Щитовидна залоза - особливості анатомічної будови (розташування щитовидної залози,

Частково питання анатомічної будови щитовидної залози викладені на сторінці. присвяченій її структуру та функції. Зараз ми обговоримо лише деякі питання анатомії щитовидної залози, важливі для планування оперативного лікування. Зазвичай багато з того, що буде сказано нижче, зазвичай пояснює пацієнту хірург перед операцією, коли розмова доходить до питань можливих ускладнень і труднощів при проведенні оперативного втручання.

Саме особливості анатомічної будови щитовидної залози обумовлюють складність і копіткість операцій на цьому органі. Щитовидна залоза знаходиться на передній поверхні шиї, в зоні, виключно багатої важливими анатомічними утвореннями - судинами, нервами і ін. Пошкодження будь-якого органу потенційно небезпечно і може привести до серйозних післяопераційним проблем.

Хірургія щитовидної залози розвивалася століттями, поступово накопичувався досвід хірургів і формувалися принципи проведення операцій. Друга половина XX століття була періодом "шліфування" накопиченого досвіду. Зараз більшість європейських клінік ендокринної хірургії використовує єдині, стандартні підходи до планування операцій на щитовидній залозі. На жаль, вУкаіни більшість медичних установ, які проводять операції на щитовидній залозі, діють не відповідно до міжнародно прийнятими принципами, а засновують свої маніпуляції на так званому "власному досвіді".

Давайте спробуємо коротко розібратися в тому, які особливості існують в хірургії щитовидної залози.

Будова і розташування щитовидної залози

Щитовидна залоза являє собою невеликий орган, розташований на передній поверхні шиї, попереду від трахеї. Трохи вище щитовидної залози розташований щитовидний хрящ гортані, що дав назву і самій залозі. Розташування залози може дещо змінюватися з віком - у дітей вона зазвичай розташована вище, на рівні нижнього краю щитовидного хряща, а у літніх людей може опускатися вниз, часом навіть йдучи в порожнину грудей.

Залоза складається з двох частин - правої і лівої, додаткової пірамідальної частки (виражена не завжди) і перешийка, що з'єднує частки. Форма щитовидної залози, розмір часток і товщина перешийка суттєво відрізняються у різних пацієнтів. У нормі розміри часток щитовидної залози приблизно рівні 4х2х2 см, товщина перешийка найчастіше не перевищує 4-5 мм. Обсяг щитовидної залози в нормі у жінок не повинен перевищувати 18 мл, у чоловіків - 25 мл. У випадках розвитку об'ємних утворень в тканини щитовидної залози, розміри часток можуть значно збільшуватися в порівнянні з нормальними, при цьому обсяг щитовидної залози деколи досягає значень в 300-400 мл. Природно, що в подібних ситуаціях все анатомічні співвідношення між залозою і оточуючими її органами (трахеєю, стравоходом, м'язами і судинами) значно змінюються.

У літніх пацієнтів, а також у разі значного збільшення обсягу часткою, щитовидна залоза може опускатися вниз, йдучи в верхню частину грудної клітки і утворюючи так званий загрудинний зоб. При опусканні щитовидної залози нижче верхнього краю грудини, вона виявляється як би в "кісткової клітці", утвореної спереду і сбоков грудиною, ребрами і ключицями. Збільшення обсягу щитовидної залози призводить до здавлення розташованих ззаду від залози стравоходу і трахеї з розвитком характерних симптомів: порушення дихання і труднощі проковтування їжі. Оперативне лікування загрудинної зоба найчастіше пов'язане з деякими технічними труднощами, пов'язаними, в першу чергу, з необхідністю проведення маніпуляцій в тісному просторі верхньої частини грудної клітки, а також близьким розташуванням великих судин і нервів.

Загрудинний зоб - схематичне зображення анатомічних співвідношень між артеріальними судинами, трахеєю і тканиною зоба

Кровопостачання щитовидної залози

Щитовидна залоза дуже інтенсивно постачається кров'ю. Артеріальна кров приноситься до залози по системі артерій: верхньої і нижньої щитовидної, а також непостійній додаткової серединної артерії. Відтік венозної крові здійснюється через верхню і нижню щитовидні вени, а також через бічну вену (вену Кохера). Цікаво, що кровотік в тканини щитовидної залози навіть у нормі приблизно в 50 разів інтенсивніше кровотоку в м'язах людського тіла. При хворобах, пов'язаних з посиленням вироблення гормонів щитовидної залози (дифузний токсичний зоб, токсичний вузловий зоб), кровотік в тканини щитовидної залози може посилюватися ще значніше. Тому хірург, який проводить операції на щитовидній залозі, в першу чергу повинен володіти навичками швидкої і чіткої зупинки кровотечі з судин і тканини щитовидної залози. Мені відомі випадки, коли операції при дифузному токсичному зобі, розпочаті хірургами загального профілю в неспеціалізованих центрах, закінчувалися простим ушиванням рани після зустрічі з першої ж хвилею кровотечі з операційної рани - настільки несподіваними для операційної бригади були обсяг виливається крові і темп кровотечі.

Артеріальний кровопостачання щитовидної залози

Венозний відтік від щитовидної залози

Взаємовідносини щитовидної залози і нервів шиї

Особливо важливо приділити увагу опису анатомічних взаємовідносин між щитовидною залозою і оточуючими її нервами. Справа в тому, що однією з основних проблем хірургії щитовидної залози є збереження при операціях нервів, що оточують щитовидну залозу. Прямо біля задньої поверхні щитовидної залози, найчастіше безпосередньо примикаючи до її капсулі, проходять поворотні (нижні гортанні) нерви, що прямують з грудної клітини до голосових складок. Товщина цих нервів 2-5 мм, нерідко нерв проходить не одним, а кількома тонкими стовбурами. Пошкодження поворотного нерва призводить до порушення рухливості голосової складки, до якої йшов нерв - адже до м'язів голосової складки перестають надходити нервові імпульси, що змушують їх скорочуватися і рухати складку. Якщо при операції нерв пошкоджується з одного боку, голос у пацієнта стає слабким, хриплим, сиплим, різко змінюється його тембр. При двосторонньому пошкодженні нервів голос у пацієнта повністю зникає, можливо також і утруднення дихання через змикання голосових складок - подібне ускладнення є найбільш важким і вимагає установки в трахею ( "дихальне горло") трубки (трахеостоми), через яку пацієнт зможе дихати в подальшому .

Верхні гортанні нерви проходять по бічній поверхні гортані на рівні верхнього полюса часток щитовидної залози. При операціях також можливо їх пошкодження, яке призводить до швидкої "стомлюваності" голосу і може стати причиною серйозних проблем, особливо у пацієнтів, професійно пов'язаних з голосовими навантаженнями (співаків, вчителів).

Взаємини між щитовидною залозою (пунктиром показаний контур частки щитовидної залози), верхніми і нижніми гортанними нервами

Поворотні нерви можуть проходити у різних пацієнтів по-різному, може варіювати кількість і діаметр їх гілок, тому хірург, який оперує на щитовидної залози повинен бути добре обізнаний про можливі анатомічних варіантах положення нервів, а також мати у своєму розпорядженні досвідом їх відшукання під час операції і збереження їх цілісності .

Можливі варіанти розташування
поворотного нерва

В даний час в клініках США, країнах Європи, а також деяку кількість українських клінік ендокринної хірургії стандартною процедурою при операціях на щитовидній залозі вважається виділення поворотного нерва. При такій операції хірург спочатку знаходить поворотний нерв, а потім, постійно контролюючи візуально розташування нерва і свої дії, проводить видалення щитовидної залози. Постійний візуальний контроль за розташуванням нерва дозволяє різко знизити ризик його пошкодження і домогтися гарних результатів лікування. Іноді, особливо при повторних операціях на залозі, використовується і спеціальний прилад для виявлення нерва - нейромонітор, який в складних випадках дозволяє швидше виявити нерв.

На задній поверхні щитовидної залози розташовані невеликі залози, що називаються околощітовіднимі (або паращитовидними). Їх розмір дуже невеликий, не більше 5 мм в діаметрі. У людини найчастіше є 4 околощітовідние залози - по 2 праворуч і ліворуч, проте кількість залоз може змінюватися від 1 до 7. Околощітовідние залози кровоснабжаются з власних судин і з тканини щитовидної залози. Вони виконують дуже важливу функцію - виробляють паратгормон, який підвищує концентрацію кальцію в крові. Під час операції на щитовидній залозі хірург зобов'язаний знайти і зберегти околощітовідние залози, при цьому необхідно уникнути пошкодження не тільки самих залоз, але і їх судин. Розташування околощитовідних залоз досить мінливе, що в поєднанні з їх малими розмірами робить задачу збереження залоз досить непростий. Тільки досвід хірурга і добре знання їм анатомії може допомогти уникнути пошкодження або випадкового видалення прищитоподібних залоз під час операції.

Найбільш часте розташування верхньої околощітовідной залози

Найбільш часте розташування нижньої околощітовідной залози

Виявлення околощитовідних залоз
при операції

Описані вище анатомічні особливості щитовидної залози обумовлюють високу складність операцій на цьому органі. Пошкодження життєво важливих структур шиї при операціях на щитовидній залозі може призводити до серйозних, часом незворотних, наслідків. Саме тому в усьому світі операції на щитовидній залозі проводяться в спеціалізованих клініках, хірурги яких повністю концентруються на проблемах захворювань щитовидної і паращитовидних залоз. Тільки хірург, який виконує в рік не менше 100 операцій на щитовидній залозі, може накопичити досвід, достатній для безпечного і точного виконання оперативних втручань.