Жовчний міхур
Являють собою порушення регуляції секреції жовчі, моторики жовчного міхура і проток, що клінічно проявляються болями в правому підребер'ї, різними диспепсичними розладами. Дискінезії поділяються на первинні та вторинні. Перші обумовлені функціональними змінами жовчовидільної системи внаслідок порушення нейрогуморальних регуляторних механізмів. Вторинні дискінезії з'являються рефлекторно за типом вісцеро-вісцеральних рефлексів при багатьох супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту або ж виникають на тлі аномалій розвитку (перегини, перетяжки та ін.).
У патогенезі захворювань жовчовивідних шляхів надається значення фізико-хімічними властивостями жовчі, а також станом вегетативної нервової системи, гормональним і гідродинамічним факторів, від яких залежить фізіологічна регуляція ритмічної активності жовчного міхура, проток і сфінктерів. Виникнення дискинезий тісно пов'язане з функціональним станом шлунка і 12-палої кишки (ДПК).
Різноманітність клінічних проявів дискінезій відображає, певною мірою, складність патогенетичних механізмів їх розвитку, що, в свою чергу, ускладнює класифікацію цих розладів. Клінічно розрізняють гіпотонічну і гіпертонічну форму дискинезий жовчовивідних шляхів з наступними варіантами порушення жовчовиділення: гіпертонічні, гіперкінетичні, гіпотонічні, гипокинетические. Дані варіанти відображають як порушення моторної діяльності самого жовчного міхура, так і сфінктерного апарату.
Гіпомоторна дискінезія спостерігається частіше у пацієнтів з переважанням тонусу симпатичної нервової системи. Больовий синдром виникає в результаті розтягування жовчного міхура. Внаслідок цього виділяється ацетилхолін, надлишкове виділення якого значно знижує утворення в ДПК холецистокініну. Це, в свою чергу, ще більше уповільнює рухову функцію жовчного міхура. Клінічно гіпомоторна дискінезія характеризується ниючими, тупими, часто постійними болями в правому підребер'ї. Сильні емоції, похибки в дієті можуть посилювати больові відчуття. Відзначаються диспепсичні явища: зниження апетиту, відрижка, нудота, гіркота в роті, здуття живота, запори.
Гіпермоторная дискінезія частіше спостерігається у пацієнтів з ваготонией. Хворі скаржаться на короткочасні, приступообразні болю близько пупка і в правому підребер'ї, які можуть віддавати в праве плече і лопатку. Диференціації всіх варіантів дискинезий в певній мірі сприяють особливості больового і диспепсичного синдромів, динамічна характеристика фаз дуоденального зондування, ехохолецістографія з використанням жовчогінних "сніданків", рентгенхолецістографія. Найбільш точним методом є динамічна гепатобілісцінтіграфія, за допомогою якої вдається діагностувати початкові функціональні зміни в жовчних шляхах, наявність рефлюксів в жовчні протоки, визначити нефункціонірующіх жовчний міхур.
Нерідко внаслідок рефлюксів, особливо з ДПК в жовчні протоки, приєднується запальний процес головним чином в області шийки жовчного міхура - шийного холецистит, який посилює порушення пасажу жовчі, викликає застій вмісту жовчного міхура (особливо при наявності його аномалій: перегини, перегородки тощо .) і в подальшому розвиток жовчно-кам'яної хвороби. Формування останньої відбувається порівняно довго і включає наступні основні патогенетичні механізми: порушення нейрогуморальної регуляції, дисхолия, підвищення тиску в біліарної системі, зміна нормального кровотоку, порушення клітинного біохімізму, запалення, дестабілізація жовчі, холелітіаз. Провідними діагностичними заходами при жовчно-кам'яної хвороби є: на ранніх стадіях - біохімічне дослідження жовчі з обчисленням спеціального індексу литогенности, в подальшому - ультразвукові та рентгенологічні методи дослідження.
У діагностиці захворювань біліарного тракту одне з провідних місць займає ультрасонографія (ехографія) - метод, заснований на здатності ультразвукового променя частково або повністю відбиватися і поглинатися тканинами з різною акустичною щільністю при проходженні на кордоні їх сред.Ультрасонографія дозволяє визначити місце розташування жовчного міхура, візуалізувати зовнішні контури , стінку, внутріпузирчатие патологічні структури - перегородки, конкременти, поліпи, пухлини, і, що особливо важливо, оцінити стан сполучених жовчним міхуром паренхіматозних органів - печінки, її судин, жовчних проток, під-шлункової залози, селезенкі.Метод може бути застосований у дитини будь-якого віку. Протипоказань до проведення дослідження практично немає, за винятком післяопераційної рани і келоїдних рубця в правому підребер'ї в проекції жовчного міхура.
