Тетрацикліни в гінекології старий друг краще нових двох
Тетрацикліни в гінекології: старий друг краще нових двох?
«Artes serviunt vitae, sapientia imperat» ( «Знання служить життя, мудрість нею править», лат.).
Значення антибактеріальної терапії в сучасній медицині важко переоцінити. Навряд чи представник будь-якої лікарської спеціальності в своїй практичній діяльності може обійтися без застосування антибіотиків # 151; «Речовин, вибірково пригнічують життєдіяльність мікроорганізмів» [17]. Під виборчою дією розуміють активність тільки відносно мікроорганізмів при збереженні життєздатності клітин господаря, і дія не на все, а на певні види мікроорганізмів.
З вибірковістю тісно пов'язане поняття про широту спектру активності антибактеріальних препаратів. Однак з позицій сьогоднішнього дня поділ антибіотиків на препарати широкого і вузького спектра дії представляється умовним і піддається серйозній критиці, в першу чергу, через відсутність критеріїв для такого поділу.
Більш доцільно розглядати антибіотики з точки зору клінічної ефективності при інфекції певної органної локалізації, так як докази ефективності, отримані в добре контрольованих клінічних випробуваннях (порівняльних, рандомізованих, проспективних), мають, безсумнівно, більш важливе значення, ніж умовний «ярлик» [17] . Не дарма сказано: «Quod varum est, id merum est» ( «Що справедливо, то істинно», лат.).
Унікальність антибіотиків полягає в тому, що, на відміну від більшості інших лікарських засобів, їх мета-рецептор знаходиться не в тканинах людини, а в клітці мікроорганізму.
Тетрацикліни є одними з ранніх класів антибіотиків; перші з них були отримані в кінці 40-х років ХХ століття. У даній групі препаратів об'єднані препарати, у яких основою молекули є конденсована четирехцікліческіе система, що має загальну назву «тетрациклін». Антибіотики цієї групи (табл. 1) мають загальним механізмом дії (пригнічення біосинтезу білка мікробної клітини на рівні рибосом), широким антимікробним спектром активності, повної перехресної стійкістю. Вони активні відносно основної частини грамположительной флори, грамнегативних коків (в тому числі гонококів), кишкової палички, ентеробактерій, клебсієли. До них високочутливі хламідії, спірохети, лептоспіри, актиноміцети, а також вельми актуальні останнім часом і мікоплазми.
Таблиця 1. Препарати групи тетрацикліну. Основні характеристики і особливості застосування в гінекології
тетрациклін
(Тетрацикліну гідрохлорид, амрацін, польфаміцін)
Таблетки 0,05 # 150; 0,1 # 150; 0,25 г; капсули 0,25 г
За 0,3 # 150; 0,5 г # 151; 4 рази на добу
Їжа в 2 рази знижує біодоступність. Часто відзначаються побічні явища
доксициклін
(Біостар, вибрамицин, Докса-М, доксілен, Доксибене, Задорин, медоміцін, мікроміцін, мінідокс, Юнідокс солютаб)
Капсули 0,5 # 150; 0,1 г; таб. 0,1 # 150; 0,2 г; сироп 0,01 г / мл у флаконах по 20 і 60 мл; розчин для ін'єкцій 0,1 г / 5 мл; порошок для ін'єкцій # 151; флакони по 0,1 # 150; 0,2 г
Всередину по 0,1 2 рази на добу (в 2 прийоми); 1-я доза # 151; 0,2 м
Внутрішньовенно крапельно: (за 1 годину) # 151; 0,2 г на добу в 1 # 150; 2 введення
Краще переноситься, менше взаємодіє з їжею, антацидами, препаратами заліза. Краще приймати після їжі, запиваючи великою кількістю рідини
Метациклин (дінаміцін, метацикліну гідрохлорид, оптіміцін, рондомицин, ріндекс, ротілен).
