Xii пара
ü лікар просить пацієнт відкрити рот - оцінюється положення язика в роті і при ви-совиваніі, трофіка обох половин мови, наявність фібрилярних посмикувань
ü лікар просить вимовити трудноартікуліруемие фрази: «Триста тридцять третій артилерійська бригада» (артикуляція).
Рис.18 Хід волокон під'язикового нерва.
1 - ядро під'язикового нерва; 2 - підязиковий канал; 3 - менінгеальна гілка; 4 - сполучна гілка до верхнього шийного симпатичного вузла; 5 - з'єднувач-ва гілка до нижнього вузла блукаючого (X) нерва; б - верхній шийний сімпатічес-кий вузол; 7 - нижній вузол блукаючого нерва; 8 - сполучні гілки до двох пер-вим спинномозковим вузлів; 9 - внутрішня сонна артерія; 10 - внутрішня яремна вена; II - шілоязичная м'яз; 12 - вертикальна м'яз мови; 13 - верхня поздовжня м'яз мови; 14 - поперечний м'яз мови; 15 - нижня поздовжній м'яз мови; 16 - підборіддя-мовний м'яз; 17 - підборіддя-під'язикова м'яз; 18 - під'язикової-мовний м'яз; 19 - щітопод'язичная м'яз; 20 - грудінопод'язичная м'яз; 21 - грудино-щитовидної м'яз; 22 - верхнє черевце для лопатки під'язикової м'язи; 23 - нижня черевце для лопатки під'язикової мис-ці; 24 - шийна петля; 25 - нижній корінець шийної петлі; 26 - верхній корінець шийної петлі. Червоним кольором позначені гілки, що відходять від довгастого мозку, фіолетовим - від шийного відділу спинного мозку.
Ознаки ураження периферичного ураження (бульбарний параліч):
а) одностороннє ураження:
· Дизартрія (порушення артикуляції мови)
· Атрофії і фібрилярні посмикування в ураженій половині мови
· Девіація (відхилення) мови в уражену сторону
б) двобічне ураження:
· Анартрия (відсутність мовлення)
· М'язи язика атрофовані з двох сторін, в них спостерігаються фібрилярні посмикування
· Їжа і питво неможливі
Ознаки центрального ураження (ядро нерва має тільки односторонню іннервацію з протилежного боку)
а) одностороннє ураження (при ураженні пірамідного тракту): девіація мови в здорову сторону
Рис.20 Девіація мови вправо при ураженні пірамідного тракту зліва.
б) двобічне ураження (псевдобульбарний параліч, пошкодження кортиконуклеарного шляхів з двох сторін): мова лежить нерухомо в порожнині рота, анартрия, їжа і питво неможливі.
Таблиця 2. Дослідження м'язового тонусу.
Пронація і супінація передпліччя
Лікар бере хворого за руку (долоню в долоню) і кілька разів пронирует і супинирует передпліччя
Згинання та розгинання в колінному суглобі
Лікар однією рукою береться за передню поверхню стегна, інший захоплює гомілку і кілька разів згинає і розгинає гомілку
Рис.10 Хід волокон кортикоспинального шляху (в т.ч. і кортиконуклеарного шляху), схема розташування шляхів у внутрішній капсулі.
а - пірамідний шлях: 1 - кора великого мозку; 2 - внутрішня капсула; 3 - ніжка мозку; 4 - міст; 5 - перехрещення пірамід; 6 - латеральний корково-спинномозкової (пірамідної) шлях, 7 - спинний мозок; 8 - передній корково-спинномозкової шлях; 9 - чутливі рухові волокна периферичного нерва; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - відповідні черепні нерви, б - конвекситальной поверхню велико-го півкулі: рухова зона кори (поля 4 і 6); топографічна проекція частин
Рухи бувають довільними (усвідомленими, за участю кори і пірамідної системи) і мимовільними (автоматизованими, за участю екстрапірамідної системи, тобто підкіркових вузлів, і мозочка)
3.1.МЕТОДІКА ДОСЛІДЖЕННЯ довільні рухи:
· Перш за все, необхідно оцінити обсяг, швидкість рухів. Лікар просить пацієнта зробити симетричні руху в різних відділах кінцівок: рухати пальцями по типу «гра на піаніно», стиснути - розтиснути кулаки, «помахати» кистями і стопами, зігнути - розігнути руки в ліктьових суглобах, ноги в колінних суглобах;
- потім оцінюється сила м'язів. вкладені в кисті пацієнта вказівний і великий пальці лікаря стискаються хворим з максимальним зусиллям, визначається ступінь опору, яке пацієнт надає при спробі лікаря розігнути руки хворого, зігнуті в ліктях (сила згиначів) і, навпаки, при спробі зігнути руки хворого, розігнуті в лікті ( сила розгиначів), схожі проби проводяться і на нижніх кінцівках. Шкала оцінки м'язової сили:
5 балів - обсяг, швидкість рухів в кінцівках збережені і адекватні віку, ступінь опору достатня (немає парезу)
4 бали - дещо знижена швидкість і обсяг рухів, знижена ступінь опору при виконанні проб, але пацієнт легко долає силу тяжіння (легкий парез)
3 бали - виражене зниження обсягу і швидкості рухів, при спробі опору є «поступливість», пацієнт насилу проедолевает силу тяжіння, після чого рука (нога) відразу опускається (помірний парез)
2 бали - пацієнт не може подолати силу тяжіння (підняти руку / ногу), але може здійснювати деякі рухи в площині ліжка, на якій лежить рука / нога (глибокий парез)
1 бал - пацієнт не може здійснювати ніякі руху, але при свідому спробу провести ці дії лікаря помітні скорочення відповідних м'язових волокон під шкірою (дуже глибокий парез)
0 балів - немає рухів, немає підшкірних скорочень (плегия)
Для виявлення прихованого парезу виконуються проби Мінгацціні - Барре:
· Верхня - пацієнт із закритими очима витягує руки вперед, на стороні парезу рука опускається
· Нижня - пацієнт лежить на спині із закритими очима, витягає і піднімає ноги, на стороні парезу опускається нога
досліджують м'язовий тонус (певна ступінь спостерігається в нормі напруження м'язів), що підтримується рефлекторно. Аферентна частина рефлекторної дуги: провідники м'язово-суглобової чутливості, що несуть імпульси в спинний мозок від пропріорецепторов м'язів, сухожиль, суглобів, еферентна частина дуги: периферичний руховий нейрон. Крім того, в регуляції тонусу беруть участь мозочок і екстрапірамідна система. М'язовий тонус визначається при пасивних рухах в кінцівках. Пацієнт повинен лежати, повністю розслабивши всі м'язи.
