Ведення iii періоду пологів акушеркою
Ведення III періоду пологів акушеркою
Ведення III періоду пологів - вичікувальне.
Пам'ятати про існування в практичному акушерстві крилатої фрази: "Руки геть від послідовно матки". Це, звичайно, не означає, що до матки в послідовно періоді не можна торкатися. Уточнювати ознаки відділення посліду можна і потрібно. Але робити це треба обережно, не роблячи безладних тисків на матку, щоб не викликати в ній несвоєчасних скорочень, які можуть привести до виникнення, небезпечного кровотечі.
Основне правило при веденні цього періоду пологів полягає в ретельному спостереженні:- за породіллею (загальний стан, забарвлення шкірних покривів, видимих слизових, пульс, тиск, справлятися про самопочуття),
- за крововтратою (під таз породіллі підкладають почкообразний лоток або прокип'ячене судно),
- за відділенням посліду (спостерігають за формою матки, висотою стояння її дна)
- за станом сечового міхура (не допускати його переповнення - переповнений сечовий міхур рефлекторно, перешкоджає скорочень матки і народження посліду)
При хорошому стані породіллі, якщо немає кровотечі, треба чекати самостійної відшарування і народження плаценти протягом 30 хвилин. Активні заходи для видалення її потрібні при патологічної крововтрати та погіршення стану жінки, а також при тривалій затримці плаценти в матці понад 30 хвилин.
Дії медичного персоналу в таких випадках визначаються наявністю або відсутністю ознак відділення плаценти:- при позитивних ознаках відділення плаценти пропонують жінці тугіше. Якщо породілля тужиться, а послід не народжується, приступають до способів виділення відокремленого посліду;
- при відсутності ознак відділення плаценти, наявності ознак зовнішнього, внутрішньої кровотечі проводиться операція ручне відділення плаценти, виділення посліду. Якщо відділ послід затримується в піхві, його видаляють зовнішніми прийомами, що не вичікуючи зазначений вище термін.
- Ознака Шредера. Зміна форми і висоти стояння дна матки. Відразу після народження плода матка приймає округлу форму і розташовується по середній лінії. Дно матки знаходиться на рівні пупка. Після відділення плаценти матка витягується (стає більш вузькою), дно її піднімається вище пупка, нерідко відхиляється вправо
Примітка: про відділення плаценти судять не за однією ознакою, а за поєднанням 2-3 ознак. Найбільш достовірними вважаються ознаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.
Способи виділення відокремленого посліду
При позитивних ознаках відділення плаценти і відсутність самостійного народження посліду вдаються до його виділенню ручним способом. Для народження посліду потрібно створити достатню внутрішньочеревний тиск. Для цього пропонують породіллі тугіше. Якщо штучна потуга не приводить до народження посліду, що має місце при перерозтягнутому м'язах живота, слід передню черевну стінку захопити в складку (зменшити обсяг черевної порожнини) за методом Абуладзе. Після цього за одну - дві потуги народжується послід.
спосіб Абуладзе- Спорожнення сечового міхура.
- Дбайливий масаж матки через передню брюш¬ную стінку.
- Приведення матки в серединне положення.
- Встати справа, збоку від породіллі.
- Захопити обома руками передню черевну стінку в подовжню складку.
- Запропонувати жінці тугіше.
- Спорожнення сечового міхура.
- Дбайливий масаж матки через передню черевну стінку.
- Приведення матки в серединне положення.
- Встати збоку від породіллі, обличчям до її ніг.
- Стиснути кисті обох рук в кулаки.
- Покласти тильну поверхню куркулів на дно матки в області трубних кутів.
- Заборонити породіллі тужитися.
- Натиснути кулаками на матку у напрямку вниз до крижів.
- Спорожнення сечового міхура.
- Дбайливий масаж матки через передню черевну стінку.
- Приведення матки в серединне положення.
- Встати зліва від породіллі, обличчям до її ніг.
