Анкета пацієнта стоматологічної поліклініки (для вивчення задоволеності доступністю і

"ТЕРИТОРІАЛЬНИЙ ФОНД обов'язкового медичного страхування ПРИМОРСЬКОГО КРАЮ"

АНКЕТА ПАЦІЄНТА стоматологічної ПОЛІКЛІНІКИ

(Для вивчення задоволеності доступністю і

якістю медичної допомоги)

· При заповненні анкети прізвище, ім'я та по батькові вказувати не потрібно.

· Ваші відповіді будуть збережені в таємниці і використані тільки в узагальненому вигляді для підвищення ефективності роботи медичної організації.

· Відзначте «галочкою» варіант відповіді, що співпадає з Вашою думкою.

· Якщо Ви не знайшли відповідей серед запропонованих, викладіть свою точку зору, побажання на вільних рядках в кінці анкети.

Ми цінуємо Вашу думку!

Місце проведення: _____________________________________________________________________

Дата проведення: ______________________________________________________________________

Ваш рід занять? (Вибрати основний один із запропонованих відповідей)

1). Виникали у Вас труднощів під час лікаря додому для себе?

3). Чи маєте Ви в даному лікувальному закладі можливість отримати інформацію про свої права на безкоштовну медичну допомогу?

4). Виникали у Вас труднощі із записом на прийом до лікаря стоматолога?

5). Відзначте, які медичні послуги Ви оплачували в даному лікувальному закладі:

? знеболювання (місцевий наркоз)

Механічна чистка зубів (видалення зубного каменю)

? Інше, що не ввійшло в список (вказати)

? Я нічого не оплачував

6). Яким способом Ви виробляли оплату медичних послуг і ін. В даній медичної організації?

? Я нічого не оплачував

? Оплачував через касу з укладенням договору

? Оплачував через касу без укладення договору

? Оплачував безпосередньо медичному персоналу

7). * Чи задоволені Ви матеріально-технічним оснащенням даної поліклініки? (Наявність діагностичної апаратури, лабораторної діагностики та т. Д.)

? Так, задоволений (а)

? Більше задоволений (а), ніж ні

? Задоволений (а) не в повній мірі

? Не задоволений (а)

8). * Чи задоволені Ви організацією роботи в даній поліклініці? (Наявність великих черг до лікарів, недоступність лікарів-фахівців, лабораторних та інструментальних досліджень, відсутність пристосувань для осіб з обмеженими можливостями та ін.)

? Так, задоволений (а)? Важко відповісти

? Більше задоволений (а), ніж ні? Не задоволений (а)

? Задоволений (а) не в повній мірі

9). * Чи задоволені Ви результатами надання медичної допомоги в даній поліклініці?

? Так, задоволений (а)

? Більше задоволений (а), ніж ні

? Задоволений (а) не в повній мірі

? Не задоволений (а)

10). Чи задоволені Ви ставленням до Вас лікарів і медсестер?

? Так, задоволений (а)

? Більше так, аніж ні

? Не в повній мірі

? Не задоволений (а)

11). Чи задоволені Ви санітарно-гігієнічним станом даного медичного закладу?

? Так, задоволений (а)

? Більше задоволений (а), ніж ні

? Задоволений (а) не в повній мірі

? Не задоволений (а)

Вкажіть основні причини незадоволеності медичною допомогою, наданою Вам: