Симптоми цукрового діабету

Складно коротко описати різноманітні клінічні прояви ЦД. Обговоримо тільки найбільш характерні його ознаки. Раніше вважали, що СД типу I розвивається переважно у пацієнтів у віці до 18 років, але в даний час відомо, що СД типу I може розвинутися в будь-якому віці. Протягом перших двох років після розвитку явного ЦД типу I потреба в екзогенному інсуліні може бути мінімальною завдяки триваючої секреції ендогенного інсуліну.

Після цього резервні можливості b-клітин виснажуються, і потреба в інсуліні різко зростає. Незважаючи на те що руйнування b-клітин - тривалий процес, перехід від порушення толерантності до глюкози до явного СД може бути раптовим. Часто його провокують різні стани, наприклад інфекції, які також супроводжуються збільшенням потреби в інсуліні.

Початок явного СД визначають наявністю таких ознак, як поліурія, полідипсія, поліфагія, а у важких випадках - кетоацидоз, що виникає в результаті порушення обміну речовин. Оскільки інсулін є головним анаболічним гормоном, його дефіцит призводить до катаболический стану, який зачіпає не тільки обмін глюкози, а й метаболізм жирів і білків. У цих метаболічних порушеннях певну роль також відіграє відносне підвищення секреції протівоінсулярних гормонів (глюкагону, гормону росту, адреналіну).

Засвоєння глюкози м'язами і жировою тканиною різко знижується або взагалі відсутня. У печінці і м'язах не тільки припиняється накопичення глікогену, а й виснажуються його запаси внаслідок глікогенолізу. Що виникає в результаті цих процесів гіперглікемія підвищує поріг реабсорбції глюкози нирками, що призводить до глюкозурії. Глюкозурія індукує осмотичнийдіурез і полиурию, яка, в свою чергу, призводить до надлишкової втрати рідини і електролітів. Втрата рідини в поєднанні з гиперосмолярностью, що виникає в результаті підвищення рівня глюкози в крові, виснажує внутрішньоклітинні запаси води, що стимулює осморецептори центру спраги в головному мозку, і розвивається сильна спрага (полідипсія).

Через нестачу інсуліну обмін зсувається від інсулін-опосередкованого анаболізму до катаболізму білків і жирів. Відбувається протеоліз, а амінокислоти, що утворилися в результаті глюконеогенезу, печінку утилізує і використовує в якості блокаторів глюкози. Катаболізм білків і жирів призводить до негативного енергетичного балансу, що підвищує апетит (поліфагія). Так формується класична діабетична тріада: поліурія, полідипсія і поліфагія. Незважаючи на підвищений апетит, переважаючий катаболізм призводить до зниження маси тіла і м'язової слабкості. Поєднання поліфагії і зниження маси тіла є парадоксальним станом, при якому практично завжди слід запідозрити СД.

а) Діабетичний кетоацидоз - серйозне ускладнення ЦД типу I, яке може розвиватися і при ЦД типу II, хоча і не так часто і в менш вираженій формі. У пацієнтів з цим ускладненням відзначається значний дефіцит інсуліну, а секретується адреналін блокує всі ефекти інсуліну і стимулює секрецію глюкагону. Дефіцит інсуліну в поєднанні з надлишком глюкагону призводять до зниження утилізації глюкози периферичними тканинами, а глюконеогенез посилюється, тим самим посилюючи гіперглікемію (рівень глюкози в плазмі крові зазвичай коливається від 500 до 700 мг / дл).

Гіперглікемія викликає осмотичнийдіурез і дегідратацію, характерні для кетоацидозу. Другим ефектом порушення співвідношення інсулін / глюкагон є активація кетоногенних механізмів. Дефіцит інсуліну стимулює ліпопротеїнліпазу, що призводить до порушення відкладення жирів і збільшення рівня вільних жирних кислот. Коли вільні жирні кислоти досягають печінки, вони естеріфіціруется з утворенням комплексу «жирна кислота-ацетил-коензим А». В результаті окислення цього комплексу в мітохондріях гепатоцитів утворюються кетонові тіла (ацетоуксусная кислота і b-гидроксимасляная кислота). Швидкість, з якою кетонові тіла утворюються, може перевищувати швидкість їх утилізації периферійними тканинами, що призводить до кетонемії і кетонурии.

Якщо дегідратація порушує виділення кетонів з сечею, розвивається системний метаболічний кетоацидоз. Вивільнення кетогенних амінокислот при катаболизме білків посилює цей стан.

СД типу II також може проявлятися полиурией і полидипсией, але на відміну від СД типу I спостерігається зазвичай у осіб старше 40 років, які страждають на ожиріння. Однак в даний час у зв'язку з широкою поширеністю ожиріння і малорухливого способу життя СД типу II все частіше виявляють у дітей і підлітків. У деяких випадках пацієнти звертаються за медичною допомогою через незрозумілою слабкості або зниження маси тіла. Однак частіше діагноз ставлять після рутинного дослідження крові або сечі у пацієнтів без будь-яких симптомів. Рідкість розвитку кетоацидозу і помірно виражені інші клінічні прояви при СД типу II, ймовірно, обумовлені більш високим рівнем інсуліну в порівнянні з хворими на ЦД типу I, що перешкоджає неконтрольованого окислення жирних кислот і обмежує процес утворення кетонових тіл.

При декомпенсації у таких пацієнтів може розвинутися гіперосмолярна некетоіовая кома внаслідок важкої дегідратації, що виникає в результаті постійного осмотичного діурезу (особливо у пацієнтів, які не отримують достатньої кількості води для компенсації її втрат через хронічної гіперглікемії). Зазвичай такими пацієнтами є літні люди, які через інсульт або інфекції не здатні вживати адекватну кількість води. Крім того, відсутність кетоацидозу і його симптомів (нудоти, блювоти, порушення дихання) не дозволяє вчасно діагностувати СД аж до важкоїдегідратації і коми. У табл. 24.7 перераховані деякі клінічні, генетичні та морфологічні ознаки, що дозволяють відрізнити СД типу I від СД типу II.

При обох типах ЦД можливі віддалені ускладнення, які призводять, крім гострих метаболічних станів, до інвалідизації і істотно підвищують смертність від захворювання. У більшості спостережень такі ускладнення розвиваються через 15-20 років з моменту появи гіперглікемії.

б) Ускладнення, зумовлені макроангіопатій. наприклад інфаркт міокарда, ниркова недостатність судинного генезу і інсульт, є найчастішими причинами смерті при тривалому СД. Серед осіб, які страждають на ЦД, ураження коронарних артерій спостерігається в 2-4 рази частіше, а ризик летального результату від серцево-судинних ускладнень вище в 4 рази в порівнянні з особами без ЦД. СД часто супроводжують захворювання, які сприяють розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи. Так, 75% осіб з ЦД типу II мають артеріальну гіпертензію, яка підсилює вплив гіперглікемії та інсулінорезистентності на ендотеліальну дисфункцію і атеросклероз. Іншим фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань у осіб з ЦД є дисліпідемія, яка характеризується збільшенням рівня тригліцеридів і ліпопротеїнів низької щільності і зниженням рівня «хороших» ліпопротеїнів високої щільності.

Вважається, що інсулінорезистентність також сприяє розвитку діабетичної дисліпідемії за рахунок збільшення синтезу в печінці атерогенних ліпопротеїнів і придушення захоплення циркулюючих ліпідів периферійними тканинами. Крім того, у пацієнтів з СД підвищений рівень інгібітора активатора плазміногену типу 1, який є інгібітором фібринолізу і діє як прокоагулянт при формуванні атеросклеротичних бляшок.

в) Діабетична нефропатія - головна причина термінальної стадії ниркової недостатності в США. Клінічні прояви діабетичної нефропатії спостерігаються у 30-40% пацієнтів з СД, однак лише у невеликої кількості пацієнтів з ЦД типу II діабетична нефропатія прогресує до термінальної стадії ниркової недостатності. У зв'язку з тим що СД типу II є дуже поширеним захворюванням, пацієнти з діабетичною нефропатією складають більше 50% всіх хворих на ЦД, яким починають проводити гемодіаліз. На частоту діабетичної нефропатії в США великий вплив робить приналежність до певної популяції. Наприклад, корінні жителі США, представники негроїдної раси і іспаномовної етнічної групи мають більш високий ризик розвитку термінальної стадії ниркової недостатності в порівнянні з особами з білим кольором шкіри, страждають СД типу II.

Найраніший ознака діабетичної нефропатії - поява в сечі невеликої кількості альбуміну (> 30 мг / сут, але <300 мг/сут), т.е. микроальбуминурия. Важно отметить, что микроальбуминурия у пациента с СД типа I или II также является маркером развития у него сердечно-сосудистого заболевания, поэтому всех пациентов с микроальбуминурией необходимо обследовать на наличие у них макроангиопатии и по результатам назначить необходимое лечение. Без специфической терапии у « 80% пациентов с СД типа I и у 20-40% пациентов с СД типа II через 10-15 лет разовьется выраженная нефропатия с макроальбуминурией (> 300 мг / добу), що зазвичай супроводжується гіпертензією. Тривалість прогресування захворювання від вираженої нефропатії до термінальної стадії ниркової недостатності значно варіює.

