДі, викликаної комплексом М. avium, служать лихоманка з ознобу-ми, нічна пітливість, втрата апетиту, виражений-ве схуднення, слабкість, генералізована лімфаденопатія і гепатоспленомегалія. Можливі також жовтяниця, підвищення активності лужної фосфатази, анемія і нейтропенія. Променеві ис-проходження зазвичай демонструють виражене збільшення лімфовузлів коренів легенів, середостіння, брижі і заочеревинних лімфаті-чеських вузлів. Середня тривалість життя у хворих на СНІД дітей після висівання когось плекса М. avium з крові або тканин становить 5-9 міс.

Діагностика атипових мікобактерій

Диференціальна діагностика лімфаденіту від атипових мікобакте-рий, включає гострий бактеріальний лімфаденіт, туберкульозний лімфаденіт, феліноз (возбу-ник - Bartonella henselae), мононуклеоз, токсоплазмоз, бруцельоз, туляремію і злоякісні пухлини, в першу чергу лімфоми. Проба Ман-ту з 5 туберкуліновими одиницями зазвичай слабо позитивна (інфільтрат діаметром 5-15 мм). У Центрі з контролю захворюваності були ство-ни антигени для шкірних проб, які дозволяють розрізнити мікобактерії, що відносяться до різних груп по Раньон, однак ці антигени більш не випускаються. Інфекції атиповими мікобактеріями буває важко відрізнити від ту-беркулеза. Але при лімфаденіті від атипових мікобактерій, діаметр інфільтрату при пробі Манту зазвичай не достига-ет 15 мм, збільшуються передні шийні лімфа-тичні вузли з одного боку, рентгенограми грудної клітини в нормі, контакт з дорослим біль-ним туберкульозом відсутня. При туберкульозному лімфаденіті, як правило, є двостороннє збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів, діаметр інфільтрату при пробі Манту перевищує 15 мм, при рентгенографії грудної клітини обна-ружівается патологія, а також вдається виявити контакт з дорослим хворим на туберкульоз. Вікон-чательно діагноз ставлять після видалення пора-дені лімфатичних вузлів і посіву.

Діагностика шкірних мікобактеріальних ін-фекции заснована на посіві біоптату з вогнища по-ражения. Діагностика інфекції органів дихання, викликаних атиповими мікобактеріями, утруднена, оскільки багато хто з атипових мікобактерій, включаючи комплекс М. avium, можуть висівати з секрету порожнини рота і шлунка у здорових дітей. Для остаточної діагностики потрібні інва-зівной дослідження, наприклад бронхоскопія з біопсією бронха або легені. Міколевие кисло-ти та інші ліпіди, що містяться в клітинній стінці мікобактерій, надають їм кислотоустойчивость при фарбуванні за Цілем-Нельсену або Кіньуну. Мікобактерії також можна виявити шляхом забарвлення флуоресцентними барвниками, такими какаурамін і родамін. Чутливість забарвлення атипових мікобактерій в тканинах нижче, ніж при виявленні М. tuberculosis.

Чутливість посіву крові у хворих на СНІД з диссеминированной інфекцією атиповими мікобактеріями, достига-ет 90-95%. Посів крові на спеціальні середовища, в яких використовується радіометричний метод, дозволяє протягом тижня виявити комплекс М. avium практично у всіх хворих. Випускають-ся також ДНК-зонди, за допомогою яких вдається розрізнити атипові мікобактерії і М. tuberculo-sis. Швидкий метод попередньої діагностики диссеминированной мікобактеріальній інфек-ції - це виявлення в кістковому мозку і биоптатах інших тканин гістіоцитів, що містять мно-дружність кислотостійких паличок.

Лікування атипових мікобактерій

При інфекціях атіпіч-ними мікобактеріями, використовується як консерв-ватівное, так хірургічне лікування, а також їх комбінація. Найкраще, якщо вдається виділити збудник і визначити його чутливість, тому що остання варіює. М. kansasii, М. xenopi, М. ulceransі М. malmoense зазвичай чутливі до стандартних протівотуберкулез-ним засобів. М. fortuitum, М. chelonae, М. scrofulaceum і комплекс М. avium до протівотуберкулез-ним засобів в більшості випадків стійкі; чутливість їх до нових антибактеріальних засобів, таким як фторхінолони і макроліди, непостійна. Щоб уникнути розвитку стійко-сті, необхідно призначати кілька антибактеріальних засобів одночасно.

Інфекції шкіри, викликані мікобактеріями, після дренування зазвичай гояться самостійно-тельно. М. marinum чутлива до рифампіцину, амікацину, етамбутолу, сульфаніламідів, триметоприм / сульфаметоксазол і тетрацикліну. Ком-бинации перерахованих препаратів призначають на 3-4 міс. Ін'єкції глюкокортикоїдів протидії показані. Поверхневі інфекції, збудіте-никами яких служать М. fortuitum і М. chelonae, зазвичай гояться після відкритого дренування. При глибоких інфекціях, а також при інфекціях, пов'язаних з венозними катетерами, необхідно видалити катетер і почати внутрішньовенне введення амікацину, цефокситину або кларитроміцину. При інфекціях органів дихання до отримання результатів дослідження чутливості на-позначають комбінацію ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду.

При дисемінований інфекції комплексом М. avium, хворим з нарушени-ями синтезу ІЛ-12 або дефіцитом рецепторів ІФН-у показана комбінація кларитроміцину або азитроміцину з одним або більше з сліду-чих препаратів: рифабутин, клофазімін, етамбутол і фторхінолони. Лікування продовжують не менше 12 міс. Важливе значення має визначенні-ня чутливості збудника in vitro. Після закінчення лікування рекомендується довічна профілактика рецидивів, для чого призначають еже-денний прийом кларитроміцину. Наявність спеці-фических генетичних дефектів служить показу-ням до призначення інтерферону.

У дорослих хворих на СНІД щоденний профілактичний прийом азитроміцину або його комбінації з рифабутином знижує частоту ін-фекции, викликаних комплексом М. avium, більше ніж на 50%.