Анаеробна неклострідіальная інфекція
Головна | Про нас | Зворотній зв'язок
В останні роки відзначено збільшення частки участі анаеробних неспороутворюючих мікроорганізмів в розвитку гнійних захворювань і ускладнень - так звана неклострідіальная анаеробна інфекція.
Етіологія. Збудниками неклостридиальной анаеробної інфекції часто є представники нормальної аутофлори людини, що знаходяться на шкірі, в порожнині рота, шлунково-кишковому тракті. Це такі мікроорганізми, як бактероїди, пептококки, пептострептококки, актиноміцети, мікрококи і ін.
КЛІНІЧНА КАРТИНА. Анаеробна неклострідіальная інфекція клінічно протікає у вигляді флегмони з великим ураженням підшкірної жирової клітковини, фасцій і м'язів (целюліт, фасцит, міозит). Особливістю неклостридиальной анаеробної інфекції є розлитої, не схильний до обмеження характер процесу, його прогресування незважаючи на проведені досить радикальні лікувальні заходи.
При целюліті відзначається обмежена, яка не відповідає поширеності ураження гіперемія шкіри, помірний набряк, що виходить за її межі. У рані клітковина брудно-сірого кольору, просякнута серозно-гнійної бурою рідиною.
При залученні в процес фасцій розвивається фасцит. для якого характерний некроз і часткове розплавлення фасцій.
При ураженні м'язів (міозит) вони мають вигляд «вареного м'яса», просякнуті серозно-геморагічним ексудатом.
Із загальних явищ виражені слабкість, субфебрильна температура, анемія. При прогресуванні місцевого процесу наростають явища загальної інтоксикації: посилення болю, висока температура, виражена тахікардія, гіпотонія, субиктеричность склер, олігурія, виражений лейкоцитоз. Летальність при неклостридиальной анаеробної інфекції досягає 60%.
Кращим методом бактеріальної діагностики є газожидкостная хроматографія, що дозволяє виявити анаеробні мікроорганізми, які продукують летючі жирні кислоти.
Основні компоненти комплексного лікування
1. Термінова радикальна хірургічна обробка, яка полягає в широкому розтині всіх уражених тканин, максимальному висічення нежиттєздатних і з сумнівною життєздатністю тканин.
2. Антибактеріальна терапія. Слід починати лікування з внутрішньовенного введення метронідазолу, використання диоксидина, кліндаміцину. Додатково призначаються антибіотики з групи аміноглікозидів, цефалоспоринів, напівсинтетичних пеніцилінів.
3. Масивна дезінтоксикаційна терапія з застосуванням засобів екстракорпоральної детоксикації.
4. Імунотерапія (переливання плазми, введення препаратів тимуса, інтерлейкінів, іммуноглобуллінов, перфузія ксеноселезенкі).
Таким чином, для успішного лікування анаеробної неклостридиальной інфекції необхідно використовувати весь комплекс сучасної патогенетичної терапії при неодмінному адекватному хірургічному лікуванні.
88. Правець. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування. профілактика
Правець. (Rptetanus - оцінювання, судома) - гостре інфекційне захворювання, що супроводжується тонічними і клонічними судомами.
Етіопатогенез. Збудник правця (clostridium tetaui) досить велика паличка 4-10мікро. Паличка - строгий анаероб, виробляє справжній екзотоксин, який є одним з найсильніших отрут.
Будь-яке порушення цілості шкіри або слизових оболонок може бути місцем впровадження в організм правцевих паличок. Ці порушення можуть бути механічними - рани, занози, садна, потертості, попрілості, б) термічні - опіки, відмороження, в) деструктивні - пролежні, виразки, які розпадаються пухлини.
За вхідних воріт інфекції правець можна розрізнити: а) травматичний - рановий. Післяопераційний, післяпологовий, послеінфекціонной, правець новонароджених, після опіків, відморожень, електротравм - 81.7% б) правець на грунті трофічних виразок, пролежнів, що розпадаються пухлин, наривів, панаріциев - 2.1% правець криптогенний - 16.2%.
Класифікація правця: 1. в залежності від воріт проникнення збудника: а) рановий, б) після опіковий, в) після відморожень, г) післяпологовий або післяабортний, д) правець новонароджених, е) кріптогенний.2. За поширеністю: а) загальний б) місцевий 3. За клінічним перебігом: а) гостра форма, б) підгостра форма в) стерта форма
Клінічна картина. Клінічними проявами передують інкубаційний період, який триває від 11 до 14 днів. При цьому, чим коротший інкубаційний період, тим важче протікає захворювання. Під час інкубаційного періоду хворі скаржаться на головний біль, безсоння. Підвищену дратівливість, відчуття напруги, загальне нездужання, рясну пітливість, болі в області рани, сіпання тканин в рані, болі в спині. Провідним симптомом правця є розвиток тонічних і клонічних судом скелетних м'язів. Спазм і судоми починаються або біля місця поранення, або в жувальних м'язах (тризм жувальних м'язів). Тризм - обумовлений ураженням жувальних м'язів, особливо m.m. masseter, в результаті чого хворий не може відкрити рот.
