Відновлення контактного пункту шлях до успіху, медичні інтернет-конференції
Актуальність. Незважаючи на досягнення в лікуванні апроксимальні карієсу, спричинити цю недугу як і раніше займає лідируючі позиції [1]. Карієс контактних поверхонь зубів є однією з головних проблем сучасної вітчизняної терапевтичної стоматології. Найбільшу складність представляє пломбування порожнин II класу по Black і створення контактного пункту. Це пов'язано з утрудненим доступом, розташуванням каріозної порожнини, нерідко в поддесневой області, тим самим, вимагаючи від лікаря певних навичок, наявності спеціальних інструментів і матеріалів, роблячи відновлення досить трудомістким.
Мета: пошук найбільш успішної методики і матеріалів для відновлення контактного пункту.
1. визначити роль контактного пункту в нормальному функціонуванні зубочелюстной системи;
2. підкреслити важливість гігієни контактних поверхонь зубів і провести соціологічне опитування на тему «інтердентальних засоби гігієни»;
3. вивчити інструменти і матеріали, що застосовуються для відновлення контактного пункту;
4. розібрати основні методики пломбування порожнин II класу по Black;
5. провести відновлення контактного пункту на моделі з використанням різних інструментів, матричних систем і пломбувальних матеріалів.
Матеріали та методи. Був проведений огляд наукових статей, дисертаційних робіт, книг і методичних посібників, епідеміологічних досліджень і статистичних даних. Також було проведено соціологічне опитування; виконані практичні маніпуляції з реставрації порожнин II класу по Black в зубах 2.5 і 2.6 на моделі, відновленню контактного пункту за допомогою металевих секційних (TOP BM) і лавсанових матриць c інтегрованим пристроєм натягу ( «Blue Lucifix® Molar Matries», Kerr), наногібридні композиційного матеріалу «Filtek ™ Ultimate» і «Filtek ™ Ultimate Flowable» (3M ESPE).
Результати та обговорення. Контактний пункт - важливе анатомічне утворення, місце контакту апроксимальних поверхонь двох сусідніх зубів. У пацієнтів молодого віку контактний пункт в більшості випадків точковий, старшого віку - площинний, що пояснюється фізіологічною рухливістю зубів і стиранням твердих тканин. На верхній щелепі він має буккальном зміщення, на нижній - розташований по центральній лінії [5].
Роль контактного пункту:
- Забезпечує стійке положення зубів відносно один одного і в зубній дузі;
- Сприяє рівномірному розподілу жувального тиску;
- Охороняє ясенний сосочок від ушкодження.
За даними епідеміологічних досліджень ВООЗ, якщо в молочному і змішаному прикусі найчастіше визначається карієс по I класу (т.зв. «фіссурний»), то в постійному - карієс контактних поверхонь [1].
81,4% пацінетов у віці 16-44 років мають на апроксимальних поверхнях зубів каріозні поразки в стадії дефекту і 31,6% - в стадії плями. Карієс цієї локалізації в 76,4% випадків є причиною пульпіту або періодонтиту [6].
В середньому половина всіх реставрацій в цій області не відповідає вимогам і часто супроводжується рецидивуючим карієсом або запаленням тканин пародонта [6]. Причина відома: інтердентальних простір - ретенційний пункт, що не піддається повноцінної гігієни при застосуванні тільки зубної щітки і пасти. Одним з основних способів профілактики карієсу, в тому числі і апроксимальні, є належна гігієна порожнини рота. З метою видалення м'якого зубного нальоту з міжзубних проміжків застосовуються інтердентальні предмети гігієни порожнини рота: зубочистки, флоси, супер-флоси, Монопучкова щітки, йоржики і іригатори [1].
