Синкопальні стани в неврологічній і кардіологічній практиці

Незважаючи на різноманіття феноменологических проявів пароксизмів, що характеризуються порушенням свідомості, в даний час виділяють дві основні групи пароксизмальних розладів свідомості - епілептичні і неепілептіческіе. У структурі останніх синкопальні (непритомні) стану займають провідне місце.

У окремих хворих судомні синкопе маскуються під епіпріпадкі. Після проведення первинного неврологічного обстеження таким пацієнтам часто призначають лікування антиепілептичних препаратами. Незважаючи на проведену терапію, у 25% хворих на епілепсію відзначаються синкопальні стани.

Рекомендації Американської колегії кардіологів / Американської асоціації кардіологів (ACC / AHA), Європейського товариства серця (ESC) та інших вказують, що пацієнти з синкопе, пресінкопе, запамороченням або повторними незрозумілими сердцебиениями повинні бути піддані обов'язковому мониторированию електрокардіограми (ЕКГ). При діагностичних можливостях ЕКГ-моніторів можливо здійснювати тривалий моніторинг і діагностику минущих або рідкісних симптомів.

Класифікація синкопальних станів

З огляду на той факт, що синкопальні стани зустрічаються в клінічній практиці лікарів-інтерністів будь-якого профілю, потрібен єдиний підхід до їх класифікації.

В даний час виділяють наступні стани:
1. Неврогенні непритомність. психогенні, ірритативні, дезадаптаційних, дисциркуляторні.
2. Соматогенні непритомність. кардіогенний, вазодепрессорного, анемічні, гіпоглікемічні, респіраторні.
3. Синкопальні стану при екстремальних впливах. гіпоксичні, гіповолемічні, інтоксикаційні, медикаментозні, гіпербаричної.
4. Рідко зустрічаються і поліфакторних синкопальні стани. ніктуріческіе, кашлеві.

Крім того, розглядаючи свідомість як розгорнутий у часі процес, виділяють ступеня вираженості синкопальних станів.
1. пресинкопальна:
I ступінь - слабкість, нудота, мушки перед очима;
II ступінь - більш виражені описані вище симптоми з елементами порушення постурального тонусу.
2. Синкопальное:
I ступінь - короткочасне вимикання свідомості на кілька секунд без вираженого постприпадочной синдрому;
II ступінь - більш тривала втрата свідомості і виражені постприпадочной прояви.
У наведеній класифікації підкреслюється, що синкопальні пароксизм є поетапним процесом, в якому можна виділити перехідні стани
клініка непритомності

Непритомність характеризується:
• генералізованої м'язової слабкістю
• зниженням постурального тонусу, нездатністю стояти прямо
• втратою свідомості

Термін «слабкість» означає недолік сил з відчуттям що насувається втрати свідомості. На початку непритомності (.) Хворий завжди знаходиться у вертикальному положенні, винятком є ​​приступ Адамса-Стокса. Зазвичай хворий передчуває насувається непритомність. Спочатку йому стає погано, потім з'являється відчуття руху або похитування статі і навколишніх предметів, хворий позіхає, з'являються мушки перед очима, шум у вухах, нудота, іноді - блювота, послаблюється зір. При повільному розвитку непритомності хворий може запобігти падінню і травми, якщо швидко прийме горизонтальне положення. В цьому випадку повної втрати свідомості може не бути.

Глибина і тривалість несвідомого стану різні
• іноді хворий не повністю відключається від зовнішнього світу
• може розвинутися глибока кома з повною втратою свідомості і відсутністю реакції на зовнішні подразники.

