20 Виразковий стеноз воротаря

слід розуміти патологічна зміна в пілоричному відділі шлунка, яке викликає звуження його просвіту і порушує нормальне випорожнення шлунка від його вмісту.

Причиною пилородуоденального стенозу частіше є виразки дванадцятипалої кишки, рідше препілоріческом виразки і виразки пілоричного каналу.

Клініка: три стадії:

- не має скільки-небудь виражених клінічних ознак, так як шлунок порівняно легко долає утруднення проходження їжі через звужену ділянку

- Загальний стан хворих задовільний

- хворі відзначають відчуття повноти і важкості в епігастральній ділянці, переважно після рясного прийому їжі, дещо частіше, ніж раніше, виникає печія, відрижка кислим і епізодично блювота шлунковим вмістом з вираженим кислим присмаком. Після блювоти зникає біль в епігастральній ділянці

- При рентгенологічному дослідженні шлунок нормальних розмірів або дещо розширено, перистальтика його посилена, пілородуоденальний канал звужений. Евакуація з шлунка своєчасна або уповільнена на термін до 6-12 год.

- посилюється відчуття тяжкості і повноти в епігастральній ділянці,

- з'являється відрижка з неприємним запахом тухлих яєць внаслідок тривалої затримки їжі в шлунку

- турбують різкі колікоподібні болю, пов'язані з посиленою перистальтикою шлунка

- болю супроводжуються переливанням, бурчанням в животі

- Майже щодня виникає рясна блювота, що приносить полегшення, тому нерідко хворі викликають блювоту штучно. Блювотні маси містять домішки їжі, прийнятої задовго до блювоти

- загальна слабкість, швидка стомлюваність, схуднення, порушення водно-сольового обміну і кислотно лужного стану

- При фізикальному дослідженні виявляють натщесерце "шум плескоту" в шлунку.

- У худорлявих хворих видно хвилеподібна перистальтика шлунка, яка змінює контури черевної стінки

- При рентгенологічному дослідженні шлунок розширений, натщесерце містить рідину, перистальтика його ослаблена.

- Пілородуоденальний канал звужений. Виражене уповільнення евакуації контрастної маси, через 6-12 год в шлунку є залишки контрастної маси, через 24 ч шлунок не містить контрастну масу.

- характерні почуття розпирання в епігастральній ділянці,

- рясна щоденна блювота, іноді багато кратна. При відсутності самостійної блювоти хворі змушені викликати блювоту штучно або вдаватися до промивання шлунка через зонд.

- Блювотні маси містять смердючі розкладаються багатоденної давності харчові залишки. Після спорожнення шлунка настає полегшення на кілька годин

- Виникає спрага, знижується діурез в результаті зневоднення.

- Недостатнє надходження в кишечник їжі і води є причиною запорів. У деяких хворих виникають проноси внаслідок надходження продуктів бродіння з шлунка в кишечник.

- різко виснажені, зневоднені, адінамічни

- Шкіра суха, легко збирається в складки, тургор шкіри знижений. Мова і слизові оболонки порожнини рота сухі.

- Через черевну стінку видно контури розтягнутого шлунка, переповненого вмістом, часом можна відзначити судомну перистальтику шлунка. Толчкообразное струс черевної стінки рукою викликає "шум плескоту" в шлунку.

- При рентгенологічному дослідженні шлунок значно розширений, з великою кількістю вмісту натще Прийнята водна суспензія сульфату (сірчанокислого) барію накопичується в нижній частині шлунка у вигляді чаші з широким верхнім горизонтальним рівнем, над яким видно шар рідкого вмісту шлунка. Нижній полюс шлунка розташований низько, іноді на рівні лонного зчленування Перистальтика шлунка ослаблена. У момент дослідження надходження контрастної маси в дванадцятипалу кишку немає. Евакуація контрастної маси з шлунка затримано більш ніж на 24 год. При прогресуванні декомпенсації подальше розширення шлунка призводить до різкого витончення його стінки, до втрати можливості відновлення моторно-евакуаторної функції шлунка. Поряд з цим відбувається мікробне заселення слизової оболонки шлунка внаслідок гнильного бродіння застояної їжі.

проводять між пілородуоденальним стенозом виразкового походження і стенозом, обумовленим раком вихідного відділу шлунка. Необхідно вчи ють відмінності в динаміці захворювання. У хворих на виразкову хворобу є тривалий (протягом декількох років) анамнез хронічного рецидивуючого захворювання. У хворих на рак шлунка анамнез зазвичай короткий, швидше настає виснаження. При пальпації живота іноді визначають пухлину. У разі ракового стенозу при рентгенологічному дослідженні можна виявити дефект наповнення в вихідному відділі шлунка, відсутність значного розширення шлунка і вираженої перистальтики. Наявність виразкового анамнезу не виключає ракового ураження слизової шлунка. Найбільш інформативним методом діагностики є гастроскопія з біопсією. Однак не завжди вдається встановити етіологію стенозу.

