Антибіотики у дітей

Мені задають дуже багато запитань про доцільність призначення антибіотиків дітям при тих чи інших захворюваннях. Наявність такої кількості питань сподвигло мене на написання огляду матеріалів про антибіотикотерапії в практиці лікаря-педіатра.

Антибіотики були відкриті в XX столітті, і свого часу це було величезною подією. Є маса хвороб, з якими не впоратися без антибактеріальної терапії. Але антибіотики - це серйозний препарат, кожен раз потрібно дивитися і вирішувати: а чи так він необхідний в даний момент дитині. Якщо без антибактеріальної терапії не обійтися, дуже важливо зробити правильний вибір. Ці ліки постійно змінюються, розвиваються, зараз існує вже кілька поколінь антибактеріальних препаратів.

Батьки, пам'ятайте, що питання про призначення антибіотика, про вибір адекватного препарату і методі його введення вирішує тільки лікар!

Вся наведена нижче інформація є ознайомчою і не є керівництвом до дії.

Є три великі групи антібітіков. Перша - це пеніциліновий група, найраніша (це препарати. З яких лікар повинен починати вибір). Друга - макроліди (еритроміцин і його похідні) і третя група - цефалоспаріни, які, в свою чергу, мають чотири покоління. Перші три покоління цефалоспаріни дозволені до застосування в дитячій практиці. Вибір того чи іншого препарату становить велику складність для педіатра, тому що зараз на ринку з'явилася величезна кількість антибактеріальних ліків, а клініко-бактеріологічна служба відстає, не встигає їх все відстежувати і ретельно вивчати.

В даний час більшість призначень антибіотиків у дітей робиться в амбулаторній (тобто поліклінічної) практиці. При цьому майже в 80% випадків показаннями для їх використання є інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів (гострий середній отит, фарингіт, ГРЗ та ін.). У багатьох випадках антибіотики призначаються дітям необгрунтовано, головним чином при неускладнених ГРВІ.

Чого не роблять антибіотики:

· Не діють на віруси;

Які ж основні принципи для призначення антибіотиків?

Перш за все, потрібно враховувати тяжкість і форму захворювання, потім - етіологію (тобто знати, який саме мікроб відповідальний за розвиток інфекційного процесу). І нарешті, важливо визначити чутливість мікробів до тих чи інших антибіотиків. Але, звичайно, педіатрам в поліклініці це дуже складно зробити. Є такі стани, як гостра пневмонія, наприклад, коли чекати результатів посіву не можна. Ми зобов'язані тут же, при постановці діагнозу, призначити антибактеріальну терапію. Стало бути, лікарі поліклінік можуть орієнтуватися на напрацювання по етіології гострих захворювань, які у нас вУкаіни вже є.

Ще один істотний момент - це вік дитини. Тому що для лікування звичайного новонародженого і недоношеного малюка потрібні зовсім різні антибіотики. Два роки дитині або п'ять років - в кожному віці буде своя етіологія, своя флора, повинна в розвитку хвороби. Важливо також знати, захворів малюк в домашніх або в лікарняних умовах. Наприклад, домашня пневмонія найчастіше викликається пневмококком, який нечутливий до гентаміцину. А багато лікарів його призначали, вважаючи хорошим антибіотиком (недорогий, маленька дозування).

Ще є такі небезпечні атипові збудники, як хламідії і мікоплазма, які розмножуються тільки всередині клітини. І потрібен тільки такий антибіотик, який може проникнути всередину клітини. Таку здатність мають тільки макроліди (макропен, рулид, ровамицин, сумамед і інші). Макроліди зроблені на основі еритроміцину. Але якщо сам еритроміцин швидко розкладається в кислому середовищі шлунка і може впливати на моторику шлунково-кишкового тракту, то все нові макроліди переносяться дітьми значно краще і рідше викликають побічні ефекти. Тому ми безбоязно можемо застосовувати їх в домашніх умовах при мікоплазмових і хламідійних інфекціях. Більш того, до макролідів зберігає чутливість і пневмокок.

Деякі найпоширеніші питання про антибіотики і їх призначення.

Мами кажуть, що дуже часто педіатри призначають антибіотик для підстраховки, якщо у дитини, наприклад, кілька днів не падає температура. Це не завжди обґрунтовано і має вирішуватися зважено і індивідуально. Якщо у дитини грип, і температура тримається вже 5 днів, тоді, напевно, варто дати антибіотик, тільки для того, щоб не приєдналася вторинна флора. Адже у нас в організмі «спить» багато мікроорганізмів, інфекцій. А коли настає критичний стан, дитина застуджується, слабшає, то все інфекції активізуються. Якщо організм зможе їх подолати - тоді все в порядку. А якщо не зможе - тоді ГРЗ виллється в вірусно-бактеріальну інфекцію. І тут без антибіотиків не обійтися.