Серед людей, які не працюють в сфері стоматології та які не є студентами стоматологічного факультету, мною було проведено соціологічне опитування на тему «Інтердентальні предмети гігієни». Вік цільової аудиторії - від 18 до 30 років. З 166 опитаних - всі знайомі з цим поняттям. З них - 37% отримали інформацію зі ЗМІ, 23% - від батьків, 17% - від стоматолога, 12% - від знайомих, а решта 11% - з різних джерел (таб.1).
Користуються даними предметами гігієни тільки 90%: зубочистками - 40%; флосом - 8%; іригатором - 2%; інші 50% - вважають за краще спільне використання зубочисток, флосса і йоржиків (таб.2).
На питання: «Як часто ви ними користуєтеся?» Були отримані такі відповіді: «кожен день» - відповіли 46%; «1-2 рази в тиждень» - 36%; «Раз на місяць» - 7%; «Дуже рідко» - 11%. Отримані дані ще раз підтверджують факт низького рівня профілактики контактного карієсу.
Відновлення контактного пункту - важливий етап в якісному лікуванні каріозних порожнин II класу по Black. При відтворенні складної анатомії контактної області, інтерпроксімальной просторів, амбразур, оклюзійної поверхні і крайового гребеня неможливо обійтися без різних аксесуарів.
Інструменти для відновлення контактного пункту умовно можна розділити на 2 групи: основні - матриці і матричні системи, матрицеутримувачів і пружні металеві кільця, клини; додаткові - светопроводящие насадки і спеціальні інструменти для формування пломбувального матеріалу в придесневой області [2; 12-15].
Матриця служить кордоном для пломбувального матеріалу і запобігає його надмірне нашарування, що виходить за межі анатомічної контуру зуба; забезпечуються умови для його конденсації, а також захисту зубодесневого сосочка від тиску матеріалу. В даний час на ринку представлена величезна кількість матриць і фіксуючих пристроїв [2]. Вимоги, що пред'являються до матриць:
• не створювати перешкод при формуванні пломби;
• витримувати тиск при внесенні пломбувального матеріалу;
• Не деформуватися під впливом клина і фіксуючих пристроїв;
• захищати ясенний край від пломбувального матеріалу;
• розташовуватися максимально близько до сусіднього зуба для створення щільного контактного пункту;
• мати оптимальну товщину - 50 мкм.
У своїй практиці лікарі-стоматологи стикаються з різними клінічними випадками апроксимальні карієсу, які вимагають індивідуального підходу, як в підборі матричних систем, пломбувальних матеріалів, так і у виборі методики відновлення контактного пункту.
Існує кілька способів відновлення контактного пункту.
• closed sandwich - «закритий сендвіч» - контактний пункт створюється з композиційного матеріалу, а стеклоїономерних цементом заповнюють порожнину до емалево-дентинної кордону.
• open sandwich - «відкритий сендвіч» - СИЦ відновлюють частину порожнини до контактного пункту, інше - композитом. Дана техніка краща в наступних клінічних ситуаціях:
- наявність глибокої каріозної порожнини;
- незадовільна гігієна порожнини рота;
- знижена кариесрезистентность пацієнта;
- наявність супутніх захворювань, особливо ендокринопатій [9].
2. Використання текучого композиту в якості адаптивного шару:
• Пасивна методика (без тиску) - текучий композит шаром до 1,5 мм наноситься на всі стінки порожнини до краю емалі, Светоотверждаємиє. Спочатку пошарово відновлюється приясенній стінка композитом звичайної або пакованої консистенції. Основна порожнина заповнюється пошарово до горбів. Опорні горби (на верхніх зубах - піднебінні, на нижніх - щічні) реставруються більш потужними, круглими, відновлюються тільки фісури першого порядку. Напрямні горби (на верхніх зубах - щічні, на нижніх - мовні) відновлюються більш гострими, з вираженими фісурами першого і другого порядку [3].
• Активна методика - використовується при наявності вузької щілини між придесневой стінкою і матрицею. Перша порція текучого композиту шаром до 1,5 мм наноситься на всі стінки порожнини до краю емалі, за винятком ясенний стінки, і Светоотверждаємиє. Друга порція текучого композиту наноситься на десневую стінку і не полімеризується; зверху наноситься невелика порція композиту звичайної або пакованої консистенції і розподіляється штопфером по придесневой і бічних стінок. Текучий композит під тиском заповнює вузький простір між зубом і матрицею, потім порожнину відновлюють як зазвичай [3].
Для досягнення щільного межзубного контакту крім расклинивания зубів необхідно утримувати матрицю в потрібному положенні під час полімеризації композиту.
3. Техніка Бертолотті. Після полімеризації адгезиву в порожнину вносять композит хімічного затвердіння на 2/3 її обсягу. Усадка даного композиту буде направлена в сторону пульпи і в сторону м'яких тканин в області придесневой стінки, тому що ці ділянки мають більш високу температуру. Не чекаючи затвердіння матеріалу, що залишилася третина порожнини заповнюють світлотверднучий композитом і полимеризуют його [2].
4. Техніка Camus - на кінчику гладилки полимеризуют невелика кількість композиту і вносять його в порожнину, наповнену неотвержденного композитом. У той час як лікар притискає цей шматочок до матриці в напрямку сусіднього зуба, асистент фотополімеризуються весь матеріал [2].
Виходячи з власних спостережень, слід зазначити, що лікарі-стоматологи в своїй практиці частіше використовують: контурні матриці - секційні металеві та лавсанові з фіксуючим пристроєм; клини - дерев'яні та светопроводящие; пружні металеві кільця. А найбільш популярними, в свою чергу, є «активна» і «пасивна» методики відновлення контактного пункту з використанням рідинних композиту в якості адаптивного шару [11; 16-19]. Тому саме на них буде зроблений акцент в практичній частині.
Клінічна картина: зуби 2.5, 2.6 - середній карієс II клас по Black (медіальну поверхню).
1) контурні матриці - металеві секційні (TOP BM) і лавсанові c інтегрованим пристроєм натягу ( «Blue Lucifix® Molar Matries», Kerr);
2) клини - дерев'яні та светопроводящие (TOP BM);
3) хлоргексидину біглюконат 2% (TehnoDent);
4) гель для травлення емалі та дентину «Травекс-37» (Омега-Дент);
5) адгезивная система V покоління «Adper ™ Single Bond 2» (3M ESPE);
6) наногібридні композиційний матеріал «Filtek ™ Ultimate» і «Filtek ™ Ultimate Flowable» (3M ESPE) [7].
1. Препарування каріозної порожнини (рис.1,2).
Існує кілька видів доступу при препаруванні порожнин II класу:
⁻ Оклюзійний доступ з порушенням крайового гребеня (застосовується при великих каріозних ураженнях);
⁻ Оклюзійний доступ із збереженням крайового гребеня (застосовується тільки в разі локалізації каріозної порожнини в області екватора або трохи нижче);
⁻ Щічний або мовний доступ із збереженням крайового гребеня (застосовується при виявленні невеликої каріозної порожнини з локалізацією в зоні екватора або нижче);
⁻ Прямий доступ, якщо відсутній сусідній зуб або препарування можна провести безпосередньо через каріозну порожнину в сусідньому зубі [10].
2. Ізоляція робочого поля. Даний етап не проводився, так як реставрація здійснювалася на моделі.
4. Введення контурної матриці, її фіксація і розклинювання зубів.
Зуб 2.5 - для відновлення контактного пункту з медіальної сторони була введена секційна металева матриця для премолярів, зафіксована дерев'яним клином. Повністю ввести клин не вдалося, так як зуби в гіпсовій моделі не мають фізіологічної рухливості (рис.5).
Зуб 2.6 - встановлена контурна лавсановая матриця c інтегрованим пристроєм натягу (рис.6). Додатково вона може фіксуватися светопроводящая клином.
5. Медикаментозна обробка порожнини за допомогою 2% хлоргексидину біглюконат.