Існують так звані ранні симптоми правця, що демонструють судомну готовність і дозволяють поставити діагноз ще до клінічних проявів судомного синдрому - симптом Лорі - Енштейна при здавленні кінцівки проксимальніше зони пошкодження, відзначаються посмикування м'язових волокон в рані. При постукування молоточком (пальцем) по підборіддю при напіввідкритому роті жувальні м'язи скорочуються, і рот різко закривається.
Незабаром з'являється тонічне напруження і інших груп м'язів потиличних, довгих м'язів спини (м'язів, що випрямляють хребет). Посилення їх напруги веде до того, що хворий лежить в типовому положенні на спині з закинутою назад головою і піднятою над ліжком поперекової частиною тіла так, що під спину можна підвести руку. Таким чином, хребетний стовп утворює лордоніческій кут опистотонус.
Трохи пізніше з'являється напруга м'язів живота, які з 3-4 дня хвороби стають твердими, як дошка, а також м'язів кінцівок. Ноги зазвичай витягнуті, рухи в них обмежені. Рух рук трохи вільніше. Тоническому напрямку піддаються тільки великі м'язи кінцівок; м'язи стоп і кистей, пальці рук і ніг завжди вільні від напруги.
Майже одночасно в процес втягуються міжреберні м'язи і діафрагма, їх тонічне напруження веде до обмеження дихальних екскурсій, поверхневому і прискорене дихання. В результаті тонічного скорочення м'язів промежини утруднені сечовипускання і дефекація.
Тетаніческіе судоми завжди супроводжуються різким тахікардією. Як правило, під час судом хворі прикушують мову, що також є діагностичною ознакою.
Правець зазвичай супроводжується підвищенням температури, іноді до 40 0 С і навіть вище, і постійної пітливістю. Виділення мокротиння при розвитку пневмонії і, як правило, супутніх правцю катаральних явищах верхніх дихальних шляхів утруднене в зв'язку з тонічним напругою дихальних м'язів. Кашльові поштовхи часто провокують напад тетанічних судом. Відзначається гіперсалівація.
Психіка хворого порушена, спостерігається то збудження, то депресія. Однак свідомість зберігається до самої смерті, що підсилює трагізм.
Під «місцевим» правець розуміються зазвичай захворювання, які обмежуються ригидностью групи м'язів, найближчих до місця впровадження інфекції, тобто моноплегіческая форма. Ригідність може обмежитися навіть одним м'язом. Іноді до ригідності приєднуються судоми даної ділянки тіла. Місцевий правець може перейти в загальний по типу висхідного правця. Ця форма спостерігається у людини рідко особливо рідко він спостерігався до введення в практику серопрофилактики. При місцевому правці відзначається помилкова «манірність», наприклад, хворий при перев'язці відслонює постраждалу частину тіла, як би стискається, що пояснюється підвищеною чутливістю. Постійним проявом є м'язові болі і тонічні судоми. Перенесений правець не створює імунітету. Ускладнення: ранні, пізні.
Ранні: пневмонії - є найбільш грізними. Різке погіршення легеневої вентиляції за рахунок розвивається спазму м'язів грудної клітки, діафрагма, глотки і голосових зв'язок, супроводжується погіршенням дренажної функції бронхів і застоєм секрету, розвитком ателектазів і пневмонических фокусів. Вимкнення значних ділянок легеневої тканини підсилює загальну гіпоксію, гіпоксію серцевого м'яза. Наростаюча серцево-легенева недостатність призводить до смерті. У розпалі захворювання спостерігаються запори. Це пов'язано з підвищення температури, гнобленням роботи травних залоз і голодуванням. До ранніх ускладнень правця також відносяться розриви м'язів, крововиливи і іноді переломи кісток.
Рідкісні форми правця. I - правець після ін'єкцій (порушення асептики). II - післяопераційний правець. III - правець після пологів і абортів - треба внести до післяопераційного. IV - правець новонароджених. V - правець після відморожень і опіків (2-3% від числа захворілих).
Лікування. Хворі на правець обов'язково госпіталізуються. З причини складності комплексу лікувальних заходів всі хворі зі среднетяжелой, важкої і дуже важкою формами правця повинні знаходиться в відділеннях інтенсивної терапії або реанімації. Хворих для створення спокою поміщають в окрему палату, виключають можливість світлових і шумових подразників.
Місцеве леченіе.Хірургіческая обробка ран є обов'язковою. Це стосується і зажили до моменту появи перших ознак захворювання. Проводять радикальне висічення рани і її обробку, видаляють сторонні тіла, створюють хороший відтік виділень з метою обмеження надходження з рани токсину. Для місцевого лікування доцільно застосування протеолітичних ферментів, які прискорюють некроліз, очищають рану стимулюють процеси регенерації.
