Загальні поняття про внутрішньолікарняної інфекції

В даний час в ста-стаціонару виділяють наступні види інфек-цій:

- внутрілікарняна (нозокоміальна) інфекція - інфекційне захворю-вання, що виникає в результаті зараження в стаціонарі, незалежно від термінів появи симптомів захворювання (під час перебування в лікарні або після виписки; до неї слід віднести і захворювання співробітників лікувального закладу, що виникають в результаті зараження в стаціонарі);

-госпітальна інфекція - більш широке поняття, що об'єднує внутрішньолікарняне зараження і захворювання, які виникають в стаціонарі і обумовлені зараженням не тільки в ньому, а й до надходження в стаціонар;

- ятрогенна інфекція - прямий наслідок медичних втручань;

-опортуністична інфекція - інфекційні стану, що не мають видимого зв'язку з медичними втручаннями, які викликаються опортуністичними і ус-ловний - патогенними мікробами.

Виникнення цих інфекцій пов'язано з пошкодженням морфо - фізіо-логічних бар'єрів організму при значному зниженні резистентності або травми (злоякісні пухлини, проходження плода через родові шляхи).

До кола патології, позначеної як ВЛІ, входять різні за своїм характером захворювання.

До них, перш за все, відносять:

- інфекційні хвороби, що виникають при знаходженні хворого в стаціонарі з будь - якої іншої патологією;

- захворювання медичного персоналу, отримані при догляді за хворими;

- «Лабораторні» інфекції - гепатити, черевний тиф, паратифи та ВІЛ - інфекція, що передаються при взятті крові у пацієнта на дослідження;

- ятрогенні інфекції, що виникають при виконанні інвазивних методів обстеження та лікування.

Велику групу ВЛІ складають ранові інфекції, інфекції бронхо-легеневої та сечостатевої систем, судинного русла і ряд інших.

У нашій країні в стаціонарах різного профілю внутрішньолікарняні інфекції становлять від 2,9% до 10,2% і в 1% випадків є основною причиною смертності.

Ускладнення епідеміологічною обстановкою вУкаіни по ряду інфек-цій (гепатити групи В, С, сифіліс, ВІЛ - інфекція) і погіршення соці-ально - економічних умов ще більше збільшують ризик возникнове-ня ВЛІ.

За даними ряду досліджень, рівень смертності в групі госпіталі-зірованних і тих, хто знаходить внутрішньолікарняні інфекції в 8 - 10 разів переви-щує такий серед пацієнтів, госпіталі-зірованних без внутрішньолікарняних інфекцій.

Економічний збиток, пов'язаний з внутрішньо-лікарняними інфекціями, оцінюється в США в 4,5 - 5 млрд. Доларів щорічно.

У структурі ВЛІ хірургічних стаціонарів провідне місце займають ранові інфекції (після-операційні гнійно - септичні ос-ложненіем), інфекції дихальних шляхів (бронхіти, пневмонії та ін.) І інфекції сечових-ведучого тракту.

Окреме місце серед ВЛІ займають анаеробна інфекція як особливо небезпечна форма хірургічної інфекції і сепсис як фаза перебігу будь-якого інфекційного захворювання, викликаного умовно - патоген-ної флорою (бак-матеріальних, вірусної, грибкової) при наявності встановленого первинного вогнища інфекції. Однак ці види ВЛІ з - за складності їх патогенезу, осо-бенностей лікування, високою контагіозності (анаеробна інфекція) і через-вичайно високої летальності (сепсис) требуютотдельногоопісанія.

І в якій би галузі медицини не працював медичний працівник, він не-избежно стикається з інфекційними хворобами. Не знаючи епідеміолого-гии і клініки ін-фекціонних хвороб, він може заразитися і стати неволь-ним розповсюджувачем патоген-них микроорганиз-мов.

При визначенні випадку ВЛІ доцільно користуватися реко-Менда-цією ВООЗ (1980 г.), згідно з якою внутрілікарняна інфекція - будь клі-нічної виражене захворювання мікробного походження, пора-лишнього хворого в результаті його госпіталізації або відвідування ле-чебного установи з метою лікування, а також лікарняний персонал в силу здійснюваної ним діяльності, незалежно від того, виявляються або не виявляються симптоми цього захворювання під час на-хо-дення даних осіб в лікарні.

