Антибактеріальна хіміотерапія ранової інфекції - інститут хірургії імені а

Під терміном "антибактеріальна хіміотерапія" розуміють використання хімічних сполук, що призначаються при інфекційних захворюваннях і викликають загибель їх збудників без пошкодження тканин господаря.

На жаль, багато хто з препаратів, розроблених в 40-60 роках, в даний час багато в чому втратили свою клінічну значимість, що обумовлено еволюцією мікроорганізмів, виникненням їх стійкості до дії антибіотиків.

Цей біологічний феномен - антибіотикорезистентності - визначає як тактику терапії і напрямки діяльності фармацевтичної промисловості, яка змушена виробляти все нові антибактеріальні препарати, так і напрямки наукових досліджень з пошуку нових груп препаратів, більш ефективних для лікування ранової інфекції.

Раневая інфекція в загальній структурі хірургічної захворюваності займає одне з провідних місць.

Гнійно-запальні процеси спостерігаються у 35% - 45% хірургічних хворих. Інфекція є причиною не тільки різних хірургічних захворювань, але і численних післяопераційних ускладнень: від нагноєння післяопераційної рани до розвитку хірургічного сепсису, який часто призводить до смерті хворого.

Причини зростання частоти і течії гнійної інфекції в хірургії різноманітні і включають в себе наступні фактори: збільшення обсягу оперативних втручань, особливо у хворих групи ризику, широке використання методів інструментального обстеження і лікування, що супроводжується інфікуванням хворого (внутрішньосудинні і сечові катетери, інтубаційні трубки, ендоскопічні маніпуляції і ін.), поширення антибіотикостійких штамів мікроорганізмів. Зазначені фактори, а також нераціональне використання антибіотиків призвели до збільшення частоти внутрішньолікарняних інфекцій, що викликаються множинне стійкими умовно-патогенними збудниками.

Більше половини всіх використовуваних в даний час в світі антибіотиків складають беталактами (пеніциліни, цефалоспорини, цефаміціни, карбапенеми, монобактами).

Дані бактеріологічних досліджень, проведених в різних клініках, свідчать про придбання патогенними мікроорганізмами стійкості до тривало застосовуваним в практиці антибактеріальних препаратів (пеніцилін, стрептоміцин, ампіцилін, амоксицилін, цефазолін і ін.).

Найбільш значущим механізмом формування резистентності до беталактамного антибіотиків є продукція бактеріями беталактамаз - з ним пов'язано приблизно 80% випадків стійкості як грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів, що є однією з основних причин знижується ефективності багатьох традиційних для кожного стаціонару антибактеріальних препаратів.

Одним із шляхів подолання антибіотикорезистентності є використання інгібіторів беталактамаз в поєднанні з пеніцилінами або цефалоспоринами в складі комбінованих препаратів. На основі інгібітора беталактамаз клавулановоїкислоти створений комбінований препарат амоксицилін / клавуланат калію, на основі інгібітора беталактамаз сульбактама створені комбіновані препарати тикарциллин / клавуланова кислота, ампіцилін / сульбактам, цефоперазон / сульбактам, на основі інгібітора беталактамаз тазобактама - пиперациллин / тазобактам.

Вивчення збудників важких хірургічних гнійних ускладнень і їх чутливості до антибактеріальних препаратів дозволяє вважати найбільш ефективними лікарськими засобами:

аміноглікозиди 3 покоління (нетилмицин, амікацин, сизомицин),
цефалоспорини III-IY покоління,
фторхінолони,
лінкозаміни,
іміпенем, меропенем,
антибіотики в комбінації з інгібіторами беталактамаз (ампіцилін і цефоперазон з сульбактамом, амоксицилін з клавулановою кислотою, піперацилін з тазобактамом).

При виявленні метіціллінрезістентних мікроорганізмів - ванкоміцин, тейкапланін. Досить високу клінічну значимість зберігають давно відомі антимікробні препарати - диоксидин і фурагин-розчинний.