В такому стані людина може перебувати протягом декількох секунд або хвилин, іноді навіть близько півгодини. Як правило, хворий лежить нерухомо, скелетні м'язи розслаблені, однак відразу після втрати свідомості виникають клонічні посмикування м'язів обличчя і тулуба. Функції тазових органів зазвичай контролюються, пульс слабкий, іноді не прощупується, артеріальний тиск (АТ) знижений, дихання майже непомітно. Як тільки хворий приймає горизонтальне положення, кров притікає до головного мозку, пульс стає сильнішим, дихання - більш частим і глибоким, нормалізується колір обличчя, відновлюється свідомість. З цього моменту людина починає адекватно сприймати навколишнє оточення, але відчуває різкий фізичну слабкість, занадто поспішна спроба піднятися може привести до повторного непритомності.
Головний біль, сонливість і сплутаність свідомості після непритомності зазвичай не виникають.

Непритомність судинного генезу

До судинних непритомності відносять стани, що виникають в результаті падіння артеріального тиску або зменшення венозного повернення крові до серця:
• вазовагальние
• синокаротидних
• ортостатические
• ситуаційні синкопе.
• розрізняють також психогенні непритомність в результаті впливу психоемоційних факторів

Пацієнти описують непритомність як поява почуття нудоти, запаморочення. Вони бліднуть, з'являється піт, потім хворі втрачають свідомість. Вважається, що патогенетичною основою вазовагальних непритомності є надмірне депонування крові у венах нижніх кінцівок і порушення рефлекторних впливів на серце. Описано й інші варіанти вазовагальних непритомності. При інтенсивному больовому синдромі вісцерального походження роздратування блукаючого нерва може сприяти уповільненню серцевої діяльності і навіть зупинки серця, наприклад при нападі печінкової коліки, ураженні стравоходу, середостіння, бронхоскопії, плевральної пункції і лапароцентез, вираженому системному запамороченні при лабіринтових і вестибулярних розладах, пунктируванні порожнин тіла. Іноді непритомність розвивається при сильному нападі мігрені.

Вони характерні для людей середнього віку, пов'язані з роздратуванням синокаротидного вузла і розвитком рефлекторної брадикардії, які призводять до непритомності. Він виникає при різкому закиданні голови назад або здавленні шиї туго зав'язаним краваткою або коміром сорочки. Специфічність ситуації є ключем до діагнозу, для підтвердження якого слід провести обережний односторонній масаж синокаротидного синуса в горизонтальному положенні хворого, бажано під контролем ЕКГ для реєстрації брадикардії. Такий масаж інформативний з діагностичної точки зору у хворих похилого віку, (.) Але його не слід проводити під час амбулаторного прийому, якщо над сонною артерією вислуховуються шуми, які вказують на наявність атеросклеротичної бляшки, або при наявності в анамнезі шлуночкової тахікардії, нещодавно перенесеного транзиторного ішемічного порушення кровообігу, інсульту або ІМ.

Основна відмінність ортостатичних непритомності - поява їх виключно при переході з горизонтального у вертикальне положення.
Ортостатична артеріальна гіпотонія служить причиною синкопе в середньому у 4-12% пацієнтів.

Цей вид непритомності виникає в осіб з хронічною недостатністю або періодичної нестійкістю вазомоторних реакцій. Зниження АТ після прийняття вертикального положення відбувається внаслідок порушення вазоконстрикторной реактивності судин нижніх кінцівок, що відповідають за опір і ємність судин.

Постуральний непритомність розвивається у практично здорових людей, у яких з невідомих причин спостерігаються неповноцінні постуральні реакції (що може носити сімейний характер). У таких людей відчуття слабкості виникає при різких нахилах, АТ у них злегка знижується, а потім встановлюється на ще більш низькому рівні. Незабаром компенсаторні реакції різко слабшають і АТ продовжує стрімко падати.

Такий вид непритомності можливий при первинній недостатності вегетативної нервової системи, сімейних вегетативних дисфункціях.

