Тема 17 лабораторна діагностика подагри
ТЕМА 17 ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ПОДАГРИ
Протягом двох з половиною тисячоліть, з часу опису Гіппократом синдрому гострого болю в області великого пальця стопи, який він назвав подагрою (дослівно з латині «капкан на стопі»), інтерес до цієї хвороби завжди носив хвилеподібний перебіг. У XVII столітті Антон Левенгук відкрив кристалічну природу тофусів і блискуче описав клінічну картину гострого подагричного нападу.
Подагра - хронічне захворювання, обумовлене порушенням обміну нуклеїнових кислот з підвищенням вмісту сечової кислоти в крові і відкладенням її солей в тканинах і органах. При порушенні пуринового обміну паралельно відбувається порушення ліпідного (жирового) обміну, тому відзначено, що більшість хворих - люди повні. Подагра проявляється гострими нападами артриту, деформацією суглобів з порушенням їх функції. Вона має кілька причин. При первинній подагрі підвищення рівня сечової кислоти обумовлено генетичним порушенням ферментативної системи. Вторинної ж прийнято її вважати, якщо вона розвинулася на тлі іншого, основного захворювання (ожиріння, цукровий діабет, інші ендокринні відхилення, захворювання нирок і ін.). При первинній подагрі нерідко виявляють генетично обумовлені дефекти ферментів, які беруть участь у метаболізмі пуринів: зниження активності гіпоксантин-гуанін-фосфорібозілтрансферази і аденінфосфорібозіл-пірофосфатсінтетази і підвищена активність 5-фосфорибозил-1-синтетази, що веде до підвищення синтезу сечової кислоти. Активність гипоксантин-гуанінфосфорібозілтрансферази і 5-фосфорибозил-1-синтетази контролюється генами, пов'язаними з хромосомою Х, тому їх вроджений дефект буває лише у чоловіків. З генетичним дефектом пов'язана і гіпофункція ферментних систем нирок, що регулюють екскрецію сечової кислоти. Розвитку подагри сприяють надлишкове харчування, одноманітна м'ясна їжа, вживання алкогольних напоїв (особливо
В організмі звичайної людини міститься 1 грам сечової кислоти (відкладення її солей в хрящах і суглобах і є подагра), у генія її не менше 20-30 грамів. Структурна формула сечової кислоти майже така ж, як у кофеїну і теоброміну, відомих стимуляторів розумової діяльності. З цієї причини діє вона так само - стимулює. Ось звідки шалена енергія Олександра Македонського, Птолемея, Карла XII, Івана Грозного, Петра I, Івана Тургенєва. Подагра, яка у свій час вважалася хворобою королів, викликається досить плебейської сечовий кислотою. При подагрі вона або занадто багато утворюється, або утворюється нормальна кількість, але виводиться недостатньо. Як би там не було, але надлишок сечової
кислоти перетворюється в крихітні кристали, які і викликають запалення суглобів. У нормі сечова кислота, що є кінцевим метаболітом життєдіяльності клітин, потрапляє в плазму крові і виводиться з сечею. У деяких випадках концентрація сечової кислоти в плазмі може значно збільшуватися (гіперурикемія). Це відбувається в результаті ниркової недостатності або підвищеного утворення сечової кислоти в клітинах. Надлишкові кількості кислоти можуть кристалізуватися і відкладатися в суглобах, що викликає запалення і сильний біль. Як правило, напад подагри розвивається на тлі прийому алкоголю (особливо пива) або переїдання. До факторів ризику в розвитку захворювання відносять також артеріальну гіпертензію, гіперліпідемію і цукровий діабет.
Гострий подагричний артрит розвивається через кілька років від початку безсимптомною гіперурикемії. Сам факт стійкою гіперурикемії вже вимагає терапевтичної корекції. Рівень сечової кислоти корелює з виявленням кристалів уратів в суглобах. В основі розвитку хвороби лежить порушення метаболізму сечової кислоти. Виділяють 3 фази патогенезу:
• гіперурикемія і нагромадження уратів в організмі;
• відкладення уратів в тканинах;
• гостре подагричне запалення.
Гіперурикемія і накопичення уратів в організмі розвиваються внаслідок підвищеного їх біосинтезу і зниження екскреції з сечею. При гіперурикемії секреція сечової кислоти в дистальних канальцях нефрона зростає, але нирка не в змозі видалити з організму весь надлишок сечової кислоти. Розрізняють, в залежності від ступеня урикозурії, три типи подагри.
• При метаболічному типі (у 60% хворих) є висока уратурія (понад 3,6 ммоль / добу) і нормальний кліренс сечової кислоти.
• При нирковому типі (у 10% хворих) - низька уратурія (менше 1,8 ммоль / добу) і знижений кліренс сечової кислоти (3 - 3,5 мл / хв).
• Змішаний тип (у 30% хворих) характеризується нормальною або зниженою уратурією нормальним кліренсом сечової кислоти.