За 3 дні до дослідження хворим призначають дієту з виключенням газоутворюючих продуктів (овочі, фрукти, молоко, чорний хліб), при вираженій аероколія - симетикон ( "Еспумізан", "саб-симплекс"), карболен або фестал у віковому дозуванні. Ультрасонографию здійснюють натще (за 12 год до дослідження хворим не рекомендують приймати їжу, що забезпечує максимальне розслаблення і наповнення жовчного міхура). Спочатку хворий оглядається в го--різонтального положенні на спині, а потім - в лівому бічному і вертикальному. Дослідження жовчного міхура спочатку прово-дять в поздовжньої проекції - від серединної лінії вправо з інтервалом 0,5 см, потім - в поперечної і косою. Сканування в косій проекції виробляють уздовж правого краю реберної дуги. Розміри жовчного міхура вимірюють при нормальному диханні, іноді для кращої візуалізації - на висоті вдиху, враховують середні показники на основі 3 вимірювань. Розрахунок обсягу заліз-чного міхура проводять за формулами.
Жовчний міхур в нормі візуалізується ехосвободная структурою грушоподібної форми з чіткими кордонами, без сиг-лів від її стінок. Розміри жовчного міхура збільшуються з віком. Загальний жовчний протік визначається на ехограмі трубчастої структурою, розташованої спереду портальної вени з лівого боку. Діаметр загальної жовчної протоки у дітей в нормі не перевищує 3-6 мм.
При гострому холециститі жовчний міхур може мати подвійний контур, що обумовлено набряком його стінки. При хронічному холециститі відзначаються ущільнення і потовщення стінки від 1,5 до 3 і навіть до 5мм, іноді може бути "розшарування" її. Більш виражені ехографіческіе зміни спостерігаються при тривалому застої і згущення жовчі - жовчний міхур набуває негомогенну структуру, так званий брудний міхур, що містить неяскраві мелкоточечние ехосигнали без тіней за ними. Вважають, що цей осад складається з частинок жовчі, пігментних гранул і холестеринових кристалів.
Нерівномірний потовщення і ущільнення стінки жовчного міхура, несмещаемий при зміні положення тіла, свідчать про холестерозе.Деформація жовчного міхура - перегородки, перетяжки, загини, їх поєднані форми, що локалізуються в різних відділах, часто є випадковою знахідкою при ультрасонографії.
Камені жовчного міхура визначаються як щільні ехообразованія. Як правило, вони розташовуються на задній стінці міхура і зміщуються при зміні положення тіла. Якщо діаметр каменів перевищує 4 мм, то безпосередньо за ними виникає ехонегатівних зона ( "акустичне вікно"), Поява якої обумовлено повним поглинанням ультразвукових хвиль в його щільних структурах. "Молоді" холестеринові камені можуть не давати акустичної тіні, навіть якщо їх товщина складає 10 мм і більше.
При наявності в жовчному міхурі одного великого "змішаного" каменю ехосканірованіе може показати кілька щільних структур, що, ймовірно, обумовлено складним хімічним будовою конкременту і його різної ультразвукової "щільністю".
Ультрасонографія дозволяє встановити наявність "відключеного" жовчного міхура і виявити причини його виникнення. "Відключений" жовчний міхур визначається або значно збільшеним, або малих розмірів, сіруватого кольору. Іноді міхур погано візуалізується, що пов'язано з малими "розмірами його, а також з наявністю в просвіті осадових структур жовчі, гною, пластівців фібріна.В останні роки ультрасонографія застосовується не тільки, для діагностики органічної патології біліарного тракту, але і для визначення кінетичної активності жовчного міхура (ехохолецістографія). В якості стимуляторів жовчовиділення використовують ксиліт з розрахунку 0,5 г на 1 кг маси тіла хворого (але не більше 20 г). Після жовчогінного сніданку хворих досліджують на ультразвуковому апараті до аждие 15 хв аж до отримання початкового об'єму жовчного міхура. Оцінку даних ехохолецістографіі проводять за загальноприйнятою методикою - визначають відсоток скорочення жовчного міхура до і після введення стимулятора жовчовиділення. Скорочення обсягу більш ніж на 77% розцінюють як гіпермоторние тип дискінезії. При нормальній функції жовчного міхура початок його скорочення відповідає 30-45-й хв (рідше-60-й). Наповнення відбувається до 60-90-й хв. Аномалії розвитку жовчного міхура, за даними ультрасонографії, не завжди супроводжуються його двигун ними порушеннями.
Є протипоказання. Потрібна консультація фахівця.