6. Адаптація матриці до сусіднього зуба.
7. Травлення і нанесення aдгезівной системи.
Травлення емалі - 30 секунд, дентину - 15 секунд. Змиваємо протягом 30 секунд. Висушуємо порожнину маленької губкою, щоб уникнути пересушування дентину [7].
Потім наносимо 2 шари адгезивної системи «Adper ™ Single Bond 2». Обережно продуваємо м'якої струменем повітря протягом 5 секунд. Фотополімерізуем протягом 10 секунд [7].
8. Нанесення адаптивного шару і створення придесневой стінки.
Зуб 2.5 - застосування «активної» методики відновлення контактного пункту: перша порція рідких композиту «Filtek ™ Ultimate Flowable» (A2 Shade) шаром до 1,5 мм наноситься на дно і стінки, крім придесневой, і Светоотверждаємиє. Друга - на приясенній стінку, що не полімеризується (рис.7). Зверху вноситься невелика порція композиту «Filtek ™ Ultimate» (A2 Body Shade) і розподіляється штопфером по придесневой і бічних стінок (рис.8), фотополімеризуються.
Зуб 2.6 - «пасивна» методика відновлення контактного пункту: рідкотекучий композит наноситься на дно і стінки порожнини до 1,5 мм завтовшки, полімeрізуется (рис.9). Потім пошарово відновлюється прідeсневая стінка звичайним композитом; формується контактний пункт (рис.10).
Важливо: в обох випадках під час полімeрізаціі матриця «віджимається» інструментом до сусіднього зуба для кращої адаптації матеріалу (ріс.11,12).
9. Пошарова реставрація композитом.
Техніка «листкової» реставрації передбачає комбіноване використання адгезивів світлового затвердіння V покоління, «традиційних» гібридних, рідких і конденсованих композитів. При цьому матеріали поєднуються таким чином, щоб максимально використовувати всі їх властивості [4]. Особливістю даної методики є також те, що при якісному її виконанні, мікроподтеканія в реставрації зводяться до мінімуму [8].
10. Видалення клина і матриці з міжзубного проміжку.
11. Фінішна полімеризація.
12. Остаточне контурування реставрації.
13. Перевірка крайового прилягання і якості контактного пункту.
За допомогою флосса перевіряємо сформований контактний пункт: флос вводиться з працею, при його виведенні з міжзубного проміжку чути «клацання».
1. Контактний пункт - важливе анатомічне утворення, яке забезпечує стійке положення зубів відносно один одного і в зубній дузі; сприяє рівномірному розподілу жувального тиску і оберігає ясенний сосочок від пошкоджень.
2. Проведений соціологічне опитування на тему «Інтердентальні предмети гігієни» показав, що тільки 60% опитаних дотримуються адекватної гігієни міжзубних проміжків, і питання про профілактику контактного карієсу і раніше залишається актуальним.
3. Незважаючи на таке розмаїття існуючих на ринку інструментів і матеріалів для відновлення контактного пункту, найбільшу популярність отримали:
• контурні матриці (секційні металеві; лавсанові з фіксуючим пристроєм);
• клини (дерев'яні і светопроводящие);
• СИЦ (при неможливості ізоляції робочого поля; поганій гігієні порожнини рота; низькою каріесрeзістентності або общесоматической патології);
• рідкотекучі композити та композити звичайної або пакованої консистенції.
4. «Активна» і «пасивна» методики відтворення контактного пункту з використанням рідинних композиту в якості адаптивного шару є найпоширенішими.
5. При відновленні контактного пункту в зубах 2.5, 2.6 були використані перераховані вище матеріали і методики. При правильному підборі і правильній установці вони дійсно допомагають добитися відмінного результату в різних клінічних ситуаціях.
література
7. Інформація виробників ТОВ «ТОР ВМ», РФ; Kerr, США; ТОВ «НКФ Омега-Дент»; 3M ™ ESPE, США.