Капсули по 0,15 і 0,3 г
За 0,3 # 150; 2 рази на добу під час або після їди. При тяжкому перебігу хвороби доза може бути подвоєна
Не викликає вираженої фотосенсибилизации
Запальні захворювання органів таза (ВЗОТ) різної етіології вельми часто зустрічаються в практиці лікаря-гінеколога. До них відносяться запальні процеси ендометрія (міометрія), маткових труб, яєчників і тазової очеревини. Ізольоване запалення цих відділів статевого тракту в клінічній практиці зустрічається рідко, так як всі вони пов'язані в єдине функціональне ціле.
ВЗОТ викликають гонококи, хламідії, стрептококи (аеробні та анаеробні), стафілококи (аеробні та анаеробні), мікоплазми, кишкова паличка, ентерококи, протей, бактероїди. Як правило, запальні процеси викликає змішана флора [2]. Загальновідомо, що основне місце в лікуванні ВЗОТ належить антибіотиків, ефективність застосування яких визначається властивостями збудника і його чутливість до антибактеріальних препаратів. Надзвичайно важливо, щоб застосовувані дози забезпечували їх максимальну концентрацію у вогнищі запалення. Так, наприклад, максимальна концентрація ампіциліну в слизовій оболонці маткових труб дорівнює 1/40 його вмісту в крові, т. Е. В 10 разів нижче мінімальної терапевтичної дози, а напівсинтетичний тетрациклін доксициклін при пероральному застосуванні міститься в крові і слизовій оболонці маткових труб майже в однаковій кількості.
Це пов'язано з особливостями фармакокінетики тетрациклінів. При прийомі всередину вони добре всмоктуються, причому доксициклін краще, ніж тетрациклін. Біодоступність доксицикліну не змінюється, а тетрацикліну # 151; в 2 рази знижується під впливом їжі. Максимальні концентрації препаратів в сироватці крові досягаються через 1 # 150; 3 години після прийому всередину. При внутрішньовенному введенні більш високі концентрації в крові досягаються швидше, ніж при пероральному прийомі. Тетрацикліни розподіляються у багатьох органах і середовищах організму, причому доксициклін (гідрохлорид і моногідрат) створює більш високі тканинні концентрації, ніж тетрациклін. Концентрація в спинномозковій рідині становить 10 # 150; 25% рівня в сироватці крові, концентрація в жовчі # 151; в 5 # 150; 20 вище, ніж в крові. Важливим є той факт, що тетрациклін мають високу здатність проходити через плаценту, а також добре проникати в грудне молоко.
Екскреція гідрофільного тетрацикліну здійснюється переважно нирками, тому при нирковій недостатності його виведення значно порушується. Більш ліпофільний доксициклін виводиться не тільки нирками, але і шлунково-кишкового тракту, причому у пацієнтів з порушенням функції нирок цей шлях є основним. Доксициклін має в 2 # 150; 3 рази більш тривалий період напіввиведення в порівнянні з тетрацикліном. При гемодіалізі тетрациклін видаляється повільно, а доксициклін не видаляється взагалі.
Застосування препаратів групи тетрацикліну нерідко викликає побічні явища:
- шлунково-кишкового тракту # 151; болю або дискомфорт в животі, нудота, блювота, діарея;
- ЦНС # 151; запаморочення, при тривалому застосуванні # 151; підвищення внутрішньочерепного тиску;
- печінку # 151; гепатотоксичность. Фактори ризику: вихідні порушення функції печінки, вагітність, швидке внутрішньовенне введення, ниркова недостатність;
- алергічні реакції (перехресні до всіх тетрацикліну) # 151; кропив'янка, набряк Квінке, анафілактичний шок;
- місцеві реакції # 151; флебіти і тромбофлебіти при внутрішньовенному введенні;
- інші явища # 151; фотосенсибілізація (висип і дерматит під впливом сонячного світла), панкреатит, глосит з гіпертрофією сосочків і почорнінням мови, езофагіт, ерозії стравоходу (частіше при прийомі капсул), дисбактеріоз, суперінфекція, кандидоз порожнини рота і піхви, рідше псевдомембранознийколіт, дефекти емалі, жовте або сіро-коричневе забарвлення зубів, порушення утворення кісткової тканини, уповільнення лінійного росту кісток (у дітей).