Існує ефект «звикання» до антибіотиків. Курс антибактеріальної терапії, як правило, становить 7 днів, максимум - два тижні. Потім йде звикання, і якщо хвороба триває, антибіотик треба міняти на більш сильний. Якщо новий спалах хвороби відбудеться через місяць і раніше - тоді також слід призначати новий препарат. А якщо пройшло місяця три, звикання бути не повинно.

Багато батьків думають, що небезпечні дітям сильні антибіотики, прийняті тільки один раз на добу. Серйозних побічних ефектів при прийомі таких антибіотиків (сумамеда, наприклад) не спостерігали. Більш того, вони мають пролонговану дію, тобто після скасування сумамеда ще 10-12 днів триватиме його постантібіотіческій ефект! Тому його дають всього 3-5 днів. Інша справа, не можна «стріляти з гармат по горобцях». І не потрібно давати сумамед, коли ви можете отримати хороший ефект від того ж Макропена, рулід або іншого антибіотика.

Але ж антибіотики вбивають не тільки шкідливі збудників, а й мікробів, що грають позитивну роль в організмі. Да так буває. Багато батьків говорять про дисбактеріозі. Але якщо флора трохи змінена - це ще не означає дисбактеріоз. Шлунково-кишкові розлади не завжди пов'язані з прийомом антібіотіков.То є не кожен курс антибактеріальної терапії буде руйнувати флору кишечника. Короткий курс, швидше за все, не буде. І новітні антибіотики менш шкідливі, тому що для них вироблені більш чіткі свідчення.

Дуже часто антибіотики призначають з антигістамінними препаратами. Це неправильно і зовсім не потрібно! Антигістамінні препарати треба призначати строго за показаннями, тільки тоді, коли є алергічна реакція. Якщо при прийомі антибіотика з'явилася алергічна реакція, потрібно, не роздумуючи, його скасовувати. А якщо у дитини підвищена алергічна реактивність - вибір антибіотиків вже буде більш вузьким.

Існує думка що антибіотики впливають на імунітет дитини. Короткі курси антибактеріальної терапії не роблять істотного впливу на імунітет дитини. Більш того, при хронічних захворюваннях, наприклад, органів дихання діти можуть отримувати антибіотики триваліше і навіть по 2-3 рази на рік (у зв'язку із загостренням хронічного запалення). У цих дітей імунітет не тільки не знижений, але навіть підвищений, за рахунок того, що при хронічному запаленні загострена активність захисних функцій організму.

Так як все-таки поступати батькам, якщо дитина вже пару днів лежить пластом, а лікар призначає йому антибіотик? При грипі та інших вірусних інфекціях антибіотики марні, тому що вони не діють на вірус. Однак якщо є підозра на пневмонію, бронхіт, отит або інші бактеріальні ускладнення (про що може свідчити тривале збереження температурної реакції або повторне підвищення температури), тоді і потрібно призначати антибіотик. А бувають такі симптоми, які і при нормальній температурі вказують на необхідність антибактеріальної терапії!

Повинні дотримуватися основні правила прийому антибіотиків. Курс, призначений лікарем, і кратність прийому ліків повинні бути витримані з точністю. Дуже часто буває, що мати дає ліки 2-3 дня, а потім, помітивши поліпшення у дитини, припиняє його лікувати. Це небезпечно. Метод лікування повинен бути щадним. Тобто антибіотики пероральні (даються через рот) краще внутрішньом'язових (за винятком особливо важких форм того чи іншого захворювання). Промисловість випускає зараз спеціальні дитячі форми - суспензії, сиропи, розчинні порошки, таблетки з дитячою дозуванням, краплі, які дуже зручно давати дітям, не побоюючись передозування. І ефективність цих форм в даний час доведено. До того ж треба враховувати психологічний фактор: білий халат медсестри, шприц, гострий біль - все це викликає сильний страх у дитини, і таких методів слід по можливості уникати.