Зменшення або повне зняття токсичних або тетанічних судом є однією з найважливіших задач в лікуванні хворого на правець. При легкої і среднетяжелой формах за допомогою нейролептиків (аміназин, дроперидол), транквілізаторів (седуксен) або хлоралгідрату. Найбільш раціональні ці кошти у вигляді літичних сумішей в поєднанні з протівогистаміннимі і протиалергічні засобами (дроперидол, піпольфен, супрастин). При важкій формі хвороби вводять в / м гексенал, тіопентал натрію, аж до м'язовихрелаксантів (з інтубацією трахеї та проведенням штучної вентеляціі легких). Завдання полягає в тому, щоб на період розвитку судом і весь судомний період хворий знаходився в спокійному сні.
У зв'язку з приватним в / в введенням різних лікарських засобів доцільна катетеризація підключичної вени.
При виникненні парезу шлунка і кишечника енергетичні потреби організму на термін існування цього симптомокомплексу забезпечуються парентеральним шляхом.
З метою попередження та лікування ускладнень, особливо пневмонії та сепсису призначають антибіотики широкого спектру дії, (10 - 40 млн. ОД пеніциліну).
Корекція метаболічного ацидозу здійснюють за допомогою сольових розчинів типу трисоль, лактасоль, трісамін. Показано також введення плазми крові, гидролизина, аминопептид, поліглюкіну або реополіглюкіну, гемодезу.
Найважливішим завданням у лікуванні С. Є підтримка серцево-судинної діяльності. Використовують вазопресорні засоби (ефедрин, мезатон, норадренолін); серцеві глюкозиди (строфантин К, корглюкон).
Останнім часом роблять спроби лікування хворих в палатах і відділеннях гіпербаричної оксигенації. (ГБО) впливає як на сам мікроорганізм і його токсин так і на стійкість до ураження клітин нервової системи.
Профілактика правця включає в себе адекватну обробку рани і активно пасивну імунізацію. Підозрілими на правець вважаються всі рани воєнного часу і рани, отримані при транспортних пригодах; вогнепальні рани, будь-які ушкодження, що включають контакт із землею, гноєм вуличним пилом, деревами, брудом або слиною (укушені рани), а також рани з великим размозжением тканини.
Вкрай важливо пам'ятати, що імунізація проти правця є лише частиною профілактичних заходів. Одночасно з введенням сироватки необхідно ретельно посікти рану, видалити всі погано живляться і нежиттєздатні тканини, виконати дренування.
В якості інших профілактичних заходів слід вказати на місцеве застосування антибіотиків.
При відкритих пошкодженнях показана екстрена профілактика правця. Її починають з первинної хірургічної обробки рани із застосуванням антибактеріальних засобів. Якщо потерпілий ніколи не був імунізований, йому вводять 450 - 900 МО людського противостолбнячного імуноглобуліну в праву дельтоподібний м'яз. При його відсутності, як виняток, допускається введення 3000 МО протиправцевої сироватки, згідно з інструкцією. Попередньо ставлять в / м пробу з розведеною 1: 100 сироваткою - 0.1мл в згинальну поверхню передпліччя і спостерігають за реакцією 20хв. Проба вважається негативною, якщо діаметр папули більше 0.9 см і почервоніння навколо неї обмежена.
При негативній в / к гатунку не розведену ПСС вводять п / к в кількості 0.1 мл; при відсутності реакції через 30 хвилин - 1 година вводять всю призначену дозу сироватки.
Одночасно проводять активну імунізацію адсорбованим правцевим анатоксином 1 мл в ліву дельтоподібний м'яз. Для завершення імунізації через 1 місяць вводять другу - 0.5мл, а через рік - третю дозу - 0.5мл анатоксину.
Специфічна профілактика є єдиним надійним способом, що гарантує від правця.
Щеплення проти правця проводять всім дітям, починаючи з 3 місячного віку. Для цього застосовують асоційовану вакцину проти коклюшу, дифтерії та правця (АКДП). Вакцинацію проводять триразово по 0.5мл з інтервалом в 1 - 2 місяці. Ревакцинацію проводять одноразово через 1.5 - 2 роки. подальше підтримування анатоксину у кожної дитини забезпечується введенням по 0.5мл адсорбованого дифтерійного та правцевого анатоксинів (АДС) у віці 6 або 11 років. Надалі препарати, що містять правцевий анатоксин, вводять підліткам 16 років, а потім кожні 10 років дорослим. Дорослі з яких-небудь причин не імунізовані в дитячому або в юнацькому віці, повинні бути щеплені адсорбованим правцевим анатоксином. Дві ін'єкції цього препарату по 0.5мл з інтервалом 1 міс. а потім заключна ін'єкція через 6 місяців - 2 роки забезпечує досить високий рівень анатоксину в крові.