- Дно матки охопити правою рукою так, щоб великий палець знаходився на передній стінці матки, долоня - на дні, а 4 пальці - на задній поверхні матки.
- Одночасно натискаючи на матку всією кистю в двох взаємно перехрещуються напрямках (пальцями спереду назад і долонею зверху вниз в напрямку до лобка) домогтися народження посліду.
- Тиск на матку припинити і подбати про те, щоб повністю вийшли оболонки.
При народженні плаценти акушерка захоплює її кистями, рук і обертальними рухами скручує оболонки у вигляді канатика (спосіб Якобса). Цей простий прийом попереджає відрив оболонок.
Спосіб Якобса - взяти плаценту в руки, обертати її за годинниковою стрілкою, щоб оболонки згорнулися в канатик і вийшли не розірвали
Спосіб Гентера - після народження плаценти породілля, спираючись на ступні, піднімає таз; при цьому плацента звисає вниз і своєю вагою сприяє відшарування, виділенню оболонок.
Відділення оболонок від стінки матки відбувається під впливом сили тяжіння плаценти і ваги крові, що скупчилася в нинішньому мішку при центральному її відділенні. При крайовому відділенні і виділенні плаценти оболонки можуть відриватися і залишатися в матці, при центральному відділенні відрив оболонок - рідкісне явище.
Народжений послід піддається ретельному огляду. Послід (особливо плацентарну його частина) слід оглянути дуже уважно. Затримка плацентарної тканини в матці може призвести до тяжких ускладнень в післяпологовому періоді. Тому при найменшій підозрі на затримку в матці плацентарної тканини потрібно з усією увагою і обережністю провести перевірку великий кюреткой (або рукою) під загальним наркозом. Якщо відразу після пологів таке вишкрібання безпечно, то після 2-3 днів його зробити не можна, так як до цього часу матка буде інфікована і дуже м'яка, що створює велику загрозу перфорації її при такому втручанні.
Огляд посліду.- Розкладають плаценту на гладкому підносі материнської поверхнею догори.
- Двома марлевими тампонами видаляють згустки крові.
- Оглядають одну часточку за одною. Краї плаценти гладкі, не мають відходять від них обірваних судин.
- Оглядають оболонки - плаценту перевертають материнської стороною вниз, плодової догори.
- Краї розриву оболонок беруть пальцями, розправляють їх. Звертають увагу на цілість водної та ворсистої оболонок; з'ясовують, чи немає між оболонками обірваних судин, що відходять від краю плаценти.
- Визначають місце розриву оболонок - чим ближче до краю плаценти знаходиться місце розриву оболонок, тим нижче вона була прикріплена до стінки матки.
- Оглядають пуповину: оп¬ределяют її довжину, наявність справжніх, помилкових вузлів, прикріплення пуповини до плаценти.
- Після огляду послід зважують, вимірюють. Всі дані заносять в історію пологів.
Народженням посліду закінчуються пологи і народила жінка - породілля - вступає в післяпологовий період.
Після огляду посліду виробляють обробку зовнішніх статевих органів за загальноприйнятою схемою теплим дезинфікуючим розчином, висушують стерильною серветкою. Допомагають породіллі перебратися на каталку, під таз підкладають почкообразний лоток з написом "кров" і направляють в малу операційну. У малої операційної лікаря акушер-гінеколога готують все необхідне для огляду та відновлення родових шляхів. Такий детальний огляд тканин родового каналу, включаючи і шийку матки, зазвичай проводиться тільки у первісток. У повторнородящих можна обмежитися оглядом промежини, контроль шийки матки і стінок піхви - за показаннями (кровотеча).
Досвід показує, що розрив промежини може статися як у первісток, так і у повторнородящих. У останньої він навіть більш можливий через наявність рубцевих змін тканинах промежини як слідства розривів при колишніх пологах. Розрив же шийки матки частіше можна зустріти у первісток.
