Зригування у дітей
Частою проблемою дітей грудного віку, що викликає занепокоєння батьків, є відрижки. Які причини цього явища? І в яких випадках потрібно звернутися до лікаря і почати лікування?
Відрижка - пасивне закидання невеликих кількостей їжі з шлунку в стравохід, в глотку і ротову порожнину в поєднанні з відходженням повітря, спостерігається переважно у грудних дітей безпосередньо або незабаром після годування нествороженним або частково створоженним молоком. Ці явища можуть бути у абсолютно здорових дітей (але не часто і обсяг зригувати вмісту невеликий - до 3 мл). За даними статистики до 67% дітей у віці 4 місяців відригують хоча б один раз на добу, в 23% випадків відрижки розглядаються батьками як привід для "занепокоєння". У більшості випадків відрижки можуть самостійно пройти протягом першого року життя, проте в ряді випадків може знадобитися проведення серйозної терапії. Крім того, на тлі довгоіснуючих сригіваній можуть сформуватися вторинні порушення, в першу чергу, запальні зміни в стравоході. Тому завжди бажано уточнити причину сригіваній.
Особливості дитячого організму
Анатомо-фізіологічні особливості будови верхніх відділів травного тракту у новонароджених (куляста форма шлунка і його малий обсяг, уповільнене спорожнення, відносна слабкість НСС (НПС) - циркулярної м'язи, що змикається після проходження їжі із стравоходу в шлунок, і не дозволяє шлунковому вмісту закидати назад в стравохід, незрілість регуляції системи просування їжі по шлунково-кишковому тракту (ШКТ), незрілістю ферментів) привертають до розвиток сригіваній.
У новонароджених дітей смоктальні руху відбуваються короткими серіями по 3-5 смоктання, створюючи в порожнині рота негативний тиск, а скорочення стравоходу (перистальтическая хвиля) при ковтанні з'являється непослідовно: то перед смоктанням, то після нього і часто буває незавершеною по його довжині. При цьому у новонароджених у відповідь на перистальтическую хвилю спостерігається різке скорочення дна шлунка, що призводить до підвищення внутрішньошлункового тиску і може бути причиною зворотного закиду їжі і повітря в стравохід і виникнення зригування. Крім того, через те, що під час акту смоктання в шлунок потрапляє певна кількість повітря, у малюка виникає почуття помилкового насичення і він припиняє смоктати. Якщо така ситуація часто повторюється, то може привести до недостатнього харчування і затримці розвитку дитини.
причини відрижки
Відрижки часто виникають у дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР). а також у недоношених дітей. Поряд з вираженими вищепереліченими анатомо-функціональними особливостями шлунково-кишкового тракту, є ще й уповільнене становлення (дозрівання) процесу координованого смоктання, ковтання і дихання - воно триває близько 6-8 тижнів. Інтенсивність зригування може бути різною. Однак у міру дозрівання організму відрижки зникають.
Причиною відрижки може стати перегодовування (збільшення кратності або обсягу годування), особливо у активно сисних новонароджених при достатній кількості молока у матері. При штучному або змішаному вигодовуванні (грудне вигодовування + догодовування сумішшю) перегодовування можливо внаслідок зміни характеру харчування (заміна грудного молока штучної сумішшю або часта невмотивована заміна однієї адаптованої суміші інший). Відрижки при перегодовування виникають безпосередньо або незабаром після годування нествороженним або частково створоженним молоком, в кількості 5-10 мл. Загальний стан, поведінку дитини не страждають, відзначається хороший апетит, нормальний стілець, нормальна прибавка маси тіла.
Аерофагія (заковтування великої кількості повітря в момент годування) буває: у збудливих, жадібно сисних дітей з 2-3 тижні життя при відсутності або малій кількості молока у матері; коли дитина не захоплює разом з соском околососковую пігментацію (ареолу) або неправильно захоплює при плоскому, утягненому соску у матері; при великому отворі в соску пляшечки, горизонтальному положенні пляшки, коли соска в повному обсязі заповнена молоком; при загальній м'язової слабкості, обумовленої незрілістю організму. Найчастіше аерофагія розвивається у новонароджених з малою або дуже великою масою тіла при народженні. Діти з аерофагія нерідко бувають неспокійні після годування, при цьому відзначається вибухне передньої черевної стінки в області шлунка. Через 5-10 хвилин після годування спостерігається зригування незміненим молоком з гучним звуком повітря, що відходить.
Зригування у новонародженого можуть виникати при метеоризмі (здутті живота), кишкових кольках (хворобливих спазмах кишечника), запорах. При цьому підвищується тиск в черевній порожнині, порушується просування їжі по шлунково-кишковому тракту. Інтенсивність сригіваній також можлива різна.
