Анаеробні інфекції лікування

При анаеробної інфекції антибактеріальна терапія повинна поєднуватися з хірургічним втручанням. Видаляють нежиттєздатні тканини, дренують вогнища інфекції, вшивають перфорацію в порожнистих органах, проводять хірургічну декомпресію, відновлюють кровообіг. Абсцеси дренируют, як тільки відбулося їх відмежування або з'явилася флуктуація. Якщо раніше для дренування абсцесів потрібно хірургічне втручання, то з появою КТ, МРТ та УЗД стало можливо чрескожное дренування.

Визначення чутливості анаеробів до антибіотиків занадто багато роботи і дає суперечливі результати. Багато анаероби ростуть повільно, а стандартизованих методів визначення їх чутливості in vitro і оцінки її клінічної значущості немає; в той же час емпірична антибактеріальна терапія зазвичай ефективна. Тому до подібних досліджень зазвичай вдаються лише для оцінки ефективності нових антибіотиків і вивчення спектру чутливості поширених в даній місцевості штамів. Для вибору індивідуальної схеми лікування чутливість збудника визначають рідко. Як правило, спочатку антибіотик вибирають емпірично, грунтуючись на клінічній картині і морфології бактерій в пофарбованому по Граму мазку. Оскільки анаероби нерідко бувають збудниками змішаної інфекції, найкраще використовувати препарати, активні у відношенні як анаеробів, так і аеробів. Чутливість анаеробів до антибактеріальних препаратів досить добре вивчена, тому емпірична терапія цілком надійна (табл. 169.1).

Анаеробні грамнегативні палички. які часто виявляють стійкість до бензилпеніциліну. перераховані в табл. 169.2. Вона властива всім Bacteroides spp .. мешкають в кишечнику. Тому при анаеробних інфекціях, осередки яких знаходяться нижче діафрагми, повинні застосовуватися препарати, активні у відношенні Bacteroides fragilis.

Останнім часом штами, що утворюють бета-лактамази. виділяють і при інфекціях, осередки яких локалізуються вище діафрагми. Бета-лактамази виробляють 40-60% виділених у хворих штамів Prevotella spp .. Porphyromonas spp .. Fusobacterium spp. і не входять до складу нормальної мікрофлори кишечника Васteroides spp. Поки не ясно, яку роль це відіграє в клінічній практиці. Відомо, однак, що при абсцес легені клиндамицин явно ефективніше бензилпеніциліну. Анаеробні інфекції порожнини рота. а також пневмонія в більшості випадків піддаються лікуванню бензилпенициллином. За відсутності ефекту рекомендується використовувати інші препарати. При загрозливих для життя інфекціях, викликаних анаеробами порожнини рота, наприклад при флегмонах щелепно-лицьової області. емпірично призначають препарати, активні у відношенні стійких до бензилпеніциліну анаеробів. Менш важкі інфекції, викликані анаеробами порожнини рота, лікують бензилпенициллином. додаючи до нього при необхідності метронідазол або кліндаміцин. При змішаних інфекціях, викликаних анаеробами і аеробами, метронідазол необхідно поєднувати з іншим відповідним препаратом. На аеробних бактерій. Actinomyces spp. і Propionibacterium spp. метронідазол не діє. Чутливість до нього пептострептококів непередбачувана. У антибактеріальної терапії перитоніту метронідазол поєднують з препаратами, активними щодо аеробних представників кишкової мікрофлори. При лікуванні змішаних інфекцій, викликаних мікрофлорою порожнини рота, додають препарати, що діють на її аеробних представників.

При інфекціях, викликаних мікрофлорою товстої кишки, зазвичай виявляють Bacteroides fragilis. Такі інфекції часто не піддаються лікуванню бензилпенициллином і цефалоспоринами першого покоління. Використання при перитоніті препаратів, активних у відношенні стійких до бензилпеніциліну анаеробів, явно покращило результати лікування. Число препаратів, активних у відношенні Bacteroides fragilis. останнім часом збільшилася, зараз існує можливість вибору. При грамотній антибактеріальної терапії та хірургічному дренуванні викликані Bacteroides fragilis інфекції виліковуються більш ніж в 80% випадків.

Стійкі до метронідазолу штами Bacteroides spp. зустрічаються рідко. Препарат добре переноситься і досягає високих концентрацій в сироватці і по змісту абсцесів. При викликаних Bacteroides spp. інфекціях він застосовується найбільш широко. Якщо який-небудь препарат першої або другої групи неефективний, його замінюють на інший і визначають чутливість збудника до антибіотиків. Хоча стійкість Bacteroides spp. до хлорамфеніколу in vitro не описана, цей препарат менш ефективний, ніж інші препарати першої групи. При викликаних Bacteroides spp. інфекціях ефективні ампіцилін / сульбактам. тикарциллин / клавуланат. пиперациллин / тазобактам. имипенем / циластатин і меропенем. Ципрофлоксацин і інші фторхінолони недостатньо дієві. При інфекціях, викликаних пептострептооккамі. препаратом вибору залишається бензилпенициллин.

Схема антибактеріальної терапії залежить від локалізації вогнища інфекції. При перитоніті використовують препарати першої групи, що володіють широким спектром дії (гл. "Інфекції черевної порожнини". Якщо передбачається участь грампозитивних бактерій. До препарату першої групи додають один з пеніцилінів. При інфекціях ЦНС з успіхом застосовують хлорамфенікол в дозі 30-60 мг / кг / добу (в залежності від тяжкості стану). Метронідазол і бензилпенициллин теж добре долають гематоенцефалічний бар'єр і надають бактерицидну дію на багатьох анаеробів. Побічні ефекти згаданих антибіотиків докладно про писані в "Бактеріальні інфекції: профілактика і лікування".

При неефективності лікування і при виникненні рецидиву терапевтичну тактику необхідно переглянути. Можливо, потрібне додаткове дренування або повторна хірургічна обробка. Необхідно виключити стійкість збудника до застосовуваних препаратів і суперінфекції, викликану стійкими грамнегативними факультативними анаеробами або аеробами. Для цього повторюють посів.

Важливе значення мають також підтримання водно-електролітного балансу (виражений набряк уражених тканин загрожує гипоальбуминемией), стабілізація гемодинаміки (при септичному шоці), іммобілізація ураженої кінцівки, парентеральне харчування (при затяжному перебігу), знеболення, призначення гепарину (при тромбофлебіті). Багато рекомендують гіпербаричної оксигенації, але її ефективність не доведена.