Тема діагностика і лікування фібриляції передсердь

Тема. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ.

Виконавець Білоусова Любов Вікторівна.

Керівник д.м.н. Коряків А. І.

Фібриляція передсердь (миготлива аритмія) - порушення ритму серця, що характеризується частими і нерегулярними возбуждениями міокарда передсердь і повної різнорідністю серцевих скорочень за частотою і силі, причому тривалість серцевих циклів значно коливається і носить випадковий характер.

Залежно від частоти скорочень шлуночків серця виділяють тахісістоліческую (понад 100 скорочень в одну хв.) І брадисистолическую (менше 60 скорочень в одну хв.)

Фібриляція передсердь (ФП) буває у вигляді двох основних форм. Це тимчасова або пароксизмальна і постійна або хронічна форми

Фібриляція передсердь відноситься до поширених форм порушень серцевого ритму. Найчастіше вона спостерігається у хворих на ішемічну хворобу серця, мітральних пороках серця, тіреотоксікозе.Алкоголізм вУкаіни останніх десятиліть є частою причиною розвитку фібриляції передсердь. Фібриляцію передсердь також можуть викликати міокардит, кардіоміопатії, Відомі випадки виникнення ФП при травмах серця, токсикоинфекциях і інтоксикаціях. Нерідко ФП поєднується з синдромом Вольффа-Паркінсона-Уайта.

В останні роки уявлення про патогенез ФП і тріпотіння передсердь зазнали значних змін. Класичні уявлення про ФП як про безліч ектопічних вогнищ автоматизму, розподілених по передсердям і генеруючих імпульси в асинхронному режимі з частотой400-600 імпульсів в хвилину, і про тріпотіння передсердь як одному або декількох

ектопічних осередках були доповнені результатами нових електрофізіологічних досліджень.

У сучасній аритмологии домінує концепція re-entry як основи більшості клінічних тахиаритмий. При цьому зазвичай re-entry описується як постійна циркуляція збудження навколо центральної ділянки зниженого проведення (таким ділянкою може бути анатомічне утворення або електрофізіологічних негомогенності міокарда.)

Клінічна картина вкрай варіабельна.Жалоби хворих і об'єктивні прояви визначаються індивідуальними особливостями хворого і ступенем збереження функціональних можливостей шлуночків серця, головним чином лівого. Частина хворих не помічає ФП, інші відчувають невизначені неприємні відчуття в ділянці серця, але частіше за все хворі відзначають раптову появу серцебиття. Якщо частота серцевих скорочень шлуночків дуже висока, то спостерігається різка слабкість, запаморочення, стан напівнепритомності і навіть короткочасний непритомність.

Єдиний патогномонічний симптом ФП - повна невпорядкованість пульсу ісердечних сокращеній.Также непостійна і гучність тонів серця: чим коротше діастола, тим голосніше наступний за нею перший тон. При повторних вимірах АТ відзначається мінливість систолічного тиску. Часто, особливо при тахисистолической формі миготливої ​​аритмії, відзначають дефіцит пульсу.

Холтерівське моніторування - цілодобова реєстрація ЕКГ при звичайному режимі життєдіяльності пацієнта.

У зв'язку з відсутністю порушення передсердь як цілого на ЕКГ при ФП не визначається зубець Р, а реєструються тільки передсердні хвилі f, пов'язані з порушенням окремих м'язових волокон передсердь. Ці хвилі відрізняються нерегулярністю, різною формою і амплітудою .Через хвиль мерехтіння на ЕКГ відсутній ізоелектричної лінія. а реєструється лише хвилеподібна крива з коливаннями близько ізолінії більшою або меншою амплітуди.

Розрізняють крупно-, середньо-і мелковолністую форми мерехтіння передсердь.

1.При крупноволністой формі МА хвилі f великі, порівняно великий амплітуди (більше 1 мм), частота їх складає 350-450 в хв .Ця форма спостерігається зазвичай у хворих з гіпертрофією передсердь, частіше лівого. Вона характерна для мітрального стенозу. Зрідка крупноволністая форма визначаться у хворих з легеневим серцем. У міру прогресування захворювання і розвитку дистрофії і дилатації передсердь амплітуда передсердних хвиль поступово зменшується.

2.Средневолністая форма МА характеризується хвилями f меншої амплітуди і частотою 450-550 в мін.Ета форма часто спостерігається у хворих мітральнимстенозом при розвитку дилатації лівого передсердя, легеневим серцем, атеросклеротичним кардіосклерозом у поєднанні з гіпертонічною хворобою т. Д.

