Ахіллопластіка в дитячої ортопедії (огляд літератури)

Ключові слова: ахіллопластіка, кінська стопа, клишоногість, контрактура, дитячий цере-бральний параліч

Перерезка ахіллового сухожилля ахіллопластіка є однією з основних компонентів операції корекції клишоногості і кінської стопи у дітей. Незважаючи на те, що протягом століть, що пройшов з часу перших операцій тенотомії ахіллового сухожилля, виконаних Антіллусом (210 рік нашої ери), ще багато питань, які стосуються цієї операції, правильна діагностики, показання до операції на ахіллове сухожилля, методика і техніка виконання оперативного втручання, післяопераційне лікування, продовжують залишатися діскутабельнимі, і тому погляди на оперативне втручання на цьому сухожиллі неодноразово переглядалися.

У більш пізній час ахіллотомія була проведена відомим французьким хірургом першої третини XIX Солето Дельпешом. Він одним з перших зробив тенотомію ахіллового сухожилля при кінської стопи і клишоногості [1].

Трохи пізніше підшкірну тенотомію ахіллового сухожилля при кінської стопи справив його ж співвітчизник, хірург і анатом, професор оперативної хірургії в Парижі Бланда.

Певний внесок у розвиток даної проблеми вніс один з відомих хірургів Північної Америки, майстерний оператор і ерудований лікар, член багатьох наукових товариств і академій в Європі і Америці Мотт. Їм був заснований в Нью-Йорку в Інститут ортопедії, де Широко застосовується консервативні та оперативні методи лікування клишоногості і кінської стопи і часто проводилася ахіллотомія [10].

Слід підкреслити, що оперативні втручання на відкритому ахіллове сухожилля в ті часи часто мали сумних результат, оскільки закінчувалися нагноєння. Безумовно, від таких операцій хворі особливого полегшення не отримували, більш того вони нерідко гинули від ще більш важких ускладнень-гангрени кінцівки. Цікаво, що подібний трагічний випадок описувався навіть в художній літературі. У романі Г. Флобера Пані Боварі у одного героя після ахіллотоміі стопа вся запливла пухлиною, шкіра напружилася до того, що могла лопнути, все кругом було в синцях, синювата пухлина поширилася і на гомілку, а на пухлини місцями утворилися наривчікі, з яких сочилася чорна рідина. [2]. На жаль, все скінчилося ампутацією кінцівки у пацієнта.

У зв'язку з частими ускладненнями при відкритій тенотомії ахіллового сухожилля в тридцятих року XIX століття була запропонована підшкірна тенотомія, і, як ніби, небезпека гнійних ускладнень різко зменшилися. Цим методом операції ахіллотоміі стали користуватися щодо ширше.

У 1831 році Штроммейер вперше успішно здійснив підшкірну міотенотомію ахіллового сухожилля у дітей з церебральним спастичним паралічем і при клишоногості [1].

Згодом коло ортопедичних операцій розширився. Як зазначає М. Фридланд, видатний німецький хірург, професор Диффенбах, творець ряду пластичних методів операції в хірургії, в середині XIX століття з великим успіхом прооперував В. Литтля, який страждає клишоногістю. Останній в подальшому став досвідченим ортопедом і в 1897 році в Лондоні відкрив ортопедичну лікарню [1]. Надалі Диффенбах і Штроммейер детально вивчили показання і протипоказання до розсічення ахіллового сухожилля і підошовного апонефроза кінської стопи та кінські-варусной деформації.

У будь-якому випадку підшкірне поперечне перетин ахіллового сухожилля виконувалося в основному двома способами-перетином зовні і внутрішньо або зсередини назовні. Ці два способи докладно описані Моосетік-Мооргофом, який охарактеризував деякі технічні труднощі і післяопераційні ускладнення, пов'язуючи їх з недостатнім досвідом хірурга і інфікуванням рани [3].

Видатний внесок у питання міотенотоміі ахіллового сухожилля вніс знаменитий український хірург Н.І. Пирогов. Він впритул займався питаннями ахіллотоміі. Величезна ерудиція його як загального хірурга дозволила йому найбільш доцільним шляхом підійти до вирішення питань хірургічного втручання у дітей при клишоногості і кінської стопи з урахуванням їх вікової анатомо-фізіологічної специфіки.

У 1840 р в Дерпті вийшов великий труд Н.І. Пирогова під назвою Про перерезке Ахіл-лову сухожилля як оперативно ортопедичному засобі лікування, на німецькій мові.

Завдяки дослідженням Н.І. Пирогова стало відомо, що розійшлися кінці ахіллового сухожилля після його розтину і редрессаціі стопи відновлюються з утворенням сухожильной тканини.

Надалі принцип ступеневої розсічення сухожилля по Байєру був використаний при відкритому методі тенотомії, при якому розсічення сухожилля проводиться після його оголення. У наастоящее час цей метод тенотомії ахіллового сухожилля поряд з іншими є одним з найпоширеніших.

Широке визнання знайшов також методфронтального розсічення ахіллового сухожилля, запропонованої Вульпіус в двадцяті роки XX століття ш8щ. Метод прийнятний тільки при кінської стопи. Спосіб фронтального подовження ахіллового сухожилля вважається одним з найнадійніших, так як при ньому не змінюється напрямок сухожилля і точка пріклепленія до п'яткової бугра, завдяки чому сохранется функція ахіллового сухожилля в повному обсязі.

