Антибіотикотерапія в нефрології
Кушніренко С.В. к. мед. н. доцент кафедри нефрології НМАПО ім. П.Л. Шупика, Київ, Україна
Правильний вибір антибактеріального препарату і тактика проведення антибактеріальної терапії багато в чому визначає успіх боротьби з інфекціями у нефрологічних хворих.
Основними показаннями до застосування антибіотиків в нефрології є
- Інфекцій верхніх і нижніх сечовивідних шляхів
- цефалоспорини 3 генерації
- Профілактика ризик-факторів у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок, в тому числі і у хворих, що знаходяться на діалізі
- Стрептококової агресії (пеніциліни)
Для лікування пієлонефриту сьогодні існує три можливості:
- У стаціонарі - антибактеріальна ступінчаста терапія
- Амбулаторно - антибіотик peros
- Стаціонар / будинок - внутрішньовенно в стаціонарі, peros амбулаторно.
Препаратами вибору при лікуванні пієлонефритів у дорослих і дітей є цефалоспорини (таб 1). Перевага віддається 3-го покоління, в меншій мірі 2-му і 4-му. Говорячи про ступінчастою терапії, ми маємо на увазі парентеральне введення антибіотика: починаємо з внутрішньовенного введення (необхідно відмовитися від введення.) І, як тільки досягається позитивна динаміка у вигляді нормалізації температури 24 години, регресії симптомів інтоксикації, тенденції до нормалізації показників крові і сечі, ми маємо право перевести пацієнта на пероральний прийом.
Неступенчатая тепапія частіше застосовується в амбулаторній практиці педіатрів, терапевтів та сімейних лікарів. При цьому один препарат (Цефутил або Цефікс, Лефлоцин або ципрофлоксацин) протягом 10 днів призначається перорально. Потрібно зауважити, що при грам-позитивною флорі як препарат вибору може розглядатися амоксицилін в поєднанні з клавулановою кислотою.
Таб. 1. Класифікація цефалоспоринів.
З цефалоспоринів в нефрології найчастіше використовуються препарати 3-го покоління (цефтриаксон, цефотаксін, цефоперазон). Єдиним представником цефалоспоринів, який можна використовувати в усіх вікових групах і який не робить негативного впливу на швидкість клубочкової фільтрації, є цефоперазон. Це єдиний препарат, який можна призначати в будь-якій ситуації (при ОПН, при хронічній нирковій недостатності), у вагітних і годуючих. Використання цефоперазона докладно висвітлено в протоколах лікування дітей і дорослих.
Як правило, лікування пієлонефриту починають з цефтриаксона, цефотаксима, цефоперазону чи цефтазидима. Після 3 - 4 днів внутрішньовенного введення переходять на прийом перорального препарату Цефікс. Цефікс випускається у формі капсул (для дорослих і дітей з масою тіла понад 40 кг, 400 мг х 1 раз на добу) і в сиропі для дітей (1 раз на добу з розрахунку 8 мг / кг маси тіла).
Друге покоління цефалоспоринів вважається найменш нефротоксичними. З препаратів цієї групи можна починати з цефуроксима внутрішньовенно.
З цефалоспоринів четвертого покоління можна рекомендувати Пікцефу (пікцеф), який вводиться парентерально з переходом на пероральний прийом Цефікс у віковій дозі.
Не варто забувати, що велику роль в лікуванні хворих на пієлонефрит грає дезінтоксикаційна терапія. Як інфузійних дезінтоксикаційних засобів, використовуваних для лікування пацієнтів в стаціонарі, сьогодні позиціонується тільки два препарати: реосорбілакт 6-8 мл / кг (400 мл) і Ксилат 10 мл / кг (200-400 мл).
Реосорбілакт також використовується при лікуванні гломерулонефриту, нефротичного синдрому з метою підвищення осмолярності плазми, отримання діуретичного ефекту.
Ксилат використовується при діабетичної нефропатії, ацетонеміческом синдромі (який часто супроводжує лікування пієлонефриту).
При амбулаторному лікуванні з метою дезінтоксикації може застосовуватися препарат Стімол (1 пакет 2 рази в день).
Важкий перебіг інфекційного процесу можна іншими словами охарактеризувати як предсепсіс або сепсис. Сьогодні найбільш точним показником даного стану є рівень прокальцитоніну.
Гострий і хронічний цистит.
Найчастіше хворі з гострим циститом лікуються амбулаторно у терапевтів, педіатрів, сімейних лікарів. Гострий цистит вимагає негайного лікування, щоб уникнути розвитку ускладнень. Парентеральне введення антибактеріальних препаратів при гострому циститі недоцільно.
При першому епізоді у дорослих призначається Цефікс, Цефутил, або фторхінолони (ципрофлоксацин) протягом 3 днів. Альтернативою цьому може бути прийом уроантісептіков (фурамаг, солюсептол) протягом 5 днів.
