Симптоми позаматкової вагітності

Позаматкова вагітність - одне з найсерйозніших захворювань у жінок, оскільки вона супроводжується значним внутрішньочеревних кровотеч і вимагає невідкладної допомоги.

Види позаматкової вагітності

Залежно від того місця, де імплантовані плодове яйце, розрізняють: трубну вагітність, яїчниковую вагітність, черевну вагітність, вагітність в розі матки, а також інтралігаментарная (в широкій зв'язці матки) і шеечную вагітність, які мають різні симптоми. У переважній більшості випадків (98,5%) зустрічається трубна вагітність.

За клінічним перебігом розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність і порушену. Переривання позаматкової вагітності буває у вигляді трубного аборту і розриву маткової труби.

Симптоми прогресуючої позаматкової вагітності

До появи симптомів переривання вагітність діагностують рідко. Тяжкість діагностики пов'язана з тим, що симптомів, які б відрізняли позаматкову вагітність від маткової, немає. Іноді жінок турбують больові відчуття внизу живота. При бімануального дослідженні можна пропальпувати збільшену трубу, але це не завжди вдається, оскільки тільки на кінець другого місяця вона досягає розмірів курячого яйця, а м'яко-еластична консистенція освіти не дає можливості чітко його пальпувати.

Диференціальну діагностику прогресуючої позаматкової вагітності проводять з симптомами маткової вагітності ранніх строків, кістою, кістоми яєчника, гідросальпінксом. При кістоми яєчника збоку від матки так само, як і при прогресуючої трубної вагітності, пальпується еластичне освіту, проте матка при цьому не збільшена, реакція на хоріонічний гонадотропін (ХГ) негативна. Затримки менструації немає. При Гідросальпінкс в області придатків також визначають еластичне освіту, матка не збільшена, на затримку менструації жінка не вказує, реакція ХГ негативна.

Тести для визначення хоріонічного гонадотропіну в таких випадках дають можливість констатувати наявність вагітності, не даючи відповіді на питання про її локалізації. У деяких випадках можна встановити діагноз прогресуючої позаматкової вагітності за допомогою УЗД - в порожнині матки відсутній ембріон. При можливої ​​позаматкової вагітності необхідна госпіталізація для обстеження і спостереження. Відразу ж після прийняття в стаціонар такий пацієнтці необхідно визначити групу крові, а також резус-фактор. У разі симптомів позаматкової вагітності, кращим варіантом буде подальше ведення вагітності в Москві.

Симптоми трубного аборту

При трубному аборті відбувається відшарування плодового яйця від стінки труби і вигнання його в черевну порожнину. Симптоми позаматкової вагітності в цьому випадку виявляються болями, що локалізується в одній з клубових ділянок і іррадіює в стегно, пряму кишку, крижі. Іноді виникає біль в надключичній області - френикус-симптом. Якщо плодове яйце виганяється з труби відразу, це іноді супроводжується досить значною крововтратою, запамороченням і непритомністю. Іноді відшарування плодового яйця на час припиняється, біль перестає турбувати, проте незабаром відновлюється. Це може повторюватися кілька разів, тоді трубний аборт триває довго. Кров, яка виливається з труби, накопичується в матково-ректальному просторі і викликає почуття тиску на пряму кишку.

Виділення із зовнішніх статевих органів мають "мажуть" характер, бувають бурого або коричневого кольору. Іноді виходять обривки децидуальної оболонки, а часом вона виходить цілком, нагадуючи собою відбиток порожнини матки.

Діагноз трубного аборту встановити не завжди легко. Велике значення має ретельно зібраний анамнез. Присутні сумнівні симптоми вагітності. Відзначається анемія. при інтенсивній крововтраті знижується артеріальний тиск, частішає пульс. Живіт роздутий, участь його в акті дихання обмежено. Визначається притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота, при пальпації - симптоми подразнення очеревини.

При огляді дзеркалами виявляють такі симптоми позаматкової вагітності, як ціаноз слизової піхви і шийки матки, характерні описані вище виділення. Бімануального дослідженні можна виявити наступне: матка збільшена, проте не відповідає терміну затримки менструації, ділянка перешийка розм'якшена, руху шийкою болючі. В області придатків з одного боку можна пальпувати освіту еластичноїконсистенції з нечіткими контурами. Задній звід згладжений або навіть випнутий.

Диференціальна діагностика трубного аборту. У тих випадках, коли немає значного внутрішньочеревної кровотечі, трубний аборт слід диференціювати з маточним абортом на ранніх термінах, загостренням сальпінгіт-оофоріта, дисфункціональним маточним кровотечею, перекрутив ніжки кістоми.

При матковій аборті постійні переймоподібні болі з іррадіацією в крижову область, виділення кров'янисті, яскраво-або темно-червоного кольору.

При трубному аборті біль періодична, схваткообразная, нерідко супроводжується запамороченням, іррадіює в пряму кишку.

Перкусією виявляють притуплення звуку в бокових ділянках живота при позаматкової вагітності і тимпанит при матковій аборті. Виділення з піхви при трубному аборті з'являються після нападу болю, темні, незначні, при матковій виділення яскраві, значні.

Загальний стан жінки при трубному аборті не відповідає зовнішньої крововтраті, тоді як при матковій - відповідає.

Бімануальногодослідження при трубному аборті дозволяє виявити поряд з маткою освіту, матка не відповідає терміну вагітності, тоді як при матковій аборті величина матки відповідає терміну вагітності, придатки не змінені.

Від запального процесу придатків матки трубний аборт відрізняється насамперед тим, що при запальному процесі немає затримки менструації, реакція ХГ негативний. Біль при цьому захворюванні, на відміну від трубного аборту, частіше виникає поступово, втрати свідомості не буває. Характер болю не переймоподібні, а постійний. При трубному аборті підвищення температури до субфебрильної спостерігається лише при тривалому перебігу аборту, тоді як при гострому запаленні придатків матки температура в більшості випадків підвищена. Крововтрата при трубному аборті призводить до зниження AT, при запальному процесі AT нормальний. Пульс при аборті прискорений, температура підвищується рідко. У разі трубного аборту живіт дещо роздутий, але м'який, болючий при пальпації більше з одного боку, в бічних відділах при перкусії спостерігається притуплення перкуторного звуку. При запальному процесі обстеження живота дає схожу симптоматику, однак немає притуплення перкуторного звуку. Кров'янисті виділення при запальних процесах придатків матки бувають не завжди, а якщо є, то, на відміну від виділень при трубному аборті вони яскраві, іноді з домішкою гною.

При бімануального дослідженні збільшення матки, пальпація збільшених, з нечіткими контурами придатків з одного боку свідчать швидше про трубний аборт, ніж про запалення придатків, при якому матка не збільшена, а придатки частіше пальпуються збільшеними по обидва боки. Нерідко при трубному аборті знаходять нависання заднього склепіння.

Незважаючи на багато розходжень, які дають можливість провести диференціальну діагностику між трубним абортом і запальним процесом придатків матки, іноді це зробити важко. Важливо в таких випадках УЗД і, особливо, пункція заднього склепіння. У разі трубного аборту при пункції отримують кров, а при запальних процесах - серозну рідину або гній.

Якщо діагноз уточнити не вдалося, а загальний стан жінки дозволяє, проводять протизапальну і гемостатичну терапію протягом 5-7 днів з ретельним клінічним наглядом. При трубному аборті все явища (біль схваткообразного характеру, кров'янисті виділення) наростають, збільшується утворення в області придатків матки, а при запальному процесі настає поліпшення.

З перекрутив ніжки кістоми трубний аборт диференціюють на підставі того, що при перекруте ніжки кістоми немає затримки менструації, відсутні інші ознаки вагітності, негативна реакція на хоріонічний гонадотропін, відсутні кров'янисті виділення, а також ознаки внутрішньої кровотечі. Пальпацией живота при перекруте ніжки кістоми виявляють симптоми подразнення очеревини. З додаткових методів використовують УЗД, іноді ендоскопію.

Диференціальна діагностика між трубним абортом і апендицитом. При апендициті хворий не вказує на затримку менструації, немає ознак вагітності. При кожному розі викидень болю періодичні, переймоподібні, з односторонньою локалізацією. При апендициті він виникає спочатку в епігастрії, а пізніше локалізується в правої клубової області, супроводжується нудотою, блювотою, що при трубному аборті буває рідко. Відсутні кров'янисті виділення і ознаки внутрішньої кровотечі. Пальпація живота при гострому апендициті виявляє виражене напруження передньої черевної стінки, тоді як при трубному аборті воно незначно, а нерідко зовсім відсутній. Наявність симптомів Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга свідчить на користь гострота апендициту, а френикус-симптом при цьому відсутня. При бімануального дослідженні в разі гострого апендициту матка і придатки не збільшені. Якщо від початку захворювання пройшло тривалий час, їх не завжди вдається пальпувати через роздратування тазової очеревини. Інфільтрат пальпується вище, через піхву, як правило, не досягається.

Аналіз крові при апендициті дає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемії форумі, тоді як при трубному аборті картина крові характерна для анемії. Нарешті, діагностичним критерієм може бути пункція заднього склепіння. Коли чітку диференціацію провести неможливо, необхідно робити лапаротомію.

Розрив труби частіше розвивається в тому випадку, коли вагітність локалізується в истмическом або интерстициальном її відділі. Клінічна картина проявляється вираженою внутрішньою кровотечею, шоком, гострою анемією.

Захворювання починається після затримки менструації з появи різкого болю внизу живота, яка з'являється раптово, локалізується в клубової області або внизу живота, іррадіює в пряму кишку, крижі. Цей біль супроводжується короткочасною втратою свідомості, після цього хворий залишається млявою, динамічно. При спробі встати вона може повторно втратити свідомість.

У хворої є всі ознаки внутрішньої кровотечі: різка блідість, холодний піт, похолодання нижніх кінцівок, частий, слабкого наповнення, іноді ниткоподібний пульс. Помітне здуття живота, участь його в акті дихання різко обмежена. У бічних відділах живота відзначається притуплення перкуторного звуку. Пальпація живота різко болюча, наявний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Діагностика. При огляді дзеркалами знаходять ціаноз слизової оболонки піхви, кров'янисті виділення бувають, але не завжди, мають темний колір, нерідко характеру кавовій гущі.

При бімануального дослідженні завжди є зміщення шийки матки, виявляється нависання і різка хворобливість заднього зведення. Тіло матки збільшено незначно, а збоку від неї можна промацати болючий освіту з нечіткими контурами, іноді пульсуючий. Слід пам'ятати, що матку і придатки пальпувати не завжди вдається через різку хворобливості гінекологічного дослідження.

В діагностиці позаматкової вагітності можуть допомогти наступні ознаки:

• симптом Лаффон - послідовне переміщення больових відчуттів: спочатку в області надпліччя, потім - плеча, потім біль зміщується в область спини, лопаток, під груди;

• симптом Елекера - наявність болю в животі, що супроводжується його іррадіацією в плече і лопатку на боці розриву труби;

• симптом Герцфельд - позив до сечовипускання, що виникає в момент розриву труби;

• симптом Куленкампфа - виражена болючість при перкусії передньої черевної стінки.

При піхвовому дослідженні визначають наступні симптоми позаматкової вагітності:

• симптом Ландау - сильна болючість при введенні в піхву дзеркал або пальців;

• симптом Холдена - блідість шийки матки;

• симптом Болта - різка болючість при спробі зміщення шийки матки.

• симптом Гуделла - м'яка консистенція шийки матки;

• симптом Промтова - при спробі змістити матку догори пальцями, введеними в піхву і пряму кишку, хвора відчуває різкий біль. При апендициті дослідження через пряму кишку викликає біль в області дугласового простору;

• симптом Гофмана - зміщення матки в протилежну від ураженої труби бік. В ході дослідження матка легко стає в нормальне положення, а після припинення дослідження повертається в попереднє положення.

При тривалому перебуванні крові в черевній порожнині відбувається її часткове всмоктування і трансформований білірубін відкладається в клітинах шкіри. Тому виникають такі симптоми позаматкової вагітності:

• симптом Гофштетера - наявність синьо-зеленого або синьо-чорного забарвлення шкіри в області пупка.

• симптом Кушталова - шафранове (жовте) забарвлення шкіри долонь і підошов, особливо в області пальців.

При розриві труби майже завжди є виражена картина внутрішньої кровотечі, яскрава симптоматика позаматкової вагітності, так, ретельно зібравши анамнез, лікар відразу може встановити діагноз.