Відновлення цілості шийки матки і промежини є обов'язковим. Підлягають також зашивання і тріщини слизової оболонки входу в піхву. Якщо значні розриви шийки матки залишити ні вшитими, то спонтанне загоєння рани може йти повільно, рана буде легко інфікуватися, що може привести до ускладнень в післяпологовому періоді. Крім того, що є особливо важливим, спонтанне загоєння розривів шийки матки завжди призводить до деформації шийки, виворіт слизової цервікального каналу і до утворення ектропіон. Такий стан шийки повинно розглядатися як стан передраку. Тому воно і вимагає профілактики - ушивання розривів шийки відразу після закінчення пологів.
При наявності старих розривів шийки матки рубці підлягають видаленню і ушивання. Ці заходи є одним із заходів профілактики передракових станів шийки матки.
Після огляду пологових шляхів на низ живота через пелюшку породіллі кладуть "холод" (міхур з льодом або охолоджуючий пакет - на 20 хвилин, через кожні 10 хвилин протягом 2 годин), на дно матки "вантаж" (мішечок з піском), під таз підкладають почкообразний лоток з написом "кров".
Нерідко незабаром після народження дитини (а іноді після закінчення пологів) у породіллі виникає озноб. Найімовірніше це відчуття є відповідною реакцією організму на виконану роботу і, очевидно, пов'язано з великою витратою енергії і тепла під час пологів, перенесеними душевними хвилюваннями. Не виключена можливість, що додатковою причиною ознобу у породіллі і породіллі є реакція організму на всмоктування з великою поверхні рани матки. Якщо цей озноб не пов'язаний з наявністю значної крововтрати або інфекції, то він незабаром проходить і, крім укриття породіллі (породіллі) теплою ковдрою, ніяких заходів не вимагає.
У пологовому відділенні породілля знаходиться 2 години під ретельним наглядом акушерки, що пов'язано з можливим виникненням гіпотонічного кровотечі.
Якщо за 2 години матка залишається добре скороченою, то подальше розслаблення її настає досить рідко, а якщо і зустрічається, то без грізного кровотечі.
Новонароджений також перебуває в пологовому відділенні 2 години, пов'язане з можливим розслабленням лігатури на пуповину залишок, через що може наступити небезпечна для життя крововтрата. Якщо знадобиться термінова допомога, остання в пологовому залі може бути надана швидше, ніж в післяпологовому відділенні і в дитячій.
Через 2 години породіллю переводять в післяпологове відділення, а новонародженого - в дитячу палату разом з ретельно оформленими історіями пологів і новонародженого.
Перед переведенням:- оцінюють загальний стан породіллі;
- через передню черевну стінку визначають стан матки (ВДМ, конфігурація, консистенція, чутливість при пальпації);
- визначають характер лохій (післяпологових виділень);
- під таз породіллі підкладають судно і пропонують спорожнити сечовий міхур; при відсутності самостійного сечовипускання проводять катетеризацію сечового міхура;
- після спорожнення сечового міхура проводять туалет зовнішніх статевих органів породіллі;
- роблять відповідні записи в історії пологів; породіллю (на каталці), новонародженого переводять в післяпологове відділення.
- Породілля поступає в пологову кімнату після первинної санітарної обробки. Видалення лобкового оволосіння є обов'язковим.
- Якщо пологи не закінчуються в найближчі години після надходження породіллі до пологового відділення, то двічі на добу проводиться туалет зовнішніх статевих органів.
- При піхвовому дослідженні ретельно дезінфікується шкіра зовнішніх статевих органів і внутрішньої поверхні верхньої третини стегон.
- Руки акушера, який проводить вагінальне дослідження, обробляються так само, як для порожнинної операції.
- У процесі ведення пологів і в післяпологовому періоді необхідно створювати умови для попередження проникнення ззовні в родові шляхи збудників інфекційного процесу. Після вагінального дослідження деякими акушерами рекомендується залишати в верхньому відділі піхви 3-4 таблетки тетрацикліну або іншого антибіотика.