До зригування і блювоти можуть призводити і пороки розвитку шлунково-кишкового тракту, наприклад, аномалії стравоходу (халазія - слабкість (недостатність) НСС; ахалазія - звуження в місці переходу стравоходу в шлунок), аномалія шлунка (пілоростеноз - звуження в місці переходу шлунка в 12-палої кишки, що перешкоджає спорожнення шлунка), аномалія діафрагми (діафрагмальна грижа - переміщення частини органів черевної порожнини в грудну порожнину) і ін.
На щастя, у більшості дітей зригування є непатологічних станом, спонтанно дозволяється до 12-18 місяців життя малюка.
Інтенсивність сригіваній можна приблизно оцінити за п'ятибальною шкалою (таб. 1).
Інтенсивні відрижки, великим об'ємом, після кожного годування, що викликають занепокоєння дитини, що призводять до зниження маси тіла, вимагають звернення до лікаря і ретельного обстеження дитини для виключення вродженої патології.
Оцінка інтенсивності зригування
* Зригування інтенсивністю 3 бали і вище також завжди вимагають звернення до лікаря.
Що робити?
Для пошуку причини зригування і надання допомоги дитині слід звернутися до педіатра, не виключено, що малюкові може знадобитися консультація дитячого хірурга при виявленні вродженої патології або в разі відсутності ефекту від медикаментозного лікування і операція. В інших випадках необхідність лікування визначається станом дитини і його збільшенням у вазі.
Відповідно до рекомендацій робочої групи Європейського товариства гастроентерології та харчування лікування сригіваній здійснюється в кілька послідовних етапів: лікування положенням, лікувальне харчування, медикаментозна терапія; хірургічні методи лікування.
Лікування положенням. Під час годування дитини, що страждає відрижками, важливо створити такий стан, при якому верхня частина тулуба була б піднята під кутом 45-60 градусів до горизонтальної площини. Наприклад, малюка можна покласти на більшу не надто м'яку подушку. Після годування важливо утримувати дитину у вертикальному положенні не менше 20-30 хвилин, для забезпечення безперешкодного виходу проковтнутого повітря.
Не рекомендується туге сповивання, область живота не повинна бути здавлена, замість повзунків на гумці краще використовувати повзунки, що застібаються на плічках крихти або комбінезони. Спати дитині слід на невеликій подушечці, виготовленої з 1-2 складених пелюшок, або ніжки головної частини ліжечка повинні бути підняті на 5-10 см. Під час сну з метою зменшення інтенсивності закидання шлункового вмісту в стравохід краще укладати дитину на живіт або правий бік. Організація лікувального харчування включає, перш за все, більш часті годування дитини меншими, ніж зазвичай порціями. При цьому добовий обсяг харчування не повинен зменшуватися. Число годувань може бути збільшено на 1-2 понад покладену норму.
Друга складова - застосування лікувальних сумішей. Лікувальні продукти, що запобігають відрижки (регургитацию), маркують літерами AR (від англ. Antiregurgitation). Велике значення має білковий склад подібної суміші, а саме - співвідношення сироваткових білків до казеїну (складний білок молока). У материнському молоці це співвідношення становить 60-70: 40-30, в коров'ячому молоці - 20:80, в більшості адаптованих молочних сумішах - 60:40. Збільшення частки казеїну в харчуванні перешкоджає відрижки, тому що цей білок легко створаживается в шлунку під впливом соляної кислоти, утворюючи спочатку пластівці, потім - густу масу, що перешкоджає відрижки.
Інший підхід - введення в суміш загустителя. В якості такого може бути використаний рисовий, кукурудзяний або картопляний крохмаль, а також камедь - клейковина з насіння ріжкового дерева, яке росте в країнах Середземномор'я. Камедь під дією кислого вмісту шлунка загусає, але на відміну від крохмалю і пластівців казеїну, не перетравлюється ферментами шлунково-кишкового тракту. Як наслідок, густа консистенція шлункового і, в подальшому, кишкового вмісту підтримується протягом більш тривалого часу. Крім того, камедь стимулює перистальтику, сприяючи більш швидкому просуванню їжі зі шлунка в кишечник.
Спеціалізовані молочні суміші, що перешкоджають відрижки
При природному вигодовуванні лікувальні суміші можна додавати в раціон малюка до годування грудьми.
У разі відсутності ефекту від перерахованих вище заходів слід вирішувати питання про медикаментозне лікування. Воно включає призначення прокінетиків - препаратів, що поліпшують скоротливу функцію кишечника. З цією метою використовується мотилиум, координакс. Для усунення сригіваній і спазмів кишечника може бути використаний спазмолітичний препарат Ріабал.
Хірургічне лікування проводиться при важких вроджених аномаліях шлунково-кишкового тракту (наприклад, пілоростеноз - звуження в місці переходу шлунка в 12-палої кишки, що перешкоджає спорожнення шлунка та ін.), Які стали причиною відрижки.