Вищевідзначені методи відкритого подовження ахіллового сухожилля довгий час конкурували з закритими, причому серед орртопедов багато прихильників того чи іншого методу. Серед прихильників відкритою ахіллопластікі слід упомнять В.Н. Шовкуненка, 1937р .; Ф.Р. Богданова, 1953р .; З.А. Ландресі, 1958р. та ін.

Ось, що з цього приводу Ф.Р. Богданов писав: операція відкритого подовження ахіллового сухожилля повинна повністю закриту ахіллотомію як більш дозовану і відповідну сучасним вимогам хірургії. Для досить досвідченого лікаря закрита ахіллотомія є більш небезпечним втручанням внаслідок можливого ушкодження n.tibialis Post. і судин [10].

С.С. Гірголав з соавтоамі пишуть: Вимкнення литкових м'язів перетворює кінську стопу в п'яткову, гіршу в функціональному відношенні деформацію. Тому подовження ахіллового сухожилля при спастичних формах не повинно бути помірним і проводитися відкрито по Байєру. Найбільшою помилкою в таких випадках було б повне перетин ахіллового сухожилля [9].

А прихильники закритого методу подовження ахіллового сухожилля, серед яких слід згадати М.І. Кусліка, В.І. Датську, 1958; Ц.А. Саакяна, 1970 і ін. Вважають, що позитивні якості закритого методу полягають у швидкій операції, мінімальній травмі сухожилля, його піхви і навколишніх тканин [10].

З.П. Лубегіна 1964р. вважає, що виправити хибне положення стопи можна шляхом відкритого або закритого подовження ахіллового сухожилля. Ці два методи мають однакове право на існування, не виключаючи один одного.

Крім зазначених методів- відкритих і закритих, з 1961 року на кафедрі травматології, ортопедії та військово-морської хірургії Одеського медичного інституту ім. Н.І. Пирогова була запропонована і впроваджена в практику так звана напіввідчинені ахіллопластіка, доцільність якої була підтверджена роботою Р.Р. Талишінского 1963; у дітей ними в основний застосовувалися напіввідчинені або закрита ахіллопластіка [10,12].

Питаннями ахіллопластікі ми стали займатися ще в шістдесяті роки минулого століття і в підсумку нами був запропонований і застосований новий більш практичний метод подовження ахіллового сухожилля в комплексі лікування кінської стопи і клишоногості.

Сутність його полягає в наступному: після підшкірного ступеневої розсічення ахіллового сухожилля по Байєру і редрессаціі стопи в положення помірною гіперкорекції накладаються два через шкірних вузлуватих шва на середину подовженого сухожилля, проводячи їх через шкіру під сухожиллям, і туго зав'язуються.

Благополучні результати перших операцій послужили підставою для того, що в подальшому ми в разі потреби вдаємося до даного методу ахіллопластікі [13-15].

В процесі розробки методу ахіллопластікі, ми переконалися, що важливим елементом опера-ції є достатня подовження сухожилля, оскільки неправильний вибір ступеня його подовження призводить нерідко до рецидиву або ж до формування зворотної деформації. На жаль, ми не знайшли обгрунтованих рекомендацій і об'єктивних критеріїв для визначення ступеня подовження або укорочення ахіллового сухожилля.

Багато що в пропонованих методах засновано на емпіризму, а ступінь подовження сухожилля визначається суб'єктивно, на підставі особистого досвіду оператора.

Стало очевидним, що однією з причин розвитку вищезазначених ускладнень після подовжує ахіллопластікі є неправильне визначення величини необхідного подовження ахіллового сухожилля - Недозовані подовження його. Саме помилкове, Недозовані подовження ахіллового сухожилля при ліквідації еквінусной деформації стопи не усуває наявних порушень біомеханічних умов в гомілковостопному суглобі. В одних випадках колишні порушення в якійсь мірі залишаються і надалі прогресують, в інших-з'являються нові біомеханічні порушення в гомілковостопному суглобі, погіршуючи ста-статистичні рівноваги хворого.

Зазначені обставини, природно, вимагали нових розробок в цьому напрямку, тобто, вироблення методики об'єктивного визначення величини необхідного подовження ахіллового сухожилля при еквінусной установці стопи. З цією метою нами розроблена методика, яка дає можливість заздалегідь визначити необхідну величину подовження ахіллового сухожилля. Вона грунтується на геометричних побудовах на бічній рентгенограмі гомілковостопного суглоба і нижньої половини гомілки. Індивідуальні розрахунки у хворих оперованих на ахіллове сухожилля, при еквінусной стопі показали, що вони повністю збігаються з попередніми розрахунками [16,17].

Подібна методика попереднього визначення ступеня подовження ахіллового сухожилля була запропонована М.М. Марковим з співавт. 1987р. вона також має практичну цінність [18]. Узагальнюючи питання про методи і техніки ахіллопластікі, можна підкреслити наступне: попереднє визначення ступеня подовження;

правильний вибір методу операції (відкритого, закритого або напіввідкритого);
спосіб подовження (розсічення в сагітальній та фронтальній площинах, кісток або поперечний розріз і ін.)

Отже, ахіллопластіка є однією з найдавніших операцій, основним компонентом оперативного втручання в корекцію клишоногості і кінської стопи, пройшла довгий багатовіковий шлях, зазнала ряд змін по техніці виконання і показання до тенотомії і післяопераційного ведення.

Наведені історичні та технічні подробиці з питань ахіллопластікі дадуть широку можливість молодим фахівцям-ортопедів, дослідникам відносно швидко соріентіроватьсяво всіх питаннях і робити свої висновки.