Описано, щонайменше, три синдрому ортостатического непритомності:

II. Хронічна недостатність постгангліонарних вегетативних нервових волокон. Це захворювання розвивається у людей середнього і старшого віку, у яких поступово виникає хронічна ортостатичнагіпотензія, іноді в поєднанні з імпотенцією і порушенням функцій тазових органів. Після перебування у вертикальному положенні протягом 5-10 хв АТ знижується не менше ніж на 35 мм рт. ст. зменшується пульсовий тиск, при цьому блідості, нудоти і підвищення частоти пульсу не спостерігається. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Стан відносно доброякісний і, мабуть, необоротне.

III. Хронічна недостатність прегангліонарних вегетативних нервових волокон. При цьому захворюванні ортостатичнагіпотензія разом з періодично виникаючими ангідрозом, імпотенцією і порушеннями функцій тазових органів поєднується з ураженнями центральної нервової системи.
До них відносяться:
1. Синдром Шая-Дрейджера. характеризується тремором, екстрапірамідної ригідністю і амнезією;
2. Прогресуюча мозочкова дегенерація. деякі різновиди якої бувають сімейними;
3. Більш мінливі екстрапірамідні і мозжечкові захворювання (стріато-нігральной дегенерація).

Ці синдроми приводять до втрати працездатності, а часто і до смерті протягом декількох років.

Вдруге ортостатичнагіпотензія виникає в результаті
• розладів вегетативної нервової системи
• вікових фізіологічних змін
• недостатності функції надниркових залоз
• гіповолемії
• прийому деяких лікарських засобів (гіпотензивні засоби, трициклічні антидепресанти, препарати леводопи, нейролептики, блокатори), особливо у хворих похилого віку, яким доводиться приймати одночасно кілька препаратів
• Недостатність вегетативної нервової системи - поразка пре- і постгангліонарних вегетативних волокон - найбільш часто зустрічається при залученні в патологічний процес бічних стовпів спинного мозку (сірінгомієлія) або периферичних нервів (діабетична, алкогольна, амілоїдна поліневропатії, синдром Ейді, гіповітамінози та ін.)
• ортостатичнагіпотензія вважається одним із проявів хвороби Паркінсона,
• багатосистемні атрофії головного мозку
• синдрому обкрадання підключичної артерії
• Але частіше причинами ортостатичноїгіпотензії є голодування, анемія, тривалий постільний режим

Ситуаційні непритомність виникають при кашлі, сечовипусканні, дефекації і ковтанні. Непритомність при сечовипусканні або дефекації - стан, яке зазвичай спостерігається у людей похилого віку під час або після сечовипускання, особливо після різкого переходу з горизонтального положення у вертикальне. Його можна виділити як окремий різновид постурального непритомності.

Передбачається, що зниження внутрівезікулярного тиску викликає швидке розширення судин, посилюється у вертикальному положенні. Певну роль відіграє також брадикардія, обумовлена ​​діяльністю блукаючого нерва. Непритомність при кашлі і ковтанні досить рідкісні і розвиваються тільки при впливі специфічного для кожної форми провокуючого фактора.

Непритомність психогенного характеру
Психогенний характер непритомності виявляють у хворих після проведення можливих досліджень при відсутності у них ознак захворювання серця або неврологічних порушень.

Часто у емоційно лабільних людей на тлі дії психотравмуючого чинника розвиваються панічні атаки, для яких характерні раптовий початок, серцебиття, відчуття жару, нестачі повітря, потім приєднуються біль у грудній клітці, тремтіння, почуття страху і приреченості. Слідом за гипервентиляцией виникають парестезії. У такі моменти хворі суб'єктивно відчувають втрату свідомості або навіть настання смерті, але виключення свідомості або падіння не відбувається. Бесіда з очевидцями нападів, проба з гіпервентиляцією і поява перерахованих вище симптомів допомагають клініцисту правильно поставити діагноз.

Окремо слід описати неепілептіческіе припадки, або псевдопріпадкамі. Вони частіше зустрічаються у жінок у віці близько 20 років, в сімейному анамнезі яких, як правило, є згадки про родичів, які страждали на епілепсію. Такі пацієнти мали можливість спостерігати розвиток епілептичних припадків, імітують їх або самі страждають психічними захворюваннями. Псевдопріпадкамі різноманітні і більш тривалі, ніж справжні епілептичні напади. Вони відрізняються поганий координацією рухів, складної локалізацією, відбуваються в людних місцях, травми дуже рідкісні. Під час нападу пацієнт може чинити опір огляду лікаря.