Після закінчення основного курсу пацієнтам з групи ризику, навіть після першого епізоду циститу, призначається профілактичне лікування з використанням уроантісептіков або Канефрона Н. До групи ризику слід відносити вагітних, пацієнтів з нейрогенними розладами сечовипускання, з цукровим діабетом, вродженими аномаліями розвитку сечовивідної системи і пацієнтів, мають катетер.
Канефрон Н - єдиний препарат, який використовується практично при будь-яких захворюваннях нирок, будь то інфекція сечовивідних шляхів або інтерстиціальнийнефрит. гломерулонефрит, ізольований сечовий синдром ... Препарат привабливий тим, що не має вікових обмежень і може застосовуватися у вагітних і годуючих жінок. Для купірування больового синдрому можна використовувати Риабал в сиропі або таблетках.
Урологи вважають, що хронічний цистит в 90% випадків розвивається на тлі нейрогенних порушень сечовипускання. При рецидиві циститу призначається антибактеріальний препарат строком на 7 днів. У дорослих препаратами першого ряду можуть бути фторхінолони, цефуроксим (Цефутил), Цефікс, фосфоміцин, нітрофурани. При цьому обов'язковим є проведення обстеження на предмет захворювань, що передаються статевим шляхом (бажано серологічна діагностика IgG) і призначається тривале (3 - 6 місяців) профілактичне лікування з використанням уроантісептіков і Канефрона.
Для купірування больового синдрому використовується Риабал сироп або таблетки.
Велику роль в лікуванні хронічного циститу грає місцеве лікування: інстиляції 3% розчин коларголу, декасан в поєднанні з димексидом, антибіотики (фторхінолони, Лефлоцин) в поєднанні з димексидом (3-15%).
При хронічних захворюваннях сечовивідних шляхів (ускладнених і неускладнених) будь це пієлонефрит або цистит, обов'язкова призначається низькодозового профілактика, тривалістю від 3 до 12 місяців (і навіть до 2 років) в залежності від причин ускладненого перебігу процесу. Для цих цілей можна використовувати нітрофурани, триметоприм / сульфометоклазол (Солюсептол) і / або фітопрофілактіку Канефрон Н.
Безсимптомна бактеріурія і цистит у вагітних.
У таблиці 2 представлені препарати і тривалість їх застосування при безсимптомній бактеріурії і циститі у вагітних. Тривалість лікування становить від 3 до 5 днів.
Таблиця 3. Лікування пієлонефриту у вагітних.
Підсумовуючи вищесказане хочу підкреслити, що
- для лікування інфекції нижніх сечовивідних шляхів краще використовувати цефалоспорини (курс лікування при першому епізоді - 3 дні, при рецидиві - 7 днів)
- для лікування пієлонефриту найбільш раціональної на сьогоднішній день є схема ступеневої терапії (Відень в поєднанні з внутрішньовенним введенням цефалоспорина 3-го покоління з переходом в подальшому на пероральний прийом Цефікс протягом 10 днів)
- в подальшому необхідно переходити на профілактичне лікування (профілактична доза препарату, Канефрон Н).
Антибіотикотерапію у хворих на гломерулонефрит проводять
· При наявності чіткого зв'язку між інфекційним агентом і маніфестацією процесу
· При наявності вогнищ хронічної інфекції
· В разі тривалого перебування підключичної катетера.
Етіотропна антибактеріальна терапія проводиться протягом 10 - 14 днів з використанням цефалоспоринів другого і третього покоління (можна використовувати цефадокс 10 мг / кг, завдяки його тропности до дихальній системі; Цефутил, завдяки його широкому спектру дії на грам-позитивну і грам-негативну флору, макроліди).
У випадках, коли є судинний доступ, антибіотики краще вводити внутрішньовенно для попередження катетер-асоційованої інфекції.
Якщо у пацієнта визначаються позитивні титри антістрептолоізіна Про або він є носієм β-гемолітичного стрептокока, після закінчення 14-дневноно курсу антибактеріальної терапії, його обов'язково потрібно перевести на адьювантние форми пеніциліну (наприклад бициллин 5). За свідченнями антибактеріальна терапія може бути продовжена. При проведенні профілактики катетер-асоційованих інфекцій доза антибіотиків повинна становити 30 - 50% терапевтичної дози.
Хронічні захворювання нирок (ХХН).
За даними фахівців з різних країн від 13 до 17,6% пацієнтів з ХЗН вмирає від інфекційних ускладнень. На сьогоднішній день інфекційні ускладнення у пацієнтів, які перебувають на діалізі посідають третє місце серед причин смертності після серцево-судинних і онкологічних захворювань.
Групу ризику становлять пацієнти з полікістозом нирок, цукровий діабет, сечокам'яною хворобою, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогенними розладами сечовипускання, що готуються до або перенесли трансплантацію нирок.