Фактори, що визначають тенденції зростання ВЛІ, є подібними з факторами росту загальної хірургічної інфекції. До цих факторів росту відносять:

· Широке застосування інвазивних (ушкоджують або проникаючих) діагностичних і лікувальних ма-ніпуляцій;

· Широке, часом безконтрольне, застосування антібіоті-ков і, як наслідок, поширення в стаціонарі антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів;

· Певне зрушення в структурі госпіталізованих в стаціонари пацієнтів - збільшення питомої ваги осіб похилого віку, ослаблених дітей, хворих з тривалими, які раніше не ізле-чімимі захворюваннями і інші.

Тривалий час до ВЛІ відносили тільки захворювання пацієнтів, воз-виникаючі в ре-док зараження в лікарні.

Саме ця частина ВЛІ, звичайно, найпомітніша і значи-кові, привле-калу, в першу чергу, увагу громадськості та медичних праців-ков.

З визначення ВЛІ, представленого вище, слід, що в поняття «внутрілікарняна інфекція» входять як захворювання пацієнтів, получав-ших медичну допомогу в стаціонарах і полікліні-ках, медико - санітар-них частинах, здоровпунктах, на дому і т.д. так і випадки інфікування міді-цинского персоналу в процесі їх професійної діяльності.

У певних типах стаціонарів (відділення Реаним-ції, гнійної хірургії, відділення ВІЛ - інфекції, гемодіаліаза, станції переливання крові та ін.) Персонал піддається високому ризику інфікування различ-ними ін-фекціоннимі хворобами, в тому числі гепатитами В і С, ВІЛ - ін-фекции.

Серед медсестер найбільш схильні до зараження процедурні сестри, а також персонал, який здійснює предстерилизационную очищення і стер-лизацию загряз-ненного кров'ю та іншими секретами інструментарію і обо-нання. У літературі є дані, що 63% медичного персоналу відділень гнійної хірургії протягом року захворюють різними фор-мами гнійно-запальних інфекцій; в пологових будинках ця цифра со-ставлять 15%. При цьому у 5 - 7% персоналу можливі повторні заболева-ня.

Дослідження, проведені за програмами ВООЗ, дозволили встановити, що ВЛІ зустрів чаются в середньому у 8,4% пацієнтів. У країнах Європи цей показник склав 7,7%, західній частині Тихого океану - 9%, регіонах Південно - Східної Азії і Східного Средізем-номорья - 10 - 11%, в США - близько 5%. Найбільш ураженими виявилися діти до 1 року і особи старше 65 років. У США щорічно реєструють до 2 млн. Захворювань в ста-стаціонару, в Німеччині - 500 - 700 тис. Що складає приблизно 1% населення цих країн.

ВУкаіни проблема ВЛІ є не менш актуальною. Згідно з даними вибо-Рочной досліджень, проведених з урахуванням рекомендацій ВООЗ на базі 58 ЛПУ в 8 регіонах СНД, рівень забо-леваемості склав 6,7% від числа гос-піталізірованних. В абсолютних цифрах предпола-гаемая щорічна забо-леваемость пацієнтів в стаціонарах становить 2 - 2,5 млн. Чоловік.

У дитячих хірургічних стаціонарах ВЛІ виявлені у 21,9% проопе-рировать хворих, у дорослих хірургічних стаціонарах частка після-операційних гнійно - септичних ослож-нений становить 12 - 16%.

Актуальність проблеми ВЛІ для нашої країни підтверджують і посто-янно реєстровані спалахи захворювань в ЛПУ.

Аналіз внутрішньолікарняних спалахів в родопомічних учрежде-пах нашої країни показав, що летальність серед постраждалих новорож-денних становила в середньому 16,2%, а у відділеннях патології ново-народжений-них досягала 46,6%.

До внутрішньолікарняної інфекції (синоніми - госпітальна, внутріго-спітальная, лікарняна, нозокоміальна) відносяться також інфекції, зара-ження якими відбувається в лікувально - профілактичних закладах.

Інфекційне захворювання співробітника медицин-ського установи, за-разівшегося внаслідок своєї професійної діяльності, теж слід відносити до ВЛІ.

Великий перелік збудників ВЛІ включає представників раз-особистих таксонів-вів груп, що відносяться до бактерій, вірусів, про-Стейшн і грибам.

Весь спектр ВЛІ можна раз-ділити на 2-е великі групи инфекци-он-них захворювань, що викликаються облігатними патогенними мікроорга-низ-мами людини і умовно - патогенною мікрофлорою людини.