Порушення водно-електролітного балансу:

зменшення об'єму циркулюючої рідини в судинному руслі, згущення крові, "централізація кровообігу", гіпокаліємія, гіпохлоремія, метаболічний алкалоз.

Ознаки волемических порушень:

- запаморочення і непритомність при підйомі в ліжку;

- частий пульс, зниження артеріального тиску, тенденція до колапсу;

- блідість і похолодання шкірних покривів; зниження діурезу.

Гіпокаліємія (концентрація К + нижче 3,5 ммоль / л) клінічно проявляється м'язовою слабкістю, парезами і паралічами. Зниження рівня К + в плазмі до 1,5 ммоль / л призводить до паралічу міжреберних нервів, можливий параліч діафрагми і зупинка дихання. Спостерігаються зниження артеріального тиску (переважно діастолічного), порушення ритму серцевих скорочень, розширення серця, систолічний шум на верхівці. Може статися серцевий блок, зупинка серця в систолі. Зміни на електрокардіограмі при гіпокаліємії: подовження інтервалу Q - Т, зменшення амплітуди і сплощення зубця Т, поява зубця U. З гіпокаліємією пов'язана динамічна кишкова непрохідність, що виявляється метеоризмом.

В результаті порушень водно-електролітного балансу і виникають волемических розладів >> знижується нирковий кровообіг, >> зменшується клубочкова фільтрація, >> знижується діурез, >> з'являється азотемія. >>

У зв'язку з нирковою недостатністю з крові не виводяться "кислі" продукти обміну речовин, >> рН крові знижується, >> алкалоз переходить в ацидоз. При алкалозі в плазмі рівень іонізованого кальцію знижується внаслідок приєднання Са + до альбуміну. В результаті діселектролітемія змінюється нервово-м'язова збудливість і в важких випадках розвивається гастрогенная тетания.

Ознаки: загальні судоми, тризм, зведення кистей рук ( "рука акушера" - симптом Труссо), посмикування м'язів обличчя при постукуванні в області стовбура лицьового нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический і гіпокаліємічний алкалоз, що поєднується з азотемією, за відсутності правильного лікування може стати несумісним з життям.

Хворим з ознаками активної виразки необхідно провести курс противиразкової терапії (2-3 тижнів), в результаті якого зникне набряк, періульцерозного інфільтрат і навіть може наступити загоєння виразки.

При компенсованому стенозі хворі можуть бути оперовані після короткого (5-7 днів) періоду підготовки (противиразкової лікування, систематичної, 1-2 рази на день, аспірації вмісту шлунка).

Хворим з субкомпенсованим і декомпенсованим стенозом, які мають виражені розлади водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, необхідна комплексна передопераційна підготовка, в яку має бути включено проведення наступних заходів:

1Леченіе волемических порушень (введення розчинів декстрану, альбуміну, протеїну, ізотонічного розчину хлориду натрію).

Для корекції порушень водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану необхідне введення розчинів кристалоїдів, що містять К +, Na +, Сl +.

Увага! Препарати калію можна вводити тільки після відновлення діурезу. Для підтримання водного рівноваги хворий повинен отримувати ізотонічний розчин глюкози по 500 мл кожні 6-8 год.

Контроль за проведеним лікуванням: оцінка загального стану хворого, показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, шоковий індекс, погодинний діурез), ОЦК і її компонентів, показники кислотно-лужного стану, електроліти плазми, гемоглобін, гема-Токр, креатинін, сечовина.

2. Парентеральне харчування, що забезпечує добові потреби в калоріях.

3. Противиразковий лікування.

4. Систематична декомпресія шлунка (аспірація шлункового вмісту через зонд 2-3 рази на день).

Селективна проксимальна ваготомія може бути виконана при компенсованому стенозі при достатній прохідності пило-робульбарной зони. Якщо через пілоробульбарний відділ не вдається провести товстий шлунковий зонд під час операції, селективна проксимальна ваготомія повинна бути доповнена дренирующей шлунок операцією.

Ваготомія з дренирующими шлунок операціями показана при субкомпенсированном стенозі.

Резекція 2/3 шлунка або пілороантрумектомія з ваготомией показані при: а) декомпенсированном стенозі, б) поєднаної формі виразкової хвороби, коли поряд з пілородуоденальним сте нозом є виразка шлунка, в) наявність інтраопераційних ознак дуоденостаза.