3 Комбіновані і поєднані вади серця

Придбані пороки серця, особливо ревматичні, часто зустрічають-ся як комбіновані ураження клапанного апарату серця, т. Е. Одне-тимчасово є і недостатність клапана, і звуження отвору. Крім то-го, буває одночасне поєднане ураження двох, а іноді і трьох клапа-нів: мітрального, аортального, тристулкового.

Найбільш часто зустрічається комбінований мітральний порок - Ні-достатність мітрального клапана і стеноз лівого венозного отвору. Об-слідуючи хворих, в цих випадках знаходять ознаки і того, і іншого пороку; один з них, як правило, переважає; рідше ознаки недостатності кла-пана і стенозу отвору виражені в різному ступені.

При комбінованому мітральному пороці серця рано з'являються задишка і ціаноз. Межі серця зміщуються вліво, вгору і вправо, так як при цьому пороці гіпертрофуються ліве передсердя і обидва шлуночка. Звучність I тону у верхівки залежить від переважання пороку: якщо превалює недостатність мітрального клапана, то I тон слабшає, якщо переважає мітральний стеноз, то I тон посилюється, стає хлопаючим. У верхівки вислуховуються два шуму: систолічний як прояв недос-таточности клапана і діастолічний, обумовлений стенозом отвору.

Пульс і артеріальний тиск у разі переважання мітральної недос-таточности практично не змінені; якщо ж превалює стеноз, то пульс стає малим, може відзначатися зниження систолічного артеріального тиску та підвищення діастолічного.

Комбінований аортальний порок серця, як правило, є результатом ревматичного ендокардиту. Характерно наявність систем-ного і діастолічного шумів, що виявляються при аускультації серця над аортою. Судинні пульсації і велике пульсовий тиск, типові для аортальної недостатності, при комбінованому ураженні аорти виражені не так різко. Поряд з цим типові для стенозу аорти малий і повільний пульс, мале пульсовий тиск при комбінованому аорталь-ном пороці також менш виражені.

При одночасному ураженні декількох клапанів серця ретельне клініко-інструментальне дослідження хворих позво-ляет виявити симптоми, характерні для кожного пороку, хоча нерідко це пов'язане з великими труднощами. У разі поєднаного ураження кла-панного апарату серця необхідно оцінювати рівень тяжкості кожного пороку і про переважання одного з них. Це має велике значення в смислі оцінки прогнозу для хворого і можливості хірургічного лікування.

4 Перебіг, прогноз і лікування при вадах серця. Профілактика набутих вад серця

Перебіг захворювання при вадах серця і прогноз при них: висять від багатьох чинників. Невеликі зміни в клапанному апараті сер при відсутності вираженого ураження міокарда можуть довго нічим не пр ляться і не впливати на працездатність хворого. Як правило, які тривалий час ос ється компенсованим аортальний порок серця, але розвивається деко компенсація швидко призводить до смерті хворого. У прогностичному відно мітральний стеноз гірше, так як при цьому пороці компенсація підтримується за рахунок роботи слабкого лівого передсердя. Рано розвиваються при цьому застій ні явища в малому колі кровообігу; виникає недостатність вих відділів серця і приєднуються застійні явища у великому колі | На перебіг захворювання несприятливо впливають повторні ревматичні атаки, при яких прогресує ураження клапанного апарату серця: уражається серцевий м'яз, що також сприяє розвитку недостатньо сти кровообігу. Будь-які інфекції, інтоксикація, фізичне перевантаження! нервове перенапруження, у жінок - вагітність і пологи можуть стати пус- | ковим механізмом розвитку серцевої недостатності. <

Трудовий прогноз вирішується індивідуально з урахуванням величини фізичного навантаження, ступеня тренованості хворого і його стану. При відсутності симптомів недостатності кровообігу хворий може виконувати npHVi звичним для нього роботу; якщо ж у хворого з'являються ознаки декомпенсач | ції, роботу слід поміняти на більш легку. Для збереження трудоспособч ності при вадах серця дуже важливо дотримуватися режиму праці та відпочинку, УМЦ ренность в їжі, не курити, не вживати спиртних напоїв. При відсутності! серцевої недостатності для зміцнення серцевого м'яза призначають лб> | чебную фізкультуру. Показано курортне лікування в Кисловодську, Мацесті.