До 1-ої групи відносять всі випадки «традиційних» (класичних) ін-фекціонних за-болевания - таких, як дитячі інфекції (кір, діфте-рия, скарлатина, краснуха, паротит та ін.), Кишкові інфекції (сальмо-неллез, шигельози і ін.), гепатити В і С і багато інших хвороб. На частку заболе-ваний цієї групи проходиться приблизно 15% госпітальної ін-фекции. Віз-нення цих захворювань в стаціонарі може значи-тельно ускладнити тече-ня основного захворювання, особливо в умовах дитячих лікарень і ро-довспомогательних уч-нов. Виникнення і поширення в усло-віях стаціонарів інфекційних захв-ваний, ви-званих облігатними па-тогеннимі мікроорганізмами, як правило, пов'язано з занесенням збудника в лікувальні установи або зараженням персоналу при роботі з інфек-Ціон-ним матеріалом.

Занесення патогенних збудників в неінфекційний стаціонар може статися:

· При надходженні до стаціонару хворих (в інкубаційному пе-періоді бо-лезни) або носіїв патогенного збудника;

· Від персоналу лікарень, що є носіями збудника;

· Від відвідувачів лікарень, особливо в період епідемії грипу та інших ГРЗ, а також через передані харчові продукти та інші предмети.

При занесенні патогенних мікроорганізмів в стаціонарі виникають оди-нічно або множинні випадки інфекційних захворювань, регістр-ючий одномоментно і по-отже, що визначається активністю чинного механізму передачі. Епідеміо-міологіческій характер цих бо-корисної (за рідкісним винятком - госпітальний сальмонел-ліз із повітряно - пиловим інфікуванням, аерогенним зараження бруцельозом та ін.) Хо-рошо відомий, і ситуацію в стаціонарах багато в чому визначає загальна епідемія-логічні-ська обстановка. У міру зростання захворюваності тій чи іншій інфек-цією збільшується частота заносу захворювань у стаціонари і успіх боротьби з ВЛІ залежить від грамотного і доб-росовестного проведення рекомендований-них протиепідеміологічних та профілактичної-ських заходів.

До 2-ї групи (приблизно 85% ВЛІ) відносять захворювання, викликані умовно - пато-генними мікроорганізмами. Ця група представляє сово-купность різних по клиниче-ським проявам і етіології інфекційно-них захворювань, які перебувають в причинно - слід-жавної зв'язку з лікувально - діагностичним процесом.

Структуру цих хвороб визначають гнійно - запальні (гнійно - септичні) захворювання, які проявляються локальним запальним про- процесом з нагноєнням або без нього і мають схильність до генерали-зації (розвитку сепсису).

Серед збудників домінують стафілококи, стрептококи, грамот-ріцательно бактерії (кишкова паличка, клебсієли, протей, серрація і ін.). Ні-рідкісні випадки внутрішньо лікарняного зараження псевдомонадами, легіо-Неллі, ротавирусами, цитомегаловирусами. Доведено роль, як збудіте-лей ВЛІ, пневмоцист, криптоспоридий і інших представи-телей простей-ших. Етіологічна роль різних збудників змінюється з часом.

Так, в останні роки відзначається тенденція до зростання ролі гра-мотріцательних і зниження ролі грампозитивних бактерій в госпо-ментальною патології.

Слід особливо підкреслити той факт, що для кожного стаціонару виокрем-лення того чи іншого збудника є строго специфічним і не є постійним, тобто змінюється за якийсь період часу. Ця мінливий-с- залежить від характеру застосовуваних антибіотиків і їх добової дози, використовуваних технологій, проведених профілактичних заходів, з-блюдения правил асептики і ряду інших чинників.

При цьому доведена обумовленість зміни збудника в залежності від застосовуваних медичних технологій і особливостей лікувально - діаг-ностіческого процесу - скорочення в структурі гнійно - септичних ін-фекции генералізованих форм; зростання ролі грибів роду Candida як збудників ДСО; різке зростання резистентних до основних дезінфектантів і антибіотиків форм бактерій; інтенсивне зростання питомої ваги стафілокок-ков, стійких до цефазоліну; висока значимість препаратів нітрофура-ного ряду для ініціації спалахів синьогнійної інфекцій.

Частка участі різних мік-роорганізмов визначається рядом факто-рів: локалізацією патологічного процесу, про-Філем стаціонару, харак-тером і рівнем лабораторного обстеження та ін.

Патологія сечовивідних шляхів обумовлена ​​майже виключно грамнегативними мікроорга-нізм.

При інфекціях нижніх дихальних шляхів домінують синьогнійна паличка і пневмококи.

В акушерських стаціонарах переважає грам мікрофлора (ста-філококк і стрептокок).