3. При мелковолністой формі МА амплітуда передсердних хвиль дуже мала. іноді вони взагалі не видно на ЕКГ. У таких випадках діагноз МА ставлять по відсутності зубців Р і аритмії скорочення шлуночків. При цій формі частота становить 550-700 в мін.Ета форма спостерігається у хворих атеросклеротичним кардіосклерозом, при інфаркті міокарда, тиреотоксикозі, міокардиті і т. Д.

Порушення шлуночків при МА відбувається безладно -спостерігається аритмія їх скорочень з різною відстанню між комплексами QRS

Аритмічність скорочення шлуночків найкраще видна при нормальній частоті ритму. Порушення відбувається по внутрижелудочковой провідній системі звичайним шляхом, тому шлуночкові комплекси QRS не змінені. Рідше спостерігаються аберрантние комплекси за рахунок функціональної блокади однієї з ніжок пучка Гіса або часткової рефрактерности AB -узла При МА може відзначатися електричної альтерації, що призводить до деяких відмінностей комплексів QRS, що реєструються в одному і тому ж

відведенні. Сегмент ST і зубець Т можуть бути не ізменени.Может спостерігатися нашарування на них передсердних хвиль f, що викликає їх деяку деформацію .Вследствіе тахікардії може знижуватися сегмент ST і з'являтися знижений, згладжений

ний, двофазний і негативний зубець Т.

ЛІКУВАННЯ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ.

У кожного хворого з ФП повинен обговорюватися питання про можливість відновлення синусового ритму, враховуючи несприятливі зміни гемодинаміки і тромбоемболічні ускладнення .Крім невідкладних станів, у хворих з ФП медикаментозне лікування є першою лінією терапії.

В даний час не викликає сумнівів той факт, що серцеві глікозиди не володіють властивостями стабілізації передсердь і купірування ФП (Falk R. 1987), тому вони, також як верапаміл та b-адреноблокатори, використовуються для уражень числа серцевих скорочень.

Для купірування і профілактики ФП використовуються 7 основних лікарських препаратів: хінідин, новокаїнамід і дизопірамід з 1А, флекаїнід і пропафенон із1С класу і 2 препарати 3 класу: соталол і аміодарон. За антиаритмічної ефективності ці препарати мало разлічаются.Прі виборі антиаритмічного препарату для купірування ФП необхідно враховувати стан мокарда, провідної системи, аритмогенні і побічні ефекти препаратів

Для фармакологічної кардіоверсії використовують след.антіарітмікі:

  • Аміодарон 5-7мг / кг-в \ в інфузія за 30-60 хв.
  • Ібутилід 1 мг-в / в за 10 хв. (При необхідності повторне введення 1 мг)
  • Новокаинамид 1-1,5 г -в / в інфузія зі швидкістю 30-50 мг на хв.
  • Пропафенон1,5- 2 мг / кг -в / в введення за 10-20- хв.
  • Флекаїнід 1,5-3мг / кг-в / в введеніеза 10-20 хв.

Крім того, необхідно пам'ятати про проаритмічної ефекти антиаритмічних препаратів.

При застосуванні препаратів 1А класу-хінідину, новокаїнаміду і дизопіраміду, необхідно враховувати їх ваголітичні ефект і поліпшення атріовентрикулярноїпровідності, що може збільшити тахісістоліі шлуночків при ФП. Прискорення АВ проведення може настати і при застосуванні флекаинида і пропафенона, які можуть зменшити кількість порушень в передсердях, що частіше спостерігається при тріпотіння передсердь і виникає АВ проведення 1: 1 Препарати1С и1 А класів можуть викликати справжню монотопная шлуночкову тахікардію. Можливим проаритмічної ефектом препаратів 1А і 3 класів. подовжують інтервал QT, є поліморфна шлуночкова тахікардія. в т.ч. двунаправленная, типу «пірует». Найбільший ризик для таких проарітміі становлять хворі з гіпертрофією і дисфункцією лівого шлуночка, гіпокаліємією і попереднім подовженням ін інтервалу QT.

Перші заходи при нападі ФП залежать від тяжкості нападу і від основного захворювання. У всіх випадках пароксизмальної ФП при наростанні серцевої недостатності або падінні АТс менше 90 мм рт.ст.показана електрокардіоверсія, а при неможливості її проведення вводять дигоксин.

В інших випадках лікування починають з уповільнення АВ провідності за допомогою b-адреноблокаторів, верапамілу або дигоксину. Потім, якщо напад не проходить, призначають власне Купируются препарат.Прі ІХС препаратом вибору може бути соталол, а при неефективності його - кордарон. Від препаратів 1A та 1C класів при ІБСследует утриматися

Більшість препаратів не може бути використано у хворих із серцевою недостатністю через їх негативного інотропного дії. Перевага віддається кордарону. При помірній серцевої недостатності можна призначати соталол, т. К. Його негативну інотропну дію невелике.