Лікування. Консервативне лікування хворих з пороком серця ДТ лягає у профілактиці та лікуванні серцевої недостатності (див. «Лечщ ня недостатності кровообігу»). Широко поширене хірурги * чеський лікування мітрального стенозу - мітральна коміссуротомія при якій роз'єднуються зрощені стулки мітрального клапана і рас! ширяється предсердно-шлуночковий отвір. Ця операція, навіть якщо вона! не ліквідує повністю наявне звуження, зменшує його ступінь, а сле-1 послідовно, усуває тяжкі порушення гемодинаміки. При звуженні гирла! аорти виробляють аортальну коміссуротомію, але ця операція значно! складніше, ніж митральная комиссуротомия. При недостатності клапанів! (Мітрального, аортального) в даний час виробляють операції, при до * | торих зруйнований клапан заміняють протезом - штучним клапаном.

Профілактика набутих вад серця зводиться в першу чергу до \ попередження таких захворювань, як ревматизм, сепсис, сифіліс. вона | включає санацію інфекційних вогнищ, загартовування організму, заняття] фізичною культурою.

До кардіоміопатія (cardiomyopathia) відноситься група захворювань неяс- 'ної етіології, що характеризуються ураженням серцевого м'яза з развіта- \ ем збільшення розмірів серця і серцевої недостатності. Найбільш часто виділяють наступні типи кардіоміопатій: 1) застійну, або дилатаційну; 2) гипертрофическую; 3) рестриктивную.

Застійна кардіоміопатія характеризується дилатацією порожнин серця з розвитком вираженої серцевої недостатності. У хворих з'являються задишка при найменшій фізичному навантаженні і в спокої, напади задухи, неред-ко виникають некупирующейся прийомом нітрогліцерину болю в області серд-ца, серцебиття, перебої. При прогресуванні недостатності кровообра-щення збільшується печінка, з'являються набряки, водянка порожнин.

При дослідженні серця відзначають значне його розширення вліво, вгору і вправо, приглушеність серцевих тонів у верхівки, акцент II тону над легеневим стовбуром; часто виявляють ритм галопу, систолічний шум у верхівки, що виникає за рахунок розвитку відносної недостатності мітрального клапана. Пульс малий, частий, нерідко аритмічний. Артеріальний-ве тиск, як правило, знижений.

На ЕКГ при застійної кардіоміопатій з'являються ознаки перевантаження переважно лівих відділів серця, вогнищеві зміни міокарда, регі-стріруются порушення ритму і провідності. ЕхоКГ виявляє значне розширення порожнин серця, зниження показників скоротливості міокарда.

Гіпертрофічна кардіоміопатія характеризується первинним розвитком гіпертрофії міокарда з подальшим приєднанням серцевої недостатності-точності, клінічні прояви якої мало відрізняються від таких при застійної кардіоміопатій.

Особливою формою гіпертрофічної кардіоміопатій є обструк-тивная кардіоміопатія, або так званий ідіопатичний гіпертро-фического субаортальний стеноз (ІГСС). Для цієї форми кардіоміопатій ха-рактерна асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки в обла-сті шляхів відтоку з лівого шлуночка; порожнину лівого шлуночка зменшується. Під аортальним клапаном знаходять циркулярно розташований ділянку ги-пертрофірованного міокарда у вигляді валика, який створює перешкоду до вигнання крові в аорту. Ця форма кардіоміопатій спочатку проявляється симптомами, характерними для аортального стенозу: у хворих з'являються головні болі, запаморочення, непритомність, болі в області серця по типу сте-нокардіческіх. При пальпації і перкусії області серця виявляють збільшен-ня лівого шлуночка; при аускулипаціі вислуховують грубий систолічний шум, максимально гучний шум локалізується в третьому - четвертому межре-берьях у лівого краю грудини. Пульс стає малим і повільним. З тече-ням часу приєднуються симптоми недостатності кровообігу.

З додаткових методів дослідження в діагностиці идиопатического гипертрофического субаортального стенозу найбільше значення має луна-кардиография, за допомогою якої виявляють асиметричну гіпертрофію міжшлуночкової перегородки, звуження порожнини лівого шлуночка, систолічного-ський прогин стулки мітрального клапана в бік міжшлуночкової перегородки.

Рестриктивна кардіоміопатія пов'язана з порушенням розтягування міокарда внаслідок розвитку ендокардіального і субендокардіального фіброзу. При цьому порушується діастолічна функція міокарда і розвивається серцева недостатність без вираженої гіпертрофії міокарда і дилатації поло-стей серця.