Не секрет, що хворобливість ін'єкції антибіотиків відноситься до факторів, травмуючим нестійку і вразливу психіку малюка. Надалі це може зумовити ряд небажаних особливостей поведінки "важкої дитини". Більшість наших малюків крім всіх неприємностей, пов'язаних з хворобами, приречені вже з самого раннього дитинства на випробування сумнівного "задоволення" від внутрішньом'язових ін'єкцій. У той же час ця процедура настільки болюча, що навіть багато дорослі чоловіки з працею на неї погоджуються, а деякі відмовляються взагалі. Тим часом у маленької дитини ніхто не питає, чи згоден він лікуватися таким чином. Захистити малюка не можуть і люблячі батьки, так як вони абсолютно безпорадні перед аргументами дільничного педіатра, такими як: дитина захворіла повторно, він ослаблений, температура висока, таблетки не допомагають, показані ін'єкції антибіотика. Іноді навіть складається враження, що не важливо, який антибіотик застосовувати, - головне, щоб в ін'єкціях, так як це надійно і ефективно!

Потрібно визнати, що багато лікарів перебувають в полоні у давним-давно сформувалися уявлень, які сьогодні абсолютно не відповідають реальності. Одночасно вводячи в оману батьків, засліплених страхом за дитину і практично не мають права голосу. Чи не користуємося ми безпорадністю маленьких страждальців, у яких немає інших аргументів, крім величезних очей, заповнених сльозами? Ми змушені їх обманювати ( "Не буде боляче!"). Ось вони і виростають заляканими, недовірливими, сжимающимися в грудочку при одному тільки вигляді білого халата. Хіба може бути добром те, що боляче. А адже це не тільки боляче, але ще й небезпечно.

Безумовно, всім цим можна було б знехтувати, якби мета виправдовувала наші дії, проте це не так. Наведу лише два найбільш поширених помилки.

1.Серьезную інфекцію можна вилікувати тільки ін'єкціями. Але ефект лікування залежить не від способу введення препарату, а від спектра його активності та відповідності особливостям збудника. Так, наприклад, пеніцилін, ампіцилін або оксацилін не будуть ефективними ні в таблетках, ні і ін'єкціях, якщо інфекція дихальних шляхів викликана мікоплазмами (потрібні макроліди) або мікрофлорою, яка продукує ферменти беталактамаз (потрібні ко-амоксиклав або цефалоспорини 2-го покоління). Дитина може в кінці кінців одужати сам, всупереч лікуванню, мобілізувавши свої захисні сили, але рецидив інфекції високовероятен. Тоді що ж, знову ін'єкції?

2. При внутрішньом'язовому введенні препарат діє ефективніше. Ця заява була справедливо багато років тому, до появи сучасних пероральних (через рот) дитячих форм антибіотиків з усмоктуваністю до 90-95%. Численними дослідженнями і клінічним досвідом доведено, що при прийомі всередину сучасні антибіотики створюють досить високі концентрації у всіх тканинах і органах, достатні для терапії. Таким чином, за фармакокінетичними параметрами вони не поступаються ін'єкційним формам, зате по спектру дії мають істотні переваги по відношенню до багатьох сучасних збудників.

Крім того, ряд препаратів, показаних в тому числі при пневмонії, існує взагалі тільки в пероральної формі (наприклад, нові макроліди - азитроміцин, рокситроміцин і ін.) І з успіхом застосовуються в усьому світі. Більш того, в переважній більшості західноєвропейських країн ін'єкції в амбулаторній (поліклінічної) практиці - крайня рідкість. Що стосується інфекцій дихальних шляхів і ЛОР-органів, тим більше у дітей, то при лікуванні застосовуються тільки пероральні антибактеріальні препарати, в тому числі і в умовах стаціонару. У найбільш важких випадках у дітей, госпіталізованих в стані вираженої інтоксикації, що відмовляються від їжі, при нестримної блювоти застосовують принцип ступеневої терапії, коли на 2-3 дні призначається інфузійна внутрішньовенна терапія, більш щадна, ніж внутрішньом'язова, а потім, у міру стабілізації стану, - дитячі пероральні форми антибіотика. Тим самим уникають невиправданого стресу і нікому не потрібною болю.

Іноді взагалі призначають не просто не показані, але і заборонені! Йдеться, перш за все, про двох препаратах - гентаміцин і лінкаміціне. Загальновідомо, що аміноглікозиди призначені для лікування грамнегативних інфекцій в умовах стаціонару під ретельним лабораторним контролем в зв'язку з потенційною ото і нефротоксичністю (ускладнення на вуха і нирки), а у нас гентаміцин нерідко призначає дільничний педіатр. При цьому не враховується, що гентаміцин (як і всі інші аміноглікозиди) не включає в спектр своєї активності пневмококи. Тому він ніколи і ніде не пропонувався як препарат для лікування амбулаторних інфекцій дихальних шляхів і ЛОР-органів.

Отже. Сформулюю основні принципи застосування антибіотиків у дітей.

1. Призначати антибіотики у дітей в амбулаторних умовах тільки при високоймовірною або доведеною бактеріальної природі захворювання, що вимагає обов'язкового проведення етіотропної (на вероятоного збудника) терапії, так як в противному випадку велика ймовірність розвитку ускладнень і несприятливих наслідків.

2. Вибирати антибіотики по можливості з урахуванням регіональних даних про найбільш поширених (ймовірних) збудників і їх резистентності.

3. При виборі антибіотика враховувати антибактеріальну терапію (АБТ), яку дитина отримував в попередні 2-3 міс, так як підвищений ризик носійства резистентної мікрофлори (S. pneumoniae, H. influenzae і ін.).

5. Не застосовувати в амбулаторній практиці потенційно токсичні препарати (аміноглікозиди, хлорамфенікол, сульфаніламіди - бісептол, фторхінолони).

6. При виборі антибіотиків враховувати вікові обмеження (наприклад, тетрациклін - з 8 років, фторхінолони - з 18 років), так як наслідки їх застосування в більш ранньому віці істотно порушують здоров'я дітей.

7. Проводити корекцію стартовою АБТ:

- при відсутності клінічних ознак поліпшення протягом 48-72 годин від початку терапії;

- в більш ранні терміни при наростанні тяжкості захворювання;

- при розвитку важких небажаних реакцій;

- при уточненні збудника інфекції та його чутливості до антибіотиків за результатами мікробіологічного дослідження.

8. Скасовувати антибіотики при появі даних про те, що інфекція не є бактеріальної, не чекаючи завершення спочатку наміченого курсу терапії.

9. При проведенні коротких курсів АБТ не призначати антибіотики разом з антигістамінними або протигрибковими препаратами, імуномодуляторами, через відсутність доказів переваг їх спільного призначення.

10. По можливості не використовувати жарознижуючі засоби разом з антибіотиками, так як це може приховати відсутність ефекту і затримати зміну препарату.

Особливості застосування антибіотиків при ГРЗ

Неускладнені ГРЗ при звичайному перебігу не вимагають застосування антибіотиків. У переважній більшості випадків ГРЗ викликаються вірусами (грип, парагрип, PC-вірус і ін.). Бактеріальні ускладнення ГРВІ (суперінфекція) розвиваються, як правило, після 5-7-го дня захворювання і змінюють класичне його перебіг. Негативний результат дослідження на віруси не є підтвердженням бактеріальної етіології ГРЗ і показанням до проведення АБТ.

Слизисто-гнійний риніт (зелені соплі) є найбільш частим симптомом, супроводжуючим ГРЗ, і не може бути показанням для призначення АБТ.

Застосування антибіотиків при риніті може бути виправдано тільки при високій ймовірності наявності гострого синуситу, про що говорить збереження риніту протягом 10-14 днів в поєднанні з лихоманкою, набряком обличчя або болем в проекції придаткових пазух.

Фарингіт (червоне горло) в більшості випадків викликається вірусами, поєднується з ураженням слизової інших відділів дихальних шляхів (риніт / ларингіт / трахеїт / бронхіт) і не вимагає призначення АБТ, крім випадків з доведеною або високо ймовірною роллю БГСА в якості збудника інфекції.

ГРЗ, що протікають з кашлем, а також гострий бронхіт, в тому числі обструктивний, не вимагають призначення АБТ.

АБТ показана при ГРЗ і збереженні кашлю більше 10-14 днів, що може бути пов'язано з інфекцією, викликаної В. pertussis (коклюш), М. pneumoniae (мікоплазми) або С. Pneumoniae (хламідії). Бажано отримання підтвердження етіологічної ролі цих збудників.

При синдромі затяжного (персистирующего) кашлю (понад 14 днів) і відсутності симптомів ГРЗ АБТ не відображено. Необхідно виняток інших інфекційних (туберкульоз) і неінфекційних (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та ін.) Причин кашлю.

Лихоманка без інших симптомів вимагає з'ясування її причини. При неможливості проведення обстеження, по тяжкості стану дітям до 3 років при температурі> 39 ° С, а до 3 міс> 38 ° С, вводять антибіотик (цефалоспорин II-III покоління).