Транслюмінальна ангіопластика - лікування серця

VII. Транслюмінальна балонна ангіопластика брахіоцефальних артерій

Стеноз внутрішньої сонної артерії

Розвиток балонної ангіопластики і стентування має розглядатися як виключно важливий крок у розвитку лікування стенозуючих уражень сонних артерій (рис. 72). Однак, широке застосування цього нового методу лікування сонних артерій лімітується, по-перше, ризиком емболії, по-друге, можливістю рестенозов і, по-третє, ризиком диссекции артерії, яка може привести до оклюзії судини.

Ріс.72. Принцип балонної ангіопластики (а) і варіанти доступів для неї

при ураженнях брахіоцефальних артерій (б).

Цей метод ще не знайшов широкого застосування (число клінічних спостережень досить обмежена і не йде, звичайно, ні в яке порівняння з кількістю каротидних ЕАЕ), і, по-друге, самі результати неоднорідні, що може залежати від технічних особливостей проведення процедури, але, швидше за все, від вибору показань.

За даними літератури. показання до ТЛБАП ВСА (рис. 73) можуть бути встановлені виходячи з наступних критеріїв:

«Симптомних» хворі (тобто хворі з тією або іншою формою судинно-мозкової недостатності);

гемодинамічно значущі стенози ВСА, як правило супроводжуються клінічними проявами;

морфологічні критерії:

циркулярний стеноз на короткому протязі;

гладка поверхня стенозу без виразок, кальциноза стінок і тромботичних накладень;

відсутність звивистості сонної артерії.

Морфологічні критерії встановлюються на підставі дуплексного сканування і ангіографії.

Ріс.73. I - ангіограма стенозу гирла ВСА до і після ТЛБАП.

II - Етапи проведення балонної ангіопластики:

А- вихідна ангіограма (стрілка-стеноз ВСА);

В- процедура ангіопластики (стрілка-балон);

С- результат ТЛБАП.

Наведені критерії спрямовані на значне зниження ризику емболіческіх ускладнень. З іншого боку, досить жорсткі обмеження в показаннях до ТЛБАП ВСА значно обмежують число претендентів на цю процедуру, в тому числі тих, кому каротидна ЕАЕ не відображено (важкі супутні захворювання, вік і т.д.), а ризик розвитку інсульту великий (наприклад , при ТІА).

Значні можливості в розширенні показань до ТЛБАП ВСА відкриваються при застосуванні двубаллонного катетера в поєднанні з пристроєм. що дозволяє промивати і відсмоктувати тромботичнімаси безпосередньо в області дилятации (рис. 74). Верхній балон (А) тимчасово окклюзірующего ВСА вище місця бляшки, а потім проводиться дилятация бляшки нижнім балоном (В), після чого дилятаційна балон здувається і проводиться промивання і екстракція тромботичних мас. Тільки після цього здувається перший окклюзірующего балон і система витягується з артерії.

Ріс.74. Схема застосування двубаллонного катетера.

Рішення двох інших проблем (рестеноз і диссекція) також лежить в області розвитку нових технологій. Йдеться про застосування стентів - «внутрішніх протезів» судини, які виконуються зі спеціальних матеріалів, надійно фіксуються всередині просвіту артерії, і які можуть бути імплантовані в посудину безпосередньо після дилятации.

ТЛБАП як ВСА, так і інших брахіоцефальних артерій (див. Наступні розділи) супроводжується моніторингом кровотоку в інтракраніальних артеріях методом ТКД (рис. 75), який дозволяє, з одного боку, простежити динаміку кровотоку в СМА до, під час і після ТЛБАП і, з іншого боку, кількісно фіксувати наявність мікроемболіі під час і після цієї процедури (рис. 76).

Ріс.75. Допплерограмми СМА до (А), під час (В) і після ТЛБАП.

Ріс.76. Моніторування з режимом реєстрації емболії.

Стеноз брахіоцефальних стовбура і лівої загальної сонної артерії.

Клінічні показання та обмеження при установці показань до дилятации брахіоцефальних стовбура ті ж, що і для ВСА, в зв'язку з подібним морфологічним будовою бляшок. Результати дилятации БЦС досить хороші (рис. 77), що вселяє впевненість у те, що, врешті-решт, ангіопластика стенозу БЦС замінить собою вельми ризиковану операцію протезування.

Бляшки гирла загальної сонної артерії значно простіше за своєю будовою, рідко кальцинуються і виразкуються, внаслідок чого ризик дилятации ОСА значно нижче, ніж ВСА, що робить ТЛБАП стенозу ОСА практично методом вибору (рис. 78).

Ріс.77. Ангіограми брахіоцефальних стовбура до (а) і після (б) дилятации.