Міокардит (myocarditis) - запальне ураження серцевого м'яза. Хвороба зустрічається як у чоловіків, так і у жінок в будь-якому віці. За тече-нію процесу міокардити ділять на гострі, підгострі і хронічні, по | пространения поразки - на вогнищеві та дифузні.

Етіологія і патогенез. Найбільш часто міокардит спостерігається при разли них інфекціях: бактеріальних, вірусних, риккетсіозних, грибкових hj Важкий міокардит може виникати при скарлатині, дифтерії, сепсисі. Іно він розвивається під впливом лікарських препаратів, сироваток, алког Виділяють також особливу форму идиопатического міокардиту (типу Абрамов Філер), який відрізняється важким прогресуючим перебігом.

За патогенетическому ознакою розрізняють наступні форми міокард тов: інфекційні та інфекційно-токсичні, алергічні (імунної та токсико-алергічні. Найбільш часто зустрічаються інфекційно-алергени етичні міокардити.

Запальні зміни в серцевому м'язі при різних інфекціях 1 ляють результатом алергічної реакції організму, сенсибилизированного 'або іншим мікроорганізмом. Мікробні антигени або токсини, воздействц на серцевий м'яз, викликають утворення в ній тканинних антигенів (ау тігенов). У відповідь на освіту аутоантигенов виробляються аутоант які і обумовлюють великі зміни в міокарді.

Патологоа «атоміческіе картина. Характерні дистрофічні процеси в м'язових волок спостерігається також розвиток переважно ексудативних або проліферативних процес в інтерстиціальної тканини (інтерстиціальний міокардит). Результатом запальних зраді є кардіосклероз.

Клінічна картина. Складається із симптомів недостатності сократ котельної функції серцевого м'яза і порушення серцевого ритму. Хворі скаржаться на задишку при фізичних зусиллях, резчайшая слабкість, серце биття, перебої, ниючі або болі у області серця, при стенокардії, гарячковий стан, підвищену пітливість.

При загальному огляді відзначають блідість шкірних покривів, іноді ліг синюшного відтінку шкіри. При вираженій серцевій недостатності набу ганять шийні вени. Пульс малий, м'який, іноді аритмічний, прискорений, але] може спостерігатися і уражень його. При розладі функції емоційно і автоматизму виникають екстрасистолія, рідше миготлива аритмія в ві пароксизмів.

При пальпації області серця виявляють ослаблений розлитої верху ^ шечно поштовх, зміщений вліво. При перкусії може визначатися сме-щення серця вліво і вправо. При аускультації виявляють різке ослаблення в зв'язку зі зменшенням швидкості наростання внутрижелудочкового тиску! на початку систоли I тон; II тон над аортою істотно не змінюється або ос | лабевает внаслідок гіпотензії. При значному ослабленні! скоротливої ​​функції міокарда вислуховують ритм галопу. Над верхівкою! серця часто визначають систолічний шум, що виникає в результаті від-відносна недостатність мітрального клапана. Артеріальний тиск 'знижений, особливо систолічний, внаслідок чого зменшується пульсовий .;] тиск.

Зміни ЕКГ при міокардитах різноманітні, минущі. Найбільш часто * на ЕКГ відзначають синусовую тахікардію, синусова аритмія, екстрасистолія у вигляді окремих або групових передсердних або шлуночкових екстрасистол. Порушення провідності відбувається за типом неповної або повної атріо-вентрикулярної блокади. В результаті дифузного ураження серцевого мис-ці відзначаються зміни зубця Р (зменшений, розщеплений) і комплексу QRS (зменшення вольтажу зубців і їх розщеплення), зниження інтервалу S-T, зменшення, двухфазность і інверсія зубця Т.

При дослідженні крові можна виявити помірний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшену ШОЕ, ги-перглобулінемію, в основному за рахунок СС2 - і у-глобулінових фракцій.

Течія. Міокардити в більшості випадків протікають сприятливо і закінчуються одужанням; в деяких випадках розвивається склероз сер-дечний м'язи - міокардичний кардіосклероз.

Лікування. Хворим міокардитом призначають строгий постільний режим. Впливають на причину, що викликала захворювання (антибіотики, Нестеров-ідние протизапальні препарати, кортикостероїди). При сердеч-ної недостатності призначають серцеві глікозиди, сечогінні засоби. Для поліпшення обмінних процесів в серцевому м'язі показані вітаміни, солі калію. При порушенні серцевого ритму застосовують антиаритмічні лікарські засоби.