Вибір антибактеріального препарату повинен бути обгрунтований не тільки даними бактеріологічного дослідження, а й тяжкістю прояви клініки інтоксикації, ступенем вираженості поліорганної недостатності, просторістю гнійного процесу.

При обмеженому гнійному процесі, відсутності клініко-лабораторних ознак інтоксикації перевага повинна віддаватися пероральним формам препаратів.

При встановленні ускладненого перебігу ранової інфекції з залученням внутрішніх органів антибактеріальна терапія повинна базуватися тільки на ін'єкційних формах. в цих випадках все антибіотики повинні вводитися тільки через катетери, встановлені в центральні вени або в артерії, при наявності гнійного процесу на нижніх кінцівках.

Сучасна антибактеріальна терапія ранової інфекції базується на обов'язковості адекватного хірургічного лікування гнійного вогнища, доповненого новими антибактеріальними препаратами, призначеними раціональним шляхом і в адекватних дозах, орієнтуючись на тяжкість раневого процесу при регулярному контролі складу мікрофлори в ранах і контролю переносимості терапії.

В екстрених випадках, при відсутності можливості виконання бактеріологічних досліджень, іноді допускається використання антибактеріальних препаратів, перерахованих в програмах емпіричної і етіотропної антибактеріальної терапії хворих з ранової інфекцією (рис. 30).

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ антибактеріальні ХІМІОТЕРАПІЇ

У розвитку хіміотерапії можна простежити три періоди: до робіт П. Ерліха (до 1891 г.), період досліджень П. Ерліха і після 1935 р коли були відкриті сульфаніламіди і антибіотики.

Неминуще і сьогодні значення зберігають тези Ерліха, сформульовані на основі досвіду і логіки пошукової роботи: "Хіміотерапія ставить перед собою завдання знайти такі речовини, які при великому впливі на паразитів принесли б можливо менш шкоди організму".

Найважливіші для медичної практики антибіотики ХХ століття були відкриті або випадково (пеніцилін), або шляхом так званого спрямованого скринінгу.

Продукти життєдіяльності грибів і мікроорганізмів (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а також вищих грибів), що володіють здатністю вбивати збудників хвороби, позначають у вузькому сенсі як антибіотики.

Сьогодні кожен перехожий мовчки, шанобливо схилить голову, прочитавши на надгробку "Сер Олександр Флемінг - винахідник пеніциліну".

Народ нашої країни завжди буде вдячний З.В. Ермольевой - творцеві вітчизняного пеніциліну, що врятував тисячі життів поранених в роки Великої вітчизняної війни.

У 1943 р Фармакологічний комітет з доповіддю З.В. Ермольевой приймає рішення про медичне застосування вітчизняного пеніциліну. З цієї дати почалася ера антибіотиків в нашій країні. З.В. Ермольева, Н.І. Гращенков, І.Г. Руфанов проводять протягом двох місяців детальне вивчення ефективності пеніциліну при лікуванні більш ніж 1200 поранених (евакогоспіталь № 5004).

1943 г. - лікування і схеми застосування першого вітчизняного пеніциліну на 25 "безнадійних" і згодом видужали септичних хворих проводила лікар-хірург Ганна Марківна Маршак.

"Бойове хрещення" вітчизняний пеніцилін отримав на 1-му Прибалтійському фронті під керівництвом головного хірурга Армії М.М. Бурденко.

Учень З.В.Ермольевой - С. М. Навашин, академік РАМН, професор, лауреат Державної премії, директор Державного центру з антибіотиків, продовжив основні напрямки її фундаментальні дослідження в комплексній науці про антибіотики з початку 50-х років.

Під керівництвом С. М. Навашин за 50-річний період в ГНЦА були розроблені антибактеріальні препарати практично всіх груп:

природні, пролонговані і напівсинтетичні пеніциліни,
природні і напівсинтетичні аміноглікозиди,
напівсинтетичні цефалоспорини,
тетрациклін,
макроліди,
резервні протитуберкульозні антибіотики,
рифампіцин і його похідні,
линкомицин,
фузидин,
протипухлинні антибіотики,
поліміксини,
ліпосомальні форми антибіотиків.