Хочу звернути увагу, що більшість антибіотиків не вимагають корекції дози при швидкості клубочкової фільтрації не менше 20 - 30 мл / хв (що еквівалентно третій стадії ниркової недостатності), за винятком потенційно нефротоксичних препаратів (аміноглікозиди, глікопептиди). Це стосується не тільки ХЗН, але і гострої ниркової недостатності.
Пам'ятайте, що комбінація петльових діуретиків з цефалоспоринами, аміноглікозидами нефротоксичність!
Антибіотики у хворих, які перебувають на гемодіалізі вводяться внутрішньовенно з метою уникнення можливих катерер-асоційованих інфекцій (КАИ), після проведення процедури діалізу. Ризик виникнення КАИ значно зростає при тривалому перебуванні катетера (більше 10 днів).
Профілактикою КАИ є створення постійного судинного доступу і проведення антибіотикопрофілактики (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон 1,0 г. внутрішньовенно після гемодіалізу).
Якщо у пацієнта з'явилися ознаки катетер-асоційованої інфекції але немає можливості видалити катетер, використовуються фторхінолони (Лефлоцин в дозі насичення 500 мг, потім по 250 мг кожні 48 годин; ванкоміцин 1 г в 7-10 днів; имипенем 250-500 мг кожні 12 годин ).
Бактериурия після трансплантації нирок спостерігається у 35-80% пацієнтів, причому ризик найбільш високий в ранньому післяопераційному періоді. Рецидивуючий перебіг інфекцій сечовивідної системи спостерігається у 42% пацієнтів.
У зв'язку з цим використовується наступна тактика лікування пацієнтів з трансплантацією нирок:
- обов'язкове лікування інфекцій у реципієнта до трансплантації
- передопераційна антибактеріальна профілактика
- профілактика триметопримом / сульфаметоксазолом 480 мг на добу наступні 6 місяців після трансплантації
- нитрофурантоин і тетрациклін протипоказані.
- емпіричне лікування явних інфекцій з використанням цефалоспоринів, фторхінолонів, триметоприму / сульфаметоксазолу протягом 10-14 днів.
Негативні ефекти антибіотиків
1. Токсична дія
- нефротоксичний ефект аміноглікозидів (порушення концентраційної функції нирок, протеїнурія, азотемія). Через 72 години після призначення аміноглікозидів необхідно провести контроль креатиніну крові - підвищення креатиніну на 25% говорить про початок нефротоксичної дії, на 50% і більше є показанням до відміни препарату.
- Ототоксичність, вестібулотоксічность (аміноглікозиди, ванкоміцин). Тому дані препарати не призначаються вагітним жінкам.
- Парестезії, запаморочення (колістіметат натрію).
2. Зміна якісного складу сечі:
- Глюкозурія (транзиторна) в результаті дії цефалоспоринів, які тимчасово виводять з ладу мембранні білки-переносники, що відповідають за реабсорбцію глюкози в проксимальних канальцях.
- Циліндрурію, інтерстиціальнийнефрит можуть провокувати триметоприм з сульфометоксазол, глікопептиди, карбопенеми.
- Кристалурія може провокуватися прийомом фторхінолонів, завдяки підвищенню екскреції сечової кислоти.
3. Розлади функції шлунково-кишкового тракту
- Практично будь-який препарат може викликати діарею і диспепсичні явища (нудоту, блювоту). Але вже доведено, що частота діареї, асоційованої з прийомом антибіотиків, не залежить від шляху введення препарату (парентерального або перорального). Більш часте виникнення рідкого стільця при пероральному прийомі антибіотиків у формі сиропу дітьми часто можна пояснити послаблюючу дію сорбитола, що входить до складу лікарського засобу. Те ж відбувається і з макролідами, які за рахунок впливу на подібні рецептори частішають акт дефекації.
4. Розвиток гострої ниркової недостатності. Практично будь-які антибіотики потенційно можуть бути причиною розвитку гострої ниркової недостатності:
- при застосуванні аміноглікозидів нефротоксичний ефект розвивається у 10-15% хворих через 7-10 днів лікування, за рахунок ураження S1, S2 сегментів проксимальних канальців.
- Цефалоспорини (локалізація токсичного ураження - інтерстицій)
- Фторхінолони, пеніциліни, поліміксини, рифампіцин, сульфаніламіди, тетрациклін, ванкоміцин
1. На сьогоднішній день цефалоспорини є найбільш затребуваною групою антибіотиків, що використовується при всіх нефрологічних нозологіях (інфекції сечовивідних шляхів, гломерулонефрити, гостра ниркова недостатність, хронічні захворювання нирок).
2. Фторхінолони найчастіше застосовуються при інфекціях сечовивідних шляхів.
3. Амінопеніцилін / клавуланат використовують при грам-позитивний микробном запальному ураженні нирок і як профілактику при інвазивних дослідженнях у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю.
4. Карбапенеми, глікопептиди, колістіметат натрію є препаратами резерву і використовуються при лікуванні катетер-асоційованих інфекцій.
Основні рекомендації по антибактеріальної терапії в нефрології викладені в протоколах лікування: