Стан мікробіоценозу піхви, бактеріальний вагіноз та можливості його лікування

А.В.Ледіна, В.Н.Прілепская
ФГБУ Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. В.І.Кулакова МОЗ РФ

Бактеріальний вагіноз (БВ) - широко поширений патологічний стан, що зустрічається у жінок дітородного віку, яке включає комплекс змін вагінального біотопу, що характеризується зниженням кількості нормальної кіслородпродуцірующей лактофлори і підвищенням концентрації інших мікроорганізмів, особливо грамнегативних анаеробів типу Prevotella Porphyromonas spp. Peptostreptococcus spp. Fusobacterium spp. Mobiluncus spp. і GV [5, 18].

Відомо, що мікрофлора піхви здорових жінок репродуктивного віку представлена ​​широким спектром мікроаерофілов, а також факультативних і облігатних анаеробів [4], присутність яких не порушує нормального стану, не викликає розвитку запальної реакції і патологічних симптомів, характерних для вульвовагініту або БВ. В основному нормальна мікрофлора представлена ​​мікроорганізмами роду Lactobacillus spp. - мікроаерофільна, що продукують перекис водню паличками (71-100%), рідше - анаеробними грампозитивними паличками (5-30%).

У нормальному біотопі також можуть виявлятися грамнегативні строго анаеробні паличкоподібні бактерії бактероїди Bacteroides spp. B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus (9-13%), Fusobacterium spp. (14-40%), Porphyromonas spp. (31%), Prevotella spp. (60%) і генітальні мікоплазми M. hominis, U. urealyticum (у 2-15% сексуально активних жінок).

З представників факультативних анаеробних мікроорганізмів часто виділяють каталазопозітівние, коагулазонегатівние Staphylococcus epidermidis, новобіоцінрезістентние Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus spp. Це стрептококи групи viridans - «зеленящий» (а чи g), гемолітичні, стрептококи серологічної групи В (Streptococcus agalactie), стрептококи серологічної групи D (ентерококи); непатогенні коринебактерії - Corynebacterium minutissimum, C. equi (нова назва - Rhodococcus equi), C. aquaticum, C. xerosis; Escherichia coli.

Інші ентеробактерії (Klebsiella spp. Citrobacter spp. Enterobacter spp.) Зустрічаються менш ніж у 10% здорових жінок. Дріжджоподібні гриби роду Candida - C. albicans, C. tropicalis і Torulopsis glabrata (раніше C. glabrata) - виявляються в піхву здорових жінок в 15-20% випадків. Тобто мікрофлора піхви здорової жінки представлена ​​широким спектром різних мікроорганізмів, які знаходяться в стані біологічної рівноваги і не викликають патологічних змін слизових оболонок вульви і піхви.

Мікробіоценоз піхви при БВ характеризується різким зниженням рівня перекис продукують лактобактерій, аж до їх повного зникнення, і заміщенням їх гарднереллами, які сприяють зростанню колоній аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Крім G. vaginalis, характерними представниками мікрофлори при БВ є Prevotella spp. Porphyromonas spp. Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp. а також Fusobacterium spp. і Atopobium vaginae.

Концентрація мікроаерофільних бактерій (G. vaginalis) при БВ може підвищуватися в сотні разів, а анаеробних мікроорганізмів Bacteroides spp. Peptococcus spp. - в тисячі разів і більше [1, 9]. У деяких випадках на тлі абсолютного переважання мікроорганізмів, асоційованих з БВ, можуть бути присутніми і лактобактерії в низькому титрі, але, як правило, це анаеробні лактобактерії, нездатні продукувати перекис водню.

У складному ланцюгу патогенезу різних захворювань жіночих статевих органів істотна роль відводиться імунним реакціям організму. Зниження неспецифічної резистентності у пацієнток з БВ [2], а також те, що до 90% G. vaginalis знаходяться на поверхні вагінального епітелію у вигляді біоплівок [21], сприяє зростанню резистентності анаеробної вагінальної флори [13] до сучасних лікарських препаратів і тривалого рецидивуючого течією патологічного процесу.