Розроблено вітчизняна технологія найважливіших фторхінолонів 1 покоління.

Уже в 70-ті роки вітчизняна промисловість антибіотиків займала друге місце в світі, як за обсягом, так і за номенклатурою препаратів. У таблиці на рис.1 наведено класифікацію антибактеріальних засобів.

Хворі з рани інфекцією, які отримують тривалу антибактеріальну терапію відразу декількома препаратами, є групою високого ризику ураження мікотіческую інфекціями. Летальність при інвазивних мікозах, викликаних, наприклад, грибами роду Candida, досягає 85%. Кандидоз, будучи ендогенної інфекцією, може проявлятися клінікою поразки грибами мозку, печінки, селезінки, нирок, серця, легенів, суглобів. Для лікування в арсеналі лікаря є тільки п'ять ефективних протигрибкових препаратів: амфотерицин В, флуконазол, ітраконазол, флюцітозін і ліпосомальний амфотерицин В.

Найбільшого поширення в клініках отримали перші два - амфотерицин В і флуконазол. Разом з тим, незважаючи на високу клінічну ефективність до амфотерицину В, при лікуванні кандидемії цей препарат використовується значно рідше через його токсичного впливу на нирки. Ліпосомальний амфотерицин В менш токсичний, більш зручний у використанні, так як його можна вводити через периферичні вени. Флуконазол вважається препаратом вибору при кандидемії, ранової інфекції, перитоніті, інфекції сечовивідних шляхів

Еубіотики ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРІОЗУ У ХВОРИХ НА ранової інфекції

Тривала антибактеріальна терапія, променева терапія, гормоно- і хіміотерапія неминуче призводять до значних якісних і кількісних змін у складі нормальної мікрофлори людини. Для профілактики ендогенної інфекції у важких хворих застосовується селективна деконтамінації травного тракту. Використовується пероральне або інтрагастральний введення антибіотиків, які не всмоктуються в кишечнику. При ранової інфекції, якщо дозволяє клінічна ситуація, перевага віддається хіміотерапевтичних препаратів для місцевого застосування. У профілактиці та лікуванні дисбактеріозів при ранової інфекції в даний час акцент робиться на застосування бактеріальних біологічних препаратів з нормальної мікрофлори, тобто застосування еубіотиків, виготовлених на основі біфідумбактерій, лактобацил, кишкової палички, спорових форм бактерій. Останніми дослідженнями встановлена висока ефективність біопрепарату "Бифилиз" (поєднання лізоциму і біфідумбактерину).

Для збереження нормальної екології кишечника необхідне включення в комплексне лікування пробіотиків.

монокомпонентних (біфідумбактерин, лактобактерин, колібактерин, споробактерин, Бактиспорин, бактисубтил і ін.);
полікомпонентних (біфілонг, ацілакт, ацінол, лінекс, біоспорин);
комбінованих (біфідумбактерин форте, біфіліз).

ШЛЯХИ ВВЕДЕННЯ АНТИБІОТИКА

Ефективність дії антибіотика залежить від створення високої його концентрації в осередку ураження, що досягається призначенням відповідної дози препарату і введенням його оптимальним шляхом.

При місцевому характері гнійної інфекції з метою купірування гострого гнійного процесу досить використання одного антибактеріального препарату з обов'язковим місцевим лікуванням гнійної рани під пов'язками з мазями на поліетіленгліколевой основі, що володіють широким спектром антимікробної активності, або сучасними йодофори, диоксидином, що підсилюють антимікробну дію препаратів, призначених для загальної антибактеріальної терапії.

