Стентування стравоходу при його раковому ураженні

Стентування стравоходу ПРИ ЙОГО ракового ураження

М.Д. Ханевіч, Г.М. Маніхас, Д.Б. Ларін, А.Г. Чала, Н.А. Карасьова, М.А. Гіпаровіч,
ГУЗ «Міський клінічний онкологічний диспансер», ФДМ ФМБА «український НДІ гематології та трансфузіології»
г. Харьков

В останні роки велика увага приділяється малоінвазивної хірургії раку стравоходу. Це пов'язано в першу чергу з тим, що більшість пацієнтів даної патології, що надходять в онкологічні установи, страждають далеко зайшла дисфагией.

Більше 70% хворих, що надходять в стаціонар з приводу раку стравоходу і кардії, не підлягають хірургічному лікуванню. Основною причиною відмови пацієнту в операції є поширеність пухлинного процесу - велике лимфогенное і гематогенне метастазування, а також виражені супутні захворювання.

З впровадженням в клінічну практику ендоскопічних і Рентгенохірургічне лікування, появою саморасправляющіхся стравохідних стентів, малоінвазивні втручання для ліквідації дисфагии стали операціями вибору.

У Міському клінічному онкологічному диспансері м Харкова було вироблено стентування 114 хворим на рак стравоходу. При цьому було виконано 125 стентувань. У 11 хворих стентування виконувалося багаторазово. Стентування здійснювали нітінолових повністю і частково покритими стентами М. I. Teach (Корея). Діаметр стента коливався від 18 до 22 мм. Його довжина становила від 6 до 17 см.

Середній вік пацієнтів, яким виконувалося стентування стравоходу, склав 72 ± 7,5 років і коливався від 45 до 89 років. Всі випадки раку стравоходу були визнані неоперабельними. Інвазія пухлини в сусідні органи спостерігалася у 30 (26,3%) хворих; старечий вік і / або наявність супутньої патології з боку життєво важливих органів і систем організму при операбельною пухлини - у 47 (41,2%) хворих; віддалені метастази - у 11 (9,7%) хворих; езофагореспіраторних свищі - у 8 (7,0%) хворі; неспроможність езофагогастроанастомоза після операції по Льюїсу - у 2 (1,8%) хворих; у одного (0,9%) хворого мала місце рання стриктура толстокішечножелудочного анастомозу після резекції стравоходу з одномоментною толстокишечной пластикою; ще у одного (0,9%) - виникла неспроможність езофагоеюнального анастомозу.

За локалізацією пухлини хворі розподілилися на 6 груп (табл. 1). Основну групу склали пацієнти з локалізацією пухлини в среднегрудном відділі - 46 (40,4%) хворих. Нижнегрудной відділ стравоходу був вражений у 22 хворих. Верхнегрудной відділ - у 9 хворих. У 37 (32,5%) хворих пухлина поширювалася на два відділи стравоходу або перебувала на їх кордоні. Крім того, у 4 хворих стенти були встановлені в ранньому післяопераційному періоді внаслідок виниклих ускладнень у вигляді неспроможності анастомозу або виникнення його стриктури.

Таблиця 1. Розподіл хворих за локалізацією пухлини

За нашими даними, всі стенти, встановлені як ендоскопічно, так і під рентгенконтролем, повністю розкривалися протягом перших 2-3 днів після установки і не вимагали проведення додаткових допоміжних заходів. У всіх випадках усувалася або значно зменшувалася дисфагія, відновлювався прийом їжі.

У ранньому післяопераційному періоді різного роду ускладнення були відзначені у 10 (8,8%) хворих. 7 хворим потрібна була корекція положення стента. Стент був підтягнутий за фіксуючу нитку і позиціонується в проекції стриктури. Значна міграція стента виявлена ​​у 2 пацієнтів, що зажадало перестановки стентів. Так, у одного хворого з пухлиною середньогрудного відділу стравоходу на 4-у добу після установки стента внаслідок вживання твердої їжі виявлена ​​міграція стента. Стент під рентгенконтролем був витягнутий за допомогою підтягування фіксує нитки. Знову заправлений в систему доставки і встановлений в зоні стриктури. У пацієнтки з пухлиною верхнегрудного відділу стравоходу на 6-ту добу після установки виявлена ​​міграція повністю покритого стента. Останній вилучений і встановлено частковий покритий стент.

У однієї хворої з пухлиною середньогрудного відділу стравоходу через 3 місяці після установки стента знову виникла дисфагія. При езофагоскопії встановлений продовжений ріст пухлини вище місця стентування. Хворий була виконана установка другого покритого стента з частковим накладенням на перший - «stent-in-stent». Через 8 місяців після повторного стентування у пацієнтки знову розвинулася дисфагія. При ендоскопії виявлено пухлинний стеноз стравоходу дистальніше стентів. Їй був знову встановлений, вже третій стент.

Серед пізніх ускладнень слід відзначити обрив і міграцію в шлунок дистального сегмента стента. Найбільш ймовірна причина руйнування стента - вплив на нього соляної кислоти шлунка. На виконаних рентгенограмах живота дистальний сегмент розташовувався в просвіті шлунка. Хворому була проведена фіброгастроскоп. Розвалений стент у вигляді фрагментів був захоплений і знищений біопсійного щипцями.

Рефлюкс-езофагіт супроводжує всі випадки установки стента в нижнегрудном і абдомінальному відділах стравоходу. У одного хворого утворився кишеню із застоєм їжі в престонотіческом розширенні стравоходу. Була проведена повторна заміна стента з конусним розширенням проксимального кінця.

У 28 (24,6%) хворих в термін від 8 до 26 місяців виникли різного ступеня інтенсивності езофагального кровотечі. У 9 хворих вони носили профузний характер і призвели до смерті. У одного хворого на рак верхнегрудного відділу стравоходу, ускладненого езофаготрахеальним свищемо, через 5 днів після стентування виникла важка пневмонія, що стала причиною смерті. У однієї пацієнтки в ранньому періоді розвинулася клінічна картина гострої коронарної недостатності. У решти 34 (29,8%) випадках причиною смерті стало прогресування основного захворювання. При цьому в 13 (11,4%) випадках мало місце проростання стінки стента пухлиною.

Таким чином, в терміни від 2 до 24 місяців померли 45 (39,5%) хворих. Більше двох років після установки стента прожили 9 (7,9%) хворих (табл. 2). Установка стента у ряду хворих з ранніми післяопераційними ускладненнями дала можливість уникнути повторного хірургічного втручання. Це стосується випадків неспроможності езофагогастро- і езофагоеюнальних анастомозів, стриктури толстокишечную-шлункового анастомозу. Всі пацієнти були виписані зі стаціонару в задовільному стані.

Таблиця 2. Тривалість життя хворих (спостереження за 56 хворими)

Місце проведення

Холідей Інн Харків
московські Ворота
Московський проспект, 97А, Харків, 196084, Україна

ТОВ «ЦДКіС»
Офіс: Харків,
Виборгськоє шосе
Виставка «Котеджі в Озерка"