Основними клінічними проявами БВ є гомогенні виділення з піхви, пінисті, злегка тягучі, білого або сірого кольору зі специфічним «рибним» запахом. Інші скарги, такі як свербіж, дизуричні розлади, діаспорян, зустрічаються рідше, можуть зовсім бути відсутнім або з'являтися періодично. Безсимптомний перебіг інфекційного процесу спостерігається більш ніж у 1/2 всіх жінок з БВ, і у них будь-які суб'єктивні скарги можуть взагалі бути відсутнім [16]. При тривало поточному процесі виділення набувають жовтувато-зелене забарвлення, стають густішими, нерідко нагадують сирнистий масу, рівномірно розподіляються по стінках піхви без вираженого його запалення [8].

Найбільш небезпечні ускладнення БВ, які виникають при вагітності, під час пологів (передчасний розрив плодових оболонок, хориоамнионит, аномалії пологової діяльності), в післяпологовому або післяопераційному періоді в разі оперативного розродження (післяродовий ендометрит). БВ може несприятливо впливати на розвиток плода (гіпотрофія) або новонародженого (пневмонія), тому надзвичайно важливим є лікування цього захворювання в період планування і під час вагітності [1].

З 1983 р і по теперішній час для постановки діагнозу БВ застосовуються критерії, запропоновані R.Am-sel і співавт. (1983 р), які включають наявність рясних виділень з піхви з неприємним запахом; поява запаху «гнилої риби» при проведенні аминного тесту; підвищення значення pH вагінального вмісту до 4,5; присутність «ключових клітин» в мазках, пофарбованих за Грамом. Діагноз БВ можна поставити в разі виявлення 3 з 4 зазначених критеріїв.

Мікроскопія вагінального мазка, пофарбованого за Грамом, - найбільш інформативний, достовірний і доступний метод діагностики БВ, який дає можливість об'єктивно оцінити стан вагінальної мікроекології, причому дозволяє оцінити не тільки морфологічні особливості та співвідношення окремих компонентів вагінальної мікрофлори, а й отримати інформацію про стан слизової піхви і наявності лейкоцитарної реакції [5]. Полімеразна ланцюгова реакція дозволяє провести не тільки типування, а й кількісне визначення мікроорганізмів у режимі реального часу і в останні роки широко застосовується в клінічній практиці.

Успішне лікування БВ, як і будь-якого захворювання, залежить від правильної та своєчасної постановки діагнозу і проведення патогенетично обґрунтованої ефективної терапії.

Мета лікування БВ - відновити нормальну мікрофлору піхви, затримати ріст мікроорганізмів, не властивих цьому мікроценозу. Як правило, на першому етапі лікування для пацієнтки підбирається терапія, яка забезпечує високу концентрацію лікарської речовини в піхву, що обумовлює ефективність використання малих доз антимікробноїпрепарату і швидке купірування симптомів захворювання. Другий етап лікування включає стимуляцію нормальної лактофлори піхви за рахунок застосування біологічних бактерійних препаратів - еубіотиків і прибутків [6].

Основними препаратами для лікування БВ є метронідазол, кліндаміцин і тинидазол. Ці препарати можуть застосовуватися як в таблетованій формі для прийому всередину, так і у вигляді вагінальних таблеток, гелів, свічок. Хоча пероральний шлях прийому асоціюється з більшою частотою побічних ефектів, він є більш прийнятним для більшості пацієнток.

Метронідазол рекомендується призначати в дозі 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів або 1-кратно в дозі 2 г, але такий режим вважається менш ефективним. При прийомі метронідазолу можуть виникати побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту у вигляді металевого смаку в роті і нудоти (до 10%), а також транзиторна нейтропенія (7,5%), периферична нейропатія. Нудота, інші гастроінтестинальні ефекти менш виражені при інтравагінальному шляху введення метронідазолу. Вагінальний гель в дозі 5 г, що вводиться щодня протягом 5 днів, не поступається за ефективністю перорального шляху введення і з успіхом може застосовуватися для лікування БВ [17].

Тинідазол - препарат нітроімідазольного ряду, застосовується в таблетках по 1 г 1 раз на день протягом 5 днів або по 2 г протягом 2 днів.

Яке можна порівняти за ефективністю з метронідазолом, але мають меншу кількість побічних ефектів є кліндаміцин (Кліндацін ®) - антибіотик групи лінкозамідов, що володіє широким спектром дії, що надає в основному бактеріостатичний ефект. Кліндаміцин активний щодо Staphylococcus spp. (В тому числі Staphylococcus epidermidis, які продукують пеніциліназу), Streptococcus spp. (Виключаючи Enterococcus spp.), Streptococcus pneu-moniae, Corynebacterium diphtheriae, щодо споро- і неспороутворюючих анаеробів і мікроаерофільних коків (включаючи Peptococcus spp. І Peptostreptococcus spp.), Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Mycoplasma spp. Bacteroides spp. (Включаючи Bacteroides fragilis і Prevotella melaninogenica), Fusobacterium spp. Propionibacterium spp. Eubacter spp. Actinomyces spp. тобто проти більшості мікроорганізмів, що викликають дисбіоз піхви і БВ.

Кращим режимом є місцеве застосування препарату протягом 3-7 днів. При цьому вагінальні супозиторії вводяться по 1 на ніч або 2% вагінальний крем за допомогою аплікатора (5 г) на ніч 3-7 днів. Перорально клиндамицин призначається 2 рази на день по 300 мг протягом 7 днів.

Місцевий клиндамицин є найбільш ефективним в порівнянні з метронідазолом препаратом при лікуванні рецидивуючого БВ, особливо асоційованого з A. vaginae; клінічне одужання при його застосуванні настає в 83,3% випадків (рПобочние ефекти (псевдомембранознийколіт, нудота) при прийомі клиндамицина зустрічаються рідко, що значно підвищує комплаентность терапії.

Застосування кліндаміцину (Кліндацін ®), що дуже важливо, можливо при вагітності або в підготовчому до пологів періоді (тільки місцево) в звичайних терапевтичних дозах.

Ефективність, швидке досягнення позитивного результату лікування, хороша переносимість клиндамицина при лікуванні, в тому числі вагітних жінок, доведена при проведенні численних рандомізованих плацебо-контрольованих порівняльних клінічних досліджень [1, 7, 14].

Другим етапом лікування, а також з метою профілактики рецидивів БВ призначаються еубіотики, пробіотики, які можуть застосовуватися в комплексі з антибактеріальними препаратами або як основний засіб лікування. У першому випадку призначення пробіотиків доцільно проводити не раніше ніж через 3 дні після закінчення антибактеріальної терапії БВ у вигляді інтравагінальних супозиторіїв; тривалість лікування повинна становити менше 7-10 днів [6, 12].

Після проведеного лікування приблизно у 1/3 пацієнток виникає рецидив захворювання протягом перших 3 міс, а більш ніж у 1/2 симптоматика поновлюється протягом 12 міс [19, 20]. Це найімовірніше відбувається в зв'язку з неефективністю проведеного лікування, так як від 65 до 80% [15] патогенів перебуває в складі біоплівок, матрикс яких може пов'язувати або не пропускати, і / або інактивувати антибіотики [3, 10, 11] і приводити до зниження ефективності лікування. Іншою можливою причиною частих рецидивів є те, що не відбувається досить повного відновлення нормальної мікрофлори піхви і на цьому тлі знову активізується патогенна мікрофлора [12, 23].

Питання про доцільність призначення лікування партнерам жінок, які отримують лікування з приводу БВ, не вирішене. Ряд дослідників вважають, що лікування статевих партнерів не впливає на успішність терапії, хоча доведена роль статевих контактів у виникненні та рецидивуванні БВ. Крім того, показана ефективність використання презервативів в зниженні частоти рецидивів БВ [22]. Але оскільки доказова база для остаточних висновків залишається недостатньою, для вирішення цього завдання необхідні нові дослідження.

Таким чином, БВ, що представляє дисбіотичними стан екосистеми піхви, є досить поширеною в сучасній популяції патологією, що вимагає своєчасної діагностики, комплексної адекватної терапії та профілактики. Препаратом, що надає швидке позитивну дію і володіє добре переноситься, а також дозволеним до застосування під час вагітності, є кліндаміцин (Кліндацін ®). Висока ефективність, доведена клінічними дослідженнями, дозволяє використовувати Кліндацін ® в клінічній практиці як один з основних препаратів для лікування БВ.

Індекс лікарського препарату: Кліндаміцин: Кліндацін ® (Акрихин ВАТ)