Крім синкопе кардіального генезу, до синкопальним відносяться стану з раптово наступаючим короткочасним порушенням свідомості, що може бути результатом скороминущої анемії мозку. Достатній рівень кровопостачання мозку залежить від ряду фізіологічних умов стану серцевої діяльності та судинного тонусу, об'єму циркулюючої крові і її фізико-хімічного складу.

Виділяють три основні чинники, що сприяють погіршенню мозкового кровотоку, порушення харчування мозку і, в кінцевому рахунку, епізодичним вимиканням свідомості.
1. Кардіальний - ослаблення сили скорочень серця нейрогенного характеру або внаслідок гостро наступаючої функціональної недостатності серцевого м'яза, клапанного апарату, порушення серцевого ритму.
2. Судинний - падіння тонусу судин артеріальної або венозної систем, що супроводжується значним зниженням артеріального тиску.
3. Гомеостатичні - зміна якісного складу крові, особливо зменшення вмісту цукру, вуглекислоти, кисню.

При відборі хворих для неврологічного обстеження необхідно ретельно зібрати неврологічний анамнез (з'ясувати наявність в минулому судомних нападів, тривалої втрати свідомості, диплопія, головного болю, розпитати про стан після втрати свідомості) і провести цілеспрямоване фізичне обстеження, виявляючи судинні шуми і вогнищеві неврологічні симптоми.

Обстеження також має включати
• електроенцефалографію
• комп'ютерну та магнітно-резонансну томографії головного мозку
• транскраниальную доплерографію при підозрі на наявність стенозирующего процесу (у людей після 45 років, при виявленні шумів над сонною артерією, у осіб, які перенесли транзиторні ішемічні атаки або інсульт).

Непритомність в осіб похилого віку

(.) При розвитку непритомності у пацієнтів похилого віку в першу чергу потрібно думати про появу повної поперечної блокади проведення або тахіаритмії. При їх обстеженні необхідно пам'ятати про комплексну природу непритомних станів і про те, що такі пацієнти часто приймають одночасно кілька лікарських препаратів.

У літньому віці частіше зустрічаються такі причини синкопе, як
• ортостатична гіпотонія
• неврологічні розлади
• аритмії

Якщо при огляді виявлено ортостатична гіпотонія, необхідно звернути особливу увагу на прийом пацієнтом лікарських препаратів, що сприяють зниженню артеріального тиску з розвитком постуральних порушень. Якщо хворий такі препарати не приймає, то основну увагу слід приділити дослідженням серцево-судинної і нервової систем. Якщо при неврологічному огляді немає патологічних змін, але є скарги на порушення сечовипускання, потовиділення, запори, імпотенцію і пацієнт розповідає про розвиток непритомності виключно після різкого вставання з ліжка або після сну, то припускають розвиток хронічної вегетативної недостатності. В такому випадку основну небезпеку для пацієнта представляє не сама втрата свідомості, а супроводжує її падіння, оскільки це часто призводить до переломів.

Хворому потрібно рекомендувати не вставати різко з ліжка, спочатку присісти або зробити кілька рухів ногами лежачи, використовувати еластичні бинти і бандажі, постелити килими у ванній кімнаті і коридорі, так як це найбільш часті місця падінь внаслідок непритомності у людей похилого віку. Прогулянки на свіжому повітрі бажано здійснювати в місцях, де немає твердого покриття, не слід довго стояти на місці.

Якщо ж при неврологічному огляді хворого виявляють ознаки ураження нервової системи, необхідно більш ретельне обстеження в спеціалізованому стаціонарі для уточнення причини синкопе і підбору адекватної схеми лікування.