У хворих з синдромом WPW протипоказані дигіталіс, верапаміл і b-адреноблокатори, які уповільнюють АВ проведення, а перші два препарати можуть збільшити проведення по додатковому шляху, що збільшить тахісістоліі шлуночків. Засобом вибору може бути новокаїнамід, соталол і аміодарон, а при важкій тахікардії і появі серцевої недостатності-електрокардіоверсія.

Небезпечно використання антиаритмічних препаратів при синдромі РСУ через пригнічення синусового вузла і послетахікардіальной асистолії У хворих Протипоказання і пароксизмами ФП (синдром бради- тахікардії) є розширені показання для імплантації електрокардіостимулятора (ЕКС). Постійна ЕКС показана таким хворим як для лікування симптоматичної брадиаритмии, так і для безпечного проведення профілактичної та купирующей антиаритмічної терапії.

При тиреотоксикозі лікування ФП починають з b- блокаторів.

При пстоянной формі ФП можливі дві тактики: відновлення синусового ритму або регулювання числа шлуночкових скорочень на тлі збереження ФП. Відновлення синусового ритму бажано всім хворим, але особливо показано тим, у яких на фоні ФП розвивається серцева недостатність .Протівопоказаніем до відновлення синусового ритму служить наявність у хворого синдрому слабкості синусового вузла, брадісістоліческая форма ФП, діаметр лівого передсердя понад 4,5 мм за даними ЕхоКГ давність ФП більше року. При великих розмірах лівого передсердя і великий давності ФП мала ймовірність тривалого утримання синусового

рітма.Необходімо враховувати тимчасові протипоказання для відновлення синусового ритму: активність ревматизму, незнятої тиреотоксикоз, час перед операцією і 3 місяці після операції на серці та ін. Не рекомендується відновлення синусового ритму при нормосістоліческую формі ФП без серцевої недостатності, у літніх людей і при резистентних формах .

Кардіоверсія може бути електріческой- електроімпульсна терапія розрядом від 100 до 300Джоулей .ЕІТ проводиться за невідкладними показниками і для планового відновлення синусового ритму у хворих з тривалими пароксизмами ФП.

Про медикаментозної кардіоверсії говорилося вище.

Якщо синусовий ритм не відновлюють, то проводиться регулювання числа шлуночкових скорочень, профілактика системних тромбоемболій і лікування серцевої недостатності.

ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ.

Вибір антикоагулянтной або дезагрегантну терапії залежить від наявності факторів ризику предсердного тромбозу при ФП, до яких відносяться ревматичні пороки серця, протезувати клапани, інсульти в анамнезі, постінфарктний кардіосклероз, артеріальна гіпертензія. цукровий діабет, вік старше 65 років та ін. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень болно з ФП з декількома факторами ризику і в віці до 75 років рекомендується прийом непрямих антикоагулянтів (варфарин, фенилин) під контролем МНО .Больним з ФП з факторами ризику, яким протипоказані антикоагулянти, починають аспірин в дозі 335 мг в день.По даними міжнародних досліджень, прийом варфарину знижує ризик інсульту на 70%, аспірин в дозі 80мг на14-18%. а в дозі 325мг- на 44%.

Профілактика рецидивів ФП.

Методи профілактики ФП залежать від частоти і тяжкості нападів. Перший пароксизм не потребує профілактики, якщо він не призводить до серцевої недостатності. При коротких, легких і рідкісних нападах ФП зазвичай не призначають антіарітміческін препарати профілактично. Можна рекомендувати b-адреноблокатори для попередження тахісістоліі шлуночків під час пароксізма.Постоянная антиаритмічної терапії необхідна при часто рецидивуючих прісткпах ФП або після відновлення синусового ритму у хворих з постійною формою ФП.Вибор препарату залежить від основного захворювання. Зазвичай призначають той же препарат, який використовувався при кардіоверсіі.Чаще інших використовують соталол або кордарон.

При важких пароксизмах ФП, рефрактерних до медикаментозного лікування, застосовують нефармалогіческіе методи лікування: деструкцію АВ з'єднання з імплантацією ЕКС, «модифікацію» АВ з'єднання, імплантацію передсердного дефібрилятора або спеціальних електрокардіостимуляторів, радіочастотну деструкцію шляху циркуляції імпульсу в правому передсерді і джерел ектопічної імпульсації.

Орлов В.Н. Керівництво по електрокардіографії -М .Медіціна 1987р.

Е.В. Шляхто, Т.Л. Рудакова Принципи лікування основних клінічних форм аритмій.