При великих гнійних вогнищах, сепсисі необхідно підвищувати дози антибіотиків до максимальних, з урахуванням видового складу мікрофлори, виділеної з різних біологічних середовищ. Доцільно використовувати комбінації 2-3 препаратів. Препарати необхідно вводити через катетери, встановлені в центральні вени, що дозволяє при лікуванні генералізованих форм створити і які тривалий час підтримувати на потрібному рівні концентрацію антибіотика не тільки в осередку ураження, але і у всьому організмі хворого.

При локалізації гнійного вогнища на нижніх кінцівках ефективно внутрішньоартеріальне введення препаратів в нижню надчревную артерію методом цілодобової інфузії за допомогою перфузорів.

Тривала внутрішньоартеріальна інфузія дозволяє створювати і підтримувати досить високу концентрацію препаратів в тканинах пошкодженої кінцівки, залишаючи при цьому концентрацію антибіотиків в загальному кровотоці на більш низькому рівні. Це сприяє підвищенню ефективності антибактеріальної терапії та зменшує можливість загального токсичного впливу антибіотиків.

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТІ ЗА ТРИВАЛОЇ загальної і місцевої антимікробної ТЕРАПІЇ ранової інфекції

Надмірне, часто неконтрольоване захоплення яким-небудь одним препаратом, недотримання правила чергування лікарських засобів з урахуванням стадії перебігу раневого процесу або призначення одномоментно кількох лікарських форм, що містять однаковий антимікробний компонент, можуть привести до сенсибілізації організму з подальшим розвитком місцевої або загальної алергічної реакції, іноді з проявами токсичного ураження внутрішніх органів. Для своєчасної діагностики розвивається реакції доцільно впровадження в практику медикаментозного тесту "In vitro" індекс лікарської чутливості (ІЛЧ) по Дем'яненко С.М. (1989 г.).

При гарній переносимості різних препаратів ІЛЧ становить 0,96 - 1,0, а в групі з економікою, що розвивається алергічною реакцією на який-небудь препарат, що входить в комплексне лікування, цей показник знаходиться на рівні 0,76 - 0,83.

Регулярна постановка даного тесту в групі хворих з тривалою терапією або при багатокомпонентної терапії дозволяє своєчасно діагностувати процес формування сповільненій алергічної реакції, уточнити істинний причинний препарат (анестетики, розчинники препаратів, вітаміни, білкові препарати, судинні препарати і ін.) І в ряді випадків уникнути помилкової скасування антибактеріального препарату.

ТРИВАЛІСТЬ антибактеріальної терапії

При місцевому гнійному процесі досить введення антибіотика протягом 3-5 діб. Більш тривала терапія проводиться в групах хворих з гострими гнійними захворюваннями м'яких тканин, з генералізацією інфекційного процесу. Критерієм необхідності продовження терапії або відміни препаратів повинні бути дані бактеріологічного контролю, а також динаміка клінічних показників.

Основними критеріями скасування терапії є зникнення патогенної мікрофлори з гнійного вогнища або зниження кількості мікробів в 1 г тканини рани, виразна позитивна динаміка клініко-лабораторних показників раневого процесу, нормалізація температури, поліпшення загального стану хворого і т.д.

Рання відміна антибактеріальної терапії до досягнення стійкого клінічного ефекту може призвести до рецидиву або затяжного перебігу захворювання і значно ускладнити подальше лікування.

СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ранової інфекції

В даний час антибіотики випускаються в лікарських формах, призначених як для парентерального введення, так і для прийому всередину (наприклад, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин і ін.)

Наявність двох лікарських форм одного і того ж препарату дозволяє послідовно використовувати їх (спочатку парентерально, а потім всередину). Орієнтуючись на динаміку клінічних ознак раневого процесу, можна скоротити терміни введення препарату парентерально і перейти на прийом всередину, що значно скорочує загальні витрати на лікування (витратні матеріали, трудовитрати медперсоналу), покращує комфортність лікування, скорочує терміни перебування хворого в стаціонарі.

Основні фактори, що визначають ефективність антибіотикотерапії ранової інфекції

Вибір антибіотика з урахуванням: