Анаеробна клостридіальна газова інфекція (газова гангрена)
Анаеробна клостридіальна газова інфекція - специфічна форма хірургічної ранової інфекції, що викликається збудниками роду Clostridium, і супроводжується швидко прогресуючим некрозом, важкою інтоксикацією і, нерідко, газоутворенням. Для позначення того ж захворювання застосовуються терміни «газова гангрена», «газова флегмона», «анаеробна ранова інфекція».
Етіологія і патогенез
Основну роль серед збудників грають три облігатних анаероба - Clostridiumperfpingens, Clostridiumsepticum, Clostridiumoedematiens. До них може приєднуватися четвертий збудник, який ізольовано не патогенів для людини -Clostridiumhistoliticum. У той же час, як з самого початку захворювання, так і на всій його довжині до клостридиальной інфекції може приєднуватися полімікробна флора, що складається як з аеробів, так і анаеробів, що істотно змінює як клініку, впливає на методи лікування захворювання.
Всі збудники даного захворювання широко поширені в природі, є нормальними компонентами біоценозів грунту, кишечника людини і тварин. У несприятливих умовах утворюють суперечки, стійкі до висушування, сонячного світла, високій температурі. Викладені обставини зумовлюють їх часте потрапляння в будь-випадкові і навіть операційні рани (операції з розтином просвіту кишечника). Однак для вегетації і прояви патогенних властивостей цих мікробів необхідні анаеробні умови. Тому при абсолютній більшості поранень інфекційний процес не розвивається.
Умови для розвитку захворювання створюються при глибоких пораненнях з пошкодженням великого масиву тканини, головним чином м'язової, і порушеннях кровообігу в області травми. Найбільш значимими факторами є:
Сліпі, глибокі поранення
Розтрощені, забиті рани
Пошкодження магістральних кровоносних судин
Травматичний шок і гостра крововтрата
Забруднення ран землею
Основними факторами патогенності збудників є їх екзотоксини, що володіють некротичним, нейротоксическим, кардиотоксическим, фибринолитическим, імуносупресивної і гемолитическим дією. Першою реакцією на мікробну агресію є виражений набряк тканин з критичними порушеннями мікроциркуляції, які ще більше посилюються при здавленні тканин розвивається емфіземою. В результаті швидко настає некроз. Крім того, збудники, особливо Cl.histoliticumобладают сильними протеолітичними ферментами. Завдяки перерахованим факторам запальна реакція в тканинах не формується, демаркації не відбувається. Набряк і гангрена швидко поширюються по тканинах. Захворювання супроводжується важкої інтоксикацією, що призводить в найближчі години до поліорганної недостатності і септичного шоку.
Клініка і діагностика
Анаеробна клостридіальна інфекція частіше вражає нижні кінцівки, рідше вона розвивається на верхніх кінцівках. Первинне ураження тулуба буває рідко, частіше процес поширюється з кінцівки. Наявність перелому різко збільшує ймовірність розвитку цієї специфічної інфекції.
Газова гангрена може розвиватися як первинна інфекція, відразу після поранення. В цьому випадку інкубаційний період зазвичай не перевищує трьох діб. Рідше вона розвивається на тлі банального гнильного або, рідше, гнійного запалення. У таких випадках інкубаційний період може становити до декількох тижнів. Нарешті описані поодинокі випадки «латентної», «дрімає» клостридиальной інфекції, коли після повного загоєння рани, іноді навіть через кілька місяців або років раптом раптово розвіює гостра інфекція. Зазвичай при цьому збереження інфекції сприяло наявність в тканинах чужорідного тіла.
У більшості випадків клінічна картина розвитку клостридиальной інфекції в рані характеризується бурхливим початком. Одним з найбільш ранніх і постійних ознак захворювання є болі в рані. Найчастіше хворі скаржаться на відчуття розпирання і виражене здавлення в області поразки. У міру наростання набряку і підвищеного газоутворення в уражених і прикордонних тканинах ці відчуття посилюються. Спостерігаються явні ознаки токсикозу: субфебрильна температура, тахікардія, ейфорія.
При всіх формах клостридиальной інфекції рано змінюється характер рани. Тканини набувають неживий вигляд, покриваються нальотом брудно-сірого кольору. Виділення набуває сукровичних характер, кількість його різко зменшується. З'являється характерний смердючий запах. При пальпації країв рани можна виявити виділення з стінок газу. Набряклі, випинаються з рани м'язи тьмяною забарвлення позбавлені еластичності, тендітні, що розпадаються при захопленні пінцетом, знекровлені і без виділень (іноді відзначається убогий, коричневою забарвлення ексудат).
При клострідіальном целюліті на перше місце виступає значний, швидко наростаючий набряк. При цьому м'язові волокна цілком життєздатні, хоча їх ішемія не виключається через вираженого здавлення набряком. Характерний вид шкірних покривів над областю ураження. З розвитком набряку вони стають напруженими, блискучими і обезкровленими (звідси назва «біла рожа» або «білий набряк»). Однак колір шкіри зберігається білим тривалий час лише при целюліті, в той час як при інших формах клостридиальной ранової інфекції в зоні набряку шкіри досить швидко з'являються багрово-синюшного кольору плями, які можуть змінюватися і набувати бронзовий або зеленувато-коричневий відтінок. На цьому тлі часто спостерігається масивна відшарування епідермісу з утворенням пухирів, наповнених жовтуватим або коричневою забарвлення ексудатом.
Поширення набряку і відповідні зміни забарвлення шкіри можуть бути блискавичними, коли за 2 6 год значно розширюються межі поразки. Об'єктивним критерієм контролю за швидкістю поширення і глибиною набряку залишається метод А.В.Мельнікова (1938), що полягає в накладенні циркулярної лігатури навколо кінцівки вище і нижче місця первинного осередку ураження. При наростанні набряку лігатури починають врізатися в шкіру. Щоб лігатури не ковзали їх можна фіксувати до шкіри лейкопластирем.
Частим, але далеко не постійним компонентом, характерним для зони клостридиальной рани, є скупчення газу. Поширення його при масивному міонекроза має особливості: газ проникає не тільки по пухким з'єднувальним і жировим прошаркам, а й викликає множинну лінійну фрагментацію великих м'язових масивів, добре яка спостерігається рентгенологічно. Газ розподіляється досить швидко, і вже протягом декількох годин можна відзначити симптом крепітації в ділянках тіла, розташованих далеко від рани зони. Механічне здавлення прикордонних тканин збільшується з появою великої кількості диффундирующего газу. Своєрідні «газові канали», що формуються при розшаруванні тканин, полегшують поширення мікроорганізмів.
Істотно змінюється психічний стан хворого, і провідна роль у цьому відводиться токсемії. На ранніх етапах захворювання хворі збуджені, неспокійні, просторікуваті. У міру розвитку і поглиблення токсемії ейфорія поступається місцем загальмованому, адінамічние станом, неадекватною оцінкою часу і простору. Важкий токсико-інфекційний шок призводить до втрати свідомості. Психічний стан в більшості випадків досить показово в оцінці тяжкості захворювання і ефективності лікування.
Температура тіла зберігає тенденцію до значного підвищення, хоча ця ознака непостійний. У хворих з локалізованими формами ураження і помірною токсемией може спостерігатися стійка субфебрильна температура. В цілому для клостридиальной ранової інфекції характерна відсутність критичних перепадів температури тіла. Лише при важкому токсичному шоці температура може значно знижуватися.
За рівнем ураження виділяють три форми:
Переважне ураження м'язів (клострідіальном міозит)
Переважне ураження підшкірної клітковини (клострідіальном целюліт)
За формою ураження тканини виділяють п'ять форм:
Емфізематозная форма. Головна ознака - яскраво виражена емфізема тканин, що розповсюджується на зовні неуражені ділянки. Шкірні покриви мають бронзову забарвлення. На шкірі великі фликтени з іхорозним вмістом. Інтоксикація виражена сильно. У старій літературі іменувалася «бронзова гангрена»
Набрякла форма. Характерна прогресуюча набрякла інфільтрація. Шкірні покриви бліді, напружені. Фліктени відсутні. Важка інтоксикація. У старій літературі іменувалася «біла рожа |».
Змішані форми - набряк і емфізема виражені в рівній мірі.
Гнильна форма - обумовлена присутністю крім клостридий інших збудників, що викликають гнильні запалення. Є емфмізема, набряк, важка інтоксикація, але клініка ближче звичайного гнилостному процесу, викликаного неклострідіальнимі анаеробами. Клостридії виявляються зазвичай тільки при лабораторних дослідженнях.
Флегмонозна форма. Емфізема і набряк присутні, маскуються нагноєнням, обумовленим асоціацією з кокковой гноеродной флорою. Поширення процесу іде значно повільніше, ніж при класичних формах. У несприятливих випадках можуть прогресувати з розвитком навколо зони нагноєння типовою клостридиальной інфекції.
Основний метод верифікації діагнозу - мікроскопія мазка-відбитка з рани. Однак на догоспітальному етапі цього не потрібно. У спеціалізованих відділеннях крім того використовується газова хромотографи і мікробіологічне тіпірпованіе.