Тетрацикліни протипоказані до застосування дітям до 8 років (за деякими даними # 151; до 12 років), в період вагітності і лактації, при захворюваннях печінки і нирок з вираженою їх функціональною недостатністю. Однак доксициклін в деяких випадках може використовуватися і у пацієнтів з нирковою недостатністю, оскільки у цих хворих основним шляхом його екскреції є шлунково-кишковий тракт.
Застосовуючи вищевказані препарати, необхідно пам'ятати про лікарські взаємодії. так, прийом тетрацикліну всередину одночасно з антацидами, що містять кальцій, алюміній і магній, з гідрокарбонатом натрію і холестираміном може супроводжуватися зниженням біодоступності антибіотика внаслідок утворення невсасивающіхся комплексів і підвищення рН шлункового вмісту. Тому між прийомом тетрациклінів та антацидів слід дотримуватися інтервали 1 # 150, 3 год.
Не рекомендується поєднувати тетрацикліни з препаратами заліза, оскільки при цьому може порушуватися їх взаємне всмоктування. Карбамазепін, фенітоїн і барбітурати підсилюють печінковий метаболізм доксицикліну і знижують його концентрацію в крові, що може зажадати відповідної корекції дози антибіотика. Одночасне застосування тетрацикліну і комбінованих оральних контрацептивів, що містять естрогенний компонент (КОК), тягне за собою необхідність «подстраховочний контрацепції» в зв'язку з що спостерігається зниженням надійності КОК. Тетрацикліни можуть посилювати дію непрямих антикоагулянтів внаслідок пригнічення їх метаболізму в печінці, що вимагає ретельного контролю протромбінового часу.
З огляду на часте при ВЗОТ наявність також і неспороутворюючих анаеробної флори, досить доцільно поєднання тетрацикліну з імідазолу (метронідазол) у відповідних дозах.
Корисними можуть виявитися наступні рекомендації для пацієнтів [17]: вищеописані препарати необхідно приймати стоячи і запивати повною склянкою води з метою профілактики пошкодження стравоходу і подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, суворо дотримуватися встановленого режиму призначення протягом усього курсу лікування, не пропускати дози і приймати їх через рівні проміжки часу. У разі пропуску дози прийняти її якомога швидше; не приймати, якщо майже настав час прийому наступної дози; НЕ подвоювати дози. В період лікування не наражатися на прямій дії сонячних променів.
Для профілактики можливих ускладнень вельми доцільно одночасне застосування гепатопротекторів, жовчогінних засобів, еубіотиків, вітамінів, антимикотических препаратів. При диспептичних ускладненнях можна використовувати наступний метод [18]: за 3 # 150; 5 хв. до прийому тетрацикліну слід випити 1 столову ложку 0,5 # 150; 1% розчину новокаїну. Корисна і рекомендація запивати антибактеріальні препарати 100 мл (півсклянки) відвару шипшини, «Гепатофіта» або «Детоксіфіта».
Обговорюючи з колегами питання застосування препаратів групи тетрацикліну в гінекологічній практиці, нерідко можна чути думку про їхню недостатню ефективність, токсичності, частих побічних явищах, наявності нових, більш ефективних і безпечних антибіотиків.
Однак в деяких випадках все ж доводиться по ряду причин віддавати перевагу цим старим, але аж ніяк не забутим і досить ефективних ліків: емпірична терапія гострих ВЗОТ (в основному доксициклином в поєднанні з метронідазолом), що є стандартом ВООЗ # 151; до отримання результатів бактеріологічного дослідження з визначенням чутливості до конкретних антибактеріальних препаратів, наявність чутливості мікрофлори тільки до тетрацикліну, а також їх невисока вартість.
При ретельному обліку протипоказань до застосування і здійсненні вищевказаних додаткових заходів використання антибіотиків групи тетрацикліну є цілком раціональним і досить ефективним. Воістину: «Novos amicus dum paras, veteres cole» ( «Нових друзів здобувай, а старих не забувай», лат.).