У здорових осіб кліренс сечової кислоти становить 6-7 мл / хв, добова уратурія - 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг). Гіперурикемія і зниження екскреції уратів з сечею ведуть до відкладення уратів в тканинах. Гостре подагричне запалення розвивається внаслідок
відкладення в суглобової порожнини уратових мікрокристалів, здатних активізувати фактор Хагемана, компоненти комплементу, кініни, що призводить до збільшення судинної проникності, притоку нейтрофілів. Фагоцитоз кристалів супроводжується вивільненням лізосомальних ферментів і цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-альфа), в результаті чого розвивається запалення. Кристали уратів відкладаються також в інтерстиції нирок і канальцях, що призводить до розвитку подагричної нефропатії - другого найважливішого клінічного ознаки подагри.
ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ
Необхідно обмежити споживання таких продуктів. Це все субпродукти (печінка, нирки, мізки, мова), всі сорти м'яса, особливо молодих тварин, риби і птиці, копченості, консерви, м'ясні і рибні бульйони. З рослинних білків - бобові, гриби, редис, кольорова капуста, шоколад. Варто також обмежити вживання чаю, кави, какао, всіх алкогольних напоїв, особливо шампанського.
Необхідно обмежити вживання іншої їжі, що містить пурин. Їжа, яка може стати однією з причин подагри, містить
Велика кількість рідини допомагає прискорити виведення сечової кислоти з організму, перш ніж вона завдасть шкоди. Доктор філософії Роберт Х. Девіс, професор фізіології в Пенсильванському коледжі педіатричної медицини рекомендує звичайну «стареньку H2 O»: «Більшість людей п'ють недостатня кількість води; випивайте 5-6 склянок на день, щоб були хороші результати ». Крім того, велика кількість води не дасть утворюватися нирковим камінню, до чого дуже схильні хворі подагрою. Ще один хороший спосіб пити достатньо рідини - заварювати чай з трав. У них не міститься ні кофеїну, ні калорій. Радник з харчування з Колорадо Елеонора Блаурок-Буш, д-р філософії, президент і директор «Трейс мінералз інтернешнл» особливо рекомендує аралію, деревій, плоди шипшини і м'яту перцеву. «Уникайте вживати спиртні напої, якщо у вас подагра», - говорить д-р Брі Стоуер, професор фармакології в Фармакологічної школі Піттсбурзького університету. Виявляється, алкоголь збільшує утворення сечової кислоти і ускладнює її виділення, що може викликати у деяких осіб напад подагри. Особливо небажано пиво, оскільки воно містить більше пурину, ніж вино або інші алкогольні напої, уточнює Блаурок-Буш. Але якщо ви п'єте з особливої нагоди, зведіть ризик подальшої реакції до мінімуму, пішовши раді д-ра Фелікса О. Колба, професора клінічної медицини в Каліфорнійському університеті, Сан-Франциско: «Пийте повільно і пом'якшує дію вина добре абсорбують вуглеводами, такими як крекери , фрукти ». Контролюйте свій кров'яний тиск. «Якщо на додаток до подагрі у вас ще і високий артеріальний тиск, ви піддаєтеся подвійному ризику. Це відбувається тому, що деякі лікарські препарати, що приймаються для зниження тиску, наприклад діуретики, фактично піднімають рівень сечової кислоти », - пояснює доктор Лечмен. Таким чином, було б добре спробувати знизити тиск природним шляхом. Спробуйте скоротити прийом натрію, схудни і вправляйтеся. Але ніколи не припиняйте прийом прописаних ліків, не порадившись з лікарем. Остерігайтеся незвичайних дієт. «Якщо ви ситі, абсолютно необхідно схуднути. У повних людей вище рівень сечової кислоти. але остерігайтеся
• Обмежте до мінімуму вживання їжі, при розщепленні якої утворюється значна кількість сечової кислоти. Це печінку, яловичий язик, гриби, сардини, рибна ікра, квасоля, горох, пиво.
• Пийте багато рідини. Ви повинні вживати не менше 3 л рідини за день. Дегідратація (зневоднення) погіршує функцію нирок і веде до підвищення концентрації сечової кислоти в плазмі крові.
• Надмірна вага, а також виснажливі дієти призводять до підвищення концентрації сечової кислоти в крові.
• По можливості ведіть активний спосіб життя.
Лікування хворих на подагру направлено в першу чергу на зменшення вмісту мочекіслотних з'єднань в організмі хворого. Цього в значній мірі можна досягти за допомогою спеціальної дієти. З раціону виключають продукти, багаті пуриновими підставами. До них відносяться всі субпродукти (печінка, нирки, мізки, мова), а також м'ясо молодих тварин, жирні сорти м'яса і риби, консерви, копченості. Слід гранично обмежити вживання кухонної солі, свіжих бобових, грибів, шпинату, чаю, кави, шоколаду. Виключають також тугоплавкі жири - свинячий і баранячий. Місцево на уражену суглоб застосовують сухе тепло. Постільний режим - на весь період гострого болю.
Необхідно ширше використовувати в харчуванні молоко, молочні продукти, яйця, картопля, хліб, крупи. Більше їжте сирих овочів, ягід, фруктів, особливо корисні цитрусові. Раз в тиждень обов'язкові розвантажувальні дні, вони сприятливо впливають на обмінні процеси в організмі.