Види порушень м'язового тонусу:
I. Гипертонус (підвищення м'язового тонусу)
А) спастичний - виборче підвищення м'язового тонусу в згинах рук і разгибателях ніг при центральних паралічах, у міру дослідження він слабшає;
Б) пластичний - дифузне підвищення тонусу у всіх м'язових групах при ураженні екстрапірамідної системи (паллідонігральная частина, гіпокінетично-гіпертонічний синдром).
II. Гипотонус (зниження м'язового тонусу)
А) при периферичних парезах;
Б) при ураженні мозочка;
В) при ураженні екстрапірамідної системи (стриарная частина, гіперкінетично-гіпотонічний синдром);
Г) при випаданні м'язово-суглобової чутливості.
досліджують рефлекси (реакції організму на зовнішні і внутрішні подразнення). Безумовні рефлекси - вроджені, умовні рефлекси - придбані людиною в процесі індивідуального життєвого досвіду (онтогенезу). Поверхневі рефлекси. 1) з шкіри; 2) зі слизових.
Глибокі рефлекси. 1) сухожильні; 2) надкостнічние.
Види і методи викликання безумовних рефлексів:
Таблиця 3. Поверхневі рефлекси зі слизових.
Лікар вдаряє молоточком на кордоні медіальної і середньої третини надбрівної дуги, у відповідь відбувається змикання очної щілини
Аферентна частина - 1ая гілка V нерва, еферентна частина - VII нерв (круговий м'яз ока). Замикається на рівні моста ГМ
Лікар наносить удар молоточком по шиловидному відростка променевої кістки, у відповідь відбувається згинання і пронація передпліччя і пальців кисті
Аферентна і еферентна частини - шкірно-м'язовий, променевої і серединний нерви, замикається на рівні C5 -C8 сегментів спинного мозку
Види порушення рефлексів:
I. Підвищення (гіперрефлексія) сухожильних і надкостнічних рефлексів з одночасним пригніченням (гіпорефлексія або арефлексія) шкірних рефлексів і рефлексів зі слизових виникає при центральних паралічах і парезах
II. Зниження (гіпорефлексія) сухожильних і надкостнічних рефлексів спостерігається при периферичних паралічах і парезах
III. Загальне посилення рефлексів з'являється при функціональних захворюваннях нервової системи (при неврозах)
Ознаки центрального паралічу:
Центральний (спастичний, пірамідний) парез (параліч) - внаслідок ураження центрального рухового нейрона - передній центральної звивини і нервових волокон пірамідного шляху на всьому протязі - від кори до клітин передніх рогів спинного мозку або ядер черепно-мозкових рухових нервів. При центральному паралічі сегментарний апарат спинного мозку позбавляється гальмівного впливу кори головного мозку і не тільки зберігає, але навіть підвищує свою рефлекторну діяльність.
1) М'язовий гіпертонус в сгибателях руки і разгибателях ноги на протилежній вогнищу стороні тіла. За рахунок такої вибірковості хода стає специфічною: гемиплегическая, ціркумдуцірующая (описує коло) хода Верніке-Манна. «Рука просить, нога косить»
2) Гіперрефлексія (підвищення сухожильних і періостальних рефлексів) з розширенням рефлексогенних зон на стороні тіла, протилежної осередку з одночасним зниженням або відсутністю шкірних рефлексів. Крайній прояв гиперрефлексии - клонуси колінної чашечки, кисті або стопи - тривалі ритмічні скорочення будь - якої м'язи внаслідок розтягування її сухожилля.
Таблиця 7. Методика дослідження клонуса.
Лікар однією рукою згинає ногу хворого під прямим кутом в колінному і тазостегновим суглобах, інший відбувається толчкообразное розгинання стопи в гомілковостопному суглобі. При наявності клонуса виникають ритмічні згинання та розгинання стопи
Клонус колінної чашки
Лікар великим і вказівним пальцями бере колінну чашку хворого і різко зрушує її вниз. Виникають ритмічні рухи колінної чашки
Лікар толчкообразним рухом виробляє розгинання кисті хворого. При наявності клонуса виникають ритмічні згинання та розгинання кисті