Сайт для фахівців охорони здоров’я - лікування бронхообструктивного синдрому у дітей
Шановні колеги!
На свідоцтві учасника семінару, який буде згенерований в разі успішного виконання Вами тестового завдання, буде вказана календарна дата Вашого он-лайн участі в семінарі.
Проводить: Республіканський Медичний Університет
Бронхообструктивний синдром (БОС) - комплекс клінічних проявів, що виникає в результаті генералізованого звуження просвіту бронхів різної етіології. Звуження просвіту дрібних бронхів вимагає більшого позитивного внутригрудного тиску для виробництва видиху, що сприяє більшому здавлення великих бронхів; це призводить до їх вібрації і виникнення свистячих звуків. Клінічні прояви БОС складаються з подовження видиху, появи експіраторного шуму (свистяче дихання), нападів ядухи, участі допоміжної мускулатури в акті дихання, малопродуктивної кашлю. При вираженій обструкції може з'явитися збільшення частоти дихання, розвиток втоми дихальних м'язів і зниження парціального напруги кисню крові.
У дітей відомо близько 100 хвороб, що супроводжуються БОС. Серед них можна згадати наступні:
· Захворювання органів дихання: інфекційно-запальні (гостра респіраторна вірусна інфекція, бронхіт, бронхіоліт, пневмонія), алергічні (бронхіальна астма), бронхолегенева дисплазія, пороки розвитку бронхолегеневої системи, облітеруючий бронхіоліт, туберкульоз, пухлини трахеї і бронхів;
· Чужорідні тіла трахеї, бронхів, стравоходу;
· Захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ): гастроезофагального рефлюкс, трахеопіщеводний свищ, пороки розвитку шлунково-кишкового тракту, діафрагмальна грижа;
· Захворювання серцево-судинної системи вродженого і набутого характеру: вроджені вади серця з гіпертензією малого кола кровообігу, аномалії великих судин, вроджені Неревматичних кардити;
· Неврологічні і психічні захворювання: черепно-спінальна травма, дитячий церебральний параліч, міопатії, нейроінфекції (поліомієліт та ін.), Істерія, епілепсія;
· Спадкові хвороби: муковісцидоз, синдром мальабсорбції, рахітоподібних захворювання, мукополісахаридози, дефіцит α1-антитрипсину, синдром Картагенера;
· Вроджені та набуті імунодефіцитні стани, а також травми, опіки, отруєння, вплив різних фізичних і хімічних факторів зовнішнього середовища, здавлення трахеї і бронхів позалегеневого походження (тимомегалия і ін.).
У дітей розрізняють гострий БОС (клінічні прояви БОС зберігаються не більше 10 днів), затяжний, рецидивний і безперервно-рецидивний (в разі бронхолегеневої дисплазії, облітеруючого бронхіоліту та ін.). За вираженості обструкції виділяють: легкий ступінь тяжкості, середньотяжким, важку і приховану бронхіальну обструкцію. Критеріями тяжкості перебігу БОС є: наявність свистячих хрипів, задишки, ціанозу, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, показники функції зовнішнього дихання (ФЗД) і газів крові. Кашель відзначається при будь-якого ступеня тяжкості БОС. Для легкого перебігу БОС характерна наявність свистячих хрипів при аускультації, відсутність в спокої задишки і ціанозу. Показники газів крові в межах норми, показники ФЗД (обсяг форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ1) і максимальна швидкість видиху) складають більше 80% від норми. Самопочуття дитини, як правило, не страждає. Перебіг БОС середнього ступеня тяжкості супроводжується наявністю в спокої задишки експіраторного або змішаного характеру, ціанозу носогубного трикутника, втягнення поступливих місць грудної клітини. Свистяче дихання чути на відстані. Показники ФЗД становить 60-80% від норми, парціальний тиск кисню (РаО2) і вуглекислого газу (РаСО2) в артеріальній крові відповідно понад 60 мм рт. ст. і менше 45 мм рт. ст. При тяжкому перебігу нападу бронхіальної обструкції самопочуття дитини страждає, характерні гучне утруднене дихання з участю допоміжної мускулатури, наявність ціанозу. Показники ФЗД нижче 60% від норми, РаО2 менше 60 мм рт. ст. РаСО2 більше 45 мм рт. ст. При прихованої бронхіальної обструкції не визначається клінічних і фізикальних ознак БОС, але при дослідженні ФЗД реєструється позитивна проба з бронхолітіком (збільшення ОФВ1 більш ніж на 12% після інгаляції з бронхолітіком і / або збільшення суми приросту максимальних об'ємних швидкостей видиху (МОС25-75) на 37 % и більше).