У психіатричних стаціонарах - кишкові інфекції (черевний тиф, шигельози).

У гастроентерологічних стаціонарах - хелікобактеріоз.

У хірургічних відділеннях - грамот-ріцательно мікрофлора і стаф-лококк і т.д.

Як одну з особливостей перебігу інфекційного процесу в відділі-пах гнійної хі-Рург слід зазначити можливе перехресне інфіці-вання певним збудником. У хворих з стафило-кокової і сі-негнійний інфекцією, які перебувають в одній палаті, відбувається обмін возбу-дителями.

У абдомінальної хірургії більш ніж 50-ти% спостережень инфициро-вання черевної порожнини носить полімікробний характер, що також говорить про поширеність явища перехресного інфікування і суперінфі-цірованія в ЛПУ.

Внутрішньолікарняні захворювання зазвичай викликані госпітальними штам-мами мікро-організмів, що володіють множинною лікарською устої-тична, більш високою вірулентністю і резистентністю по відношенню до несприятливих факторів навколишнього-щей середовища - висушування, дії ультрафіолетових променів і дезинфікуючих препа-ратів.

Слід пам'ятати, що в розчинах деяких дезінфектантів госпо-фундаментальні штами збудників можуть не тільки зберігатися, але і размно-тулитися. Ряд збудників (клебсієли, псевдомонади, легіонелли) можуть розмножуватися у вологому середовищі - воді кон-діціонеров, ингаляторах, душових установках, рідких лікарських формах, на поверх-ності умивальних ра-Ковин, у вологому прибиральному інвентарі та ін.

Одна з причин неповного обліку ВЛІ вУкаіни - відсутність в норматив-них докумен-тах чітких визначень і критеріїв виявлення цих інфекцій.

У зв'язку з цим досвід закордон-них країн, зокрема США, де були розроб-бота і нині діють принципи і положен-ня «визначень внутрішньо-лікарняних інфекцій», представляє безперечний інтерес.

Ряд країн Західної Європи використовує ці «визначення» в своїй ра-боті, що надає доку-менту цінність як можливого міжнародного стандарту. В основі цих визначень лежить комбінація клінічних при-знаків, а також результатів лабораторних та інших видів ді-агностичний досліджень.

У цьому переліку ВЛІ представлені визначення хірургічних ра-невих інфекцій, інфекцій крові, сечовивідних шляхів і пневмоній.

Інші типи інфек-цій класифікуються на основі органо - системної локалізації.

Інфекції хірургічн-ських ран складають в США приблизно 29% госпо-тальних інфекцій, інфекції мочеполо-вого тракту - 45%, пневмонії - 19% і становлять найбільшу загрозу летального результату. За даними іноземних-ної літератури 15% смертей у госпіталізованих хворих пов'язані з пневмонією, яка частіше виникає в хірургічних стаціонарних сис-рах, відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.

Нозокоміальних пневмонії, пов'язані зі штучною вентиляцією легень (Нпівл), складають 36% випадків всіх по-слеопераціонних пневмоній; частота їх розвитку в планової хірургії при ШВЛ більше 2-х діб становить 22%, в екстреній абдомінальної хірургії - 34,5% і при гострому респіраторному дестресс - синдромі дорослих - до 55%.

Летальність при нозокоміальноїпневмонії коливається від 19 до 45% і залежить від тяжкості основного захворювання і обсягу операції. Летальність при Нпівл в гнійно - септичної абдомінальної хірургії досягає 50 - 70% і залежить також від основного захворювання, збудника і адекватності лікувальної тактики. Атрибутивна летальність Нпівл становить від 1 до 23%.

Інфекції крові частіше є вторинними.

Шкірні інфекції, інфекції м'яких тканин, шлунково - кишкового тракту, репродуктивної системи, серцево - судинної системи, кісткових тканин і комбіновані інфекції зустрічаються рідко і з-ють менше 6%.

Поліетіологічность ВЛІ і різноманіття джерел збудників різних нозо-логічних форм зумовлюють різноманіття механізмів, шляхів і факторів передачі, що мають свою специфіку в стаціонарах раз-ного профілю.

Разом з тим є ряд загальних моментів, які сприяють (або перешкоджають) поширенню збудників.

До них відносять, по-перше, планування лікарняних приміщень і, по - друге, санітарно - гігієнічні умо-вия і суворе виконання санітарно - гігієнічного та протиепідемічного режиму в стаціонарах, проце-поганих і діагностичних кабінетах.