Гострий Інфаркт міокарда. Ведення на догоспітальному і госпітальному етапах (керівництво Європейського товариства кардіологів)

Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА)

ЧТКА в ранні години ІМ може бути первинною, комбінованої з ТЛТ, або «рятівної» після невдалого тромболізису.

Первинна ангіопластика. Цей вид ЧТКА, що проводиться без предшествуюшего і супутнього тромболізису, можливий тільки при швидкій підготовці (протягом 1 год) лабораторії для катетеризації. Для цього необхідна бригада, що включає не тільки досвідчених кардіологів-інтервенціоністів, але і навчений допоміжний персонал. Це означає, що застосування ЧТКА як рутинного способу лікування хворих, що надходять з клінічними симптомами та ознаками ГІМ, можливо лише в лікарнях з обладнанням, що відповідає вимогам інтервенційної кардіології. Якщо хворий доставлений в стаціонар, який не має відповідної лабораторії, слід ретельно оцінити можливу користь від ЧТКА в порівнянні з ризиком, враховуючи і ризик, пов'язаний з відстрочкою початку лікування, викликаної транспортуванням пацієнта в найближчу лабораторію інтервенційної кардіології. ЧТКА слід резервувати для хворих, у яких користь від реперфузійної терапії може бути великий, але і ризик ускладнень ТЛТ високий.

Первинна ЧТКА ефективна з точки зору забезпечення і підтримки прохідності коронарної артерії і дозволяє уникнути ризику кровотечі при тромболізису. Рандомізовані клінічні дослідження в порівнянні первинної ЧТКА і ТЛТ свідчать про більш ефективному відновленні прохідності, кращої функції лівого шлуночка (ЛШ) і тенденції на краще клінічного результату при застосуванні ангіопластики. ЧТКА може відігравати особливу роль в лікуванні шоку.

У хворих, що мали протипоказання до ТЛТ, спостерігаються більш високі захворюваність і смертність в порівнянні з пацієнтами, лікувалися тромболітиками. Первинна ЧТКА може бути з успіхом застосована у більшості цих хворих, але досвід її застосування ще невеликий, а ефективність і безпеку поза основних центрів може бути значно нижче, ніж у великих дослідженнях. Потрібні великі багатоцентрові дослідження.

Ангіопластика в поєднанні з тромболізису. Результати виконання ЧТКА негайно після ТЛТ для поліпшення реперфузії і зменшення ризику реокклюзіі не виправдали очікувань в ряді досліджень, в яких була продемонстрована тенденція до збільшення ризику ускладнень і смерті. Тому рутинна ЧТКА після тромболізису не може бути рекомендована.

«Рятівна» ангіопластика. В даний час є тільки один виняток з цього загального правила - це «рятівна» ЧТКА, яка визначається як ЧТКА, виконана на коронарної артерії, просвіт якої залишається закритим незважаючи на проведену ТЛТ. Обмежений досвід двох рандомізованих досліджень свідчить про тенденцію в напрямку клінічної ефективності в тих випадках, коли вдається відновити прохідність окклюзирована судини за допомогою ЧТКА. Хоча можливість успішної ЧТКА висока, невирішеною проблемою залишається оцінка прохідності судини, яка може бути тільки інвазивної.

Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика при лікуванні ІХС

Більш ніж двадцятирічний досвід проведення ЧТКА дозволив сформулювати показання до даного втручання:

Поразка одного або двох судин.
Стабільна, резистентна до лікарської терапії стенокардія при нормальній або незначно зниженою функції лівого шлуночка.

Удосконалення технологій коронарної ангіопластики зумовило розширення спектра показань до проведення ЧТКА. вона застосовується при множинних ураженнях коронарних артерій, під час гострого інфаркту міокарда, при варіантної стенокардії, для дилатації стенозірованних шунтів після операції аортокоронарного шунтування. До переваг ендоваскулярних процедур відносяться: мала травматичність, відсутність необхідності в анестезіологічному посібнику, можливість активізації хворого в ранні терміни після втручання, більш фізіологічні умови реваскуляризації міокарда.

Для оцінки ефективності ЧТКА використовуються ангиографические і клініко-функціональні критерії. До ангіографічним критеріям ефективності ЧТКА відносяться:

коронарний кровотік по магістральному посудині III ступеня за класифікацією TIMI;
залишковий стеноз менше 30%;
відсутність ознак тромбозу і диссекции типу D - F ділатіруемого судини за класифікацією NHLBI;
відсутність дистальної емболізації;
зникнення колатерального кровотоку або його реверсія. Клініко-функціональними критеріями ефективності ЧТКА є:
відсутність клінічних та / або електрокардіографічних ознак ішемії міокарда в спокої і при навантаженні;
зменшення потреби в медикаментозної терапії;
підвищення фізичної працездатності.

Ви Новомосковскете тему:

Роль черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики в лікуванні ішемічної хвороби серця

1. Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика при лікуванні ІХС.