Заява потерпілого про страхову виплату за ОСАЦВ 2019 - завантажити зразок

Заява про страхову виплату по ОСАГО

1. Довідка про дорожньо-транспортну пригоду, видана підрозділом поліції, що відповідає за безпеку дорожнього руху, якщо оформлення документів про дорожньо-транспортну пригоду здійснювалося за участю уповноважених співробітників поліції.

2. Повідомлення про дорожньо-транспортну пригоду.

3. Копії протоколу про адміністративне правопорушення, постанова у справі про адміністративне правопорушення або ухвала про відмову в порушенні справи про адміністративне правопорушення повинні представлятися потерпілим тільки в тих випадках, коли складання таких документів передбачено законодавством Укаїни.

4. Інші документи, які потерпілий має право подати до обгрунтування своєї вимоги про відшкодування заподіяної йому шкоди, в тому числі кошторису і рахунки, що підтверджують вартість ремонту пошкодженого майна.

5. Довіреність представника від "__" ___________ ____ р N _____ (якщо заява підписується представником заявника).

Крім того, потерпілий в залежності від виду заподіяної шкоди становить страховику наступні документи:

при пред'явленні потерпілим вимоги про відшкодування втраченого ним заробітку (доходу) в зв'язку зі страховим випадком, що спричинило втрату професійної працездатності, а за відсутності професійної працездатності - спричинило втрату загальної працездатності, представляються:

- висновок відповідного медичного закладу із зазначенням характеру отриманих потерпілим травм і каліцтв, діагнозу, періоду непрацездатності;

- виданий в установленому законодавством Укаїни порядку висновок медичної експертизи про ступінь втрати професійної працездатності, а за відсутності професійної працездатності - про ступінь втрати загальної працездатності;

- довідка або інший документ про повну загальну середню місячному заробітку (доході), стипендії, пенсії, посібниках, які потерпілий мав на день заподіяння шкоди його здоров'ю;

- інші документи, що підтверджують доходи потерпілого, які враховуються при визначенні розміру втраченого заробітку (доходу).

Особи, які мають право відповідно до цивільного законодавства на відшкодування шкоди в разі смерті потерпілого (годувальника), представляють страховика:

- заяву, що містить відомості про членів сім'ї померлого потерпілого, із зазначенням осіб, які перебували на його утриманні і які мають право на одержання від нього утримання;

- копія свідоцтва про смерть;

- свідоцтво про народження дитини (дітей), якщо на момент настання страхового випадку на утриманні загиблого знаходилися неповнолітні діти;

- довідка, що підтверджує встановлення інвалідності, якщо на дату настання страхового випадку на утриманні загиблого знаходилися інваліди;

- довідка навчального закладу про те, що член сім'ї загиблого, який має право на отримання відшкодування шкоди, навчається в цьому навчальному закладі, якщо на момент настання страхового випадку на утриманні загиблого знаходилися особи, які навчаються в навчальному закладі;

Особи, які зазнали необхідні витрати на поховання загиблого, при пред'явленні вимоги про відшкодування шкоди представляють:

- копію свідоцтва про смерть;

- документи, що підтверджують зроблені необхідні витрати на поховання.

Потерпілий при пред'явленні вимоги про відшкодування додатково понесених ним витрат, викликаних ушкодженням здоров'я в результаті настання страхового випадку, а також витрат на лікування та придбання ліків, на безкоштовне отримання яких потерпілий не має права (у тому числі понад базової програми обов'язкового медичного страхування), являє :

- виписку з історії хвороби, видану лікувальним закладом;

- документи, що підтверджують оплату послуг лікувального закладу;

- документи, що підтверджують оплату придбаних ліків.

- при пред'явленні вимоги про відшкодування витрат на додаткове харчування:

- довідку органів місцевого самоврядування або інших уповноважених органів про сформовані в даному регіоні цінах на продукти, що входять в добовий продуктовий набір додаткового харчування;

- довідку медичного закладу про склад необхідного для потерпілого добового продуктового набору додаткового харчування;

- документи, що підтверджують оплату придбаних продуктів з продовольчого набору додаткового харчування.

При пред'явленні вимоги про відшкодування витрат на санаторно-курортне лікування:

- виписку з історії хвороби, видану установою, в якому здійснювалося санаторно-курортне лікування;

- копію санаторно-курортної путівки або інший документ, що підтверджує отримання санаторно-курортного лікування, завірений в установленому порядку;

- документи, що підтверджують оплату путівки на санаторно-курортне лікування.

При пред'явленні вимоги про відшкодування витрат на придбання спеціальних транспортних засобів:

- копію паспорта транспортного засобу або свідоцтва про його реєстрацію;

- документи, що підтверджують оплату придбаного спеціального транспортного засобу;

- договір, відповідно до якого придбано спеціальний транспортний засіб.

При пред'явленні потерпілим вимоги про відшкодування витрат, пов'язаних з підготовкою до іншої професії:

- рахунок на оплату професійного навчання (перенавчання);

- копію договору з організацією, що здійснює професійне навчання (перенавчання);

- документ, що підтверджує оплату професійного навчання (перенавчання).

При заподіянні шкоди майну потерпілого (транспортним засобам, будівель, споруд, будівель, іншого майна фізичних, юридичних осіб), потерпілий представляє:

- документи, що підтверджують право власності потерпілого на пошкоджене майно або право на страхову виплату при пошкодженні майна, що перебуває у власності іншої особи;

- висновок незалежної експертизи про розмір заподіяної шкоди, якщо проводилася незалежна експертиза, або висновок незалежної технічної експертизи про обставини і розмір шкоди, заподіяної транспортному засобу, якщо така експертиза організована самостійно потерпілим (якщо експертиза організована страховиком, висновки експертів знаходяться у нього);

- документи, що підтверджують оплату послуг незалежного експерта, якщо експертиза проводилася і оплата проведена потерпілим;

- документи, що підтверджують надання та оплату послуг з евакуації пошкодженого майна, якщо потерпілий вимагає відшкодування відповідних витрат. Підлягають відшкодуванню витрати по евакуації транспортного засобу від місця дорожньо-транспортної пригоди до місця його ремонту або зберігання;

- документи, що підтверджують надання та оплату послуг із зберігання пошкодженого майна, якщо потерпілий вимагає відшкодування відповідних витрат.