Протягом 20 років у> 75% осіб з ЦД типу I і у 20% осіб з ЦД типу II з вираженою діабетичною нефропатією розвинеться термінальна стадія ниркової недостатності і знадобиться гемодіаліз або трансплантація нирок.

Порушення зору, іноді у вигляді повної сліпоти, - одне з найбільш страшних для пацієнта віддалених наслідків СД. Протягом 15-20 років з моменту постановки діагнозу «цукровий діабет» у 60-80% пацієнтів розвивається та чи інша форма діабетичної ретинопатії. Основне патологічна зміна при діабетичної ретинопатії - утворення нових судин (неоваскуляризация), яке є наслідком гіперекспрессіі VEGF в сітківці, індукованої гіпоксією. Сучасне лікування цього стану має на увазі інтравітреальне (всередину скловидного тіла) введення антиангіогенних препаратів. Діабетична ретинопатія є сукупність змін, за якими офтальмолог діагностує це захворювання. Особи з СД мають схильність до розвитку глаукоми і катаракти, які також сприяють порушенню зору при СД.

г) Діабетична нейропатія. що викликає різноманітні клінічні синдроми, вражає структури ЦНС, периферичні сенсомоторні нерви і вегетативну нервову систему. Найчастіше прояв - дистальна симетрична полінейропатія нижніх кінцівок, яка характеризується порушенням рухової функції і чутливої функції (частіше). Згодом в процес можуть залучатися і верхні кінцівки з розвитком характерною полінейропатії за типом «рукавичок і шкарпеток». Інші форми діабетичної нейропатії - вегетативна нейропатія, яка призводить до порушень функції кишечника, сечового міхура і навіть до імпотенції, і діабетична мононейропатія, яка може проявитися раптовим синдромом звисає стопи або звисає кисті або ізольованими паралічами черепних нервів.

Особи, які страждають на ЦД, мають високу схильність до розвитку інфекційних захворювань шкіри, а також туберкульозу, пневмонії та пієлонефриту. Всі ці інфекції в сукупності є причиною смерті 5% осіб з ЦД. У пацієнтів з діабетичною нейропатією незначна інфекція пальця стопи може стати першою ланкою довгого ланцюга ускладнень (гангрена, бактеріємія, пневмонія), які в кінцевому підсумку і приведуть до смерті. Висока схильність до розвитку перерахованих ускладнень обумовлена безліччю факторів, включаючи зниження функціональної активності нейтрофілів (хемотаксиса, адгезії до ендотелію, фагоцитозу і бактерицидної активності) і порушенням продукції цитокінів макрофагами. Ураження судин знижують надходження до вогнища запалення циркулюючих клітин і молекул, необхідних для забезпечення імунного захисту.

В останні роки малорухливий спосіб життя і особливості харчової поведінки все більше сприяють значному поширенню у всьому світі СД і ожиріння. В даний час СД і ожиріння спостерігаються навіть у дітей через вживання ними так званої «сміттєвої» їжі і відсутності адекватного фізичного навантаження. Термін «метаболічний синдром» (раніше цей синдром називали синдромом X) використовують для позначення станів, коли абдомінальний тип ожиріння та інсулінорезистентність поєднуються з факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, наприклад з порушенням ліпідного профілю. Пацієнтам з метаболічним синдромом необхідно змінити свій спосіб життя, в т.ч. дієту, і знизити масу тіла. Ті ж рекомендації актуальні для осіб з вираженим ЦД типу II. У США в зв'язку зі зниженням кількості інфекційних захворювань і збільшенням загальної тривалості життя СД стає головною проблемою охорони здоров'я і залишається одним з 10 так званих хвороб-«вбивць».

American Diabetes Association встановила, що в США сумарні витрати при СД складають 132 млрд доларів щорічно, включаючи 92 млрд доларів прямих медичних витрат і 40 млрд доларів непрямих витрат, наприклад внаслідок непрацездатності, втрати роботи і передчасної смерті. Залишається надяться, що роль первинної профілактики ЦД типу II шляхом зміни способу життя і характеру харчування, а також профілактики розвитку діабетичних ускладнень за допомогою суворого глікемічного контролю буде постійно зростати. Крім того, розробка методів лікування стовбуровими клітинами і імуномодуляторами, а також трансплантація клітин острівців Лангерганса допоможуть в лікуванні пацієнтів з ЦД типу I.

Метаболічні порушення, що лежать в основі клінічних проявів цукрового діабету.
Абсолютний дефіцит інсуліну призводить до розвитку катаболічного стану, кульмінацією якого є кетоацидоз і важке зневоднення.
Це призводить до порушення функцій ЦНС (комі, а за відсутності лікування - до летального результату).