Діагностика бронхіальної астми (БА) у дітей у віці до 5 років представляє надзвичайно складне завдання. Діагноз грунтується на скаргах на повторювані кашель або хрипи, викликані фізичним навантаженням, кашель по ночах під час відсутності вірусної інфекції, даних анамнезу, що вказують на прояви атопії, обтяженої спадковості по БА або алергії у батьків і огляду. Симптоми бронхіальної обструкції провокуються численними тригерами і включають вірусні інфекції, внутрішні та зовнішні алергени, фізичне навантаження, тютюновий дим і забруднення повітря. Контакт з алергеном у немовлят призводить до ранньої сенсибілізації, а поєднання сенсибілізації з високою експозицією цілорічних алергенів в місці проживання призводить до персистированию симптомів бронхіальної обструкції. На тлі атопічного дерматиту та / або специфічних IgE-антитіл до харчових алергенів зростає ризик сенсибілізації до інгаляційних алергенів, що може бути прогностичним критерієм для розвитку астми. Нерідко діагноз можна поставити тільки в процесі тривалого катамнестичних спостереження, проведення диференціальної діагностики та оцінки реакції дитини на бронхолитик і / або протизапальне лікування.
У розвитку обструкції бронхів істотна роль належить епітелію дихальних шляхів. У хворих на бронхіальну астму знижується продукція Бронходілатірующій чинників, обумовлена пошкодженням епітелію. Десквамація епітелію веде до оголення нервових закінчень, а вплив на них медіаторів запалення призводить до бронхіальної гіперреактивності і рефлекторному бронхоспазму.
Пасивний контакт з тютюновим димом є найбільш істотним тригером розвитку рецидивуючого кашлю / свистячого дихання і симптомів астми у дітей, особливо в ранньому віці. Куріння матері під час вагітності призводить до порушення росту легких у плоду, що розвивається, що поєднується з формуванням бронхіальної реактивності в ранньому віці. Тютюновий дим збільшує вираженість оксидативного стресу і підвищує активність запального процесу як в нижніх, так і в верхніх дихальних шляхах, сприяє персистированию захворювання.
β2-адренергічних рецептори рясно представлені в дихальних шляхах і присутні на клітинах гладеньких м'язів, епітелії, підслизових залозах, альвеолах, пресинаптических нервах і ін. Принципове дію β2 агоністів складається в стимуляції β2-адренергічних рецепторів гладкої мускулатури, що призводить до бронходилатації. Фізіологічна функція β2-адренергічних рецептора реалізується через збільшення рівня циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) у клітці. Підвищені концентрації цАМФ, крім розслаблення гладких м'язів бронхів, пригнічують вивільнення медіаторів реакції гіперчутливості негайного типу, особливо із стовбурових клітин, що важливо у дітей з атопією.
Нейротрансміттер ацетилхолін, що звільняється в холінергічних нервових закінченнях, призводить до скорочення гладкої мускулатури, підсилює секрецію підслизових залоз. Тригери загострення, такі як гістамін, холодне повітря, фізичне навантаження, можуть викликати обструкцію шляхом прямого впливу на рецептори і активації холинергического шляху, посилюючи бронхіальну гіперреактивність. Гладеньких м'язів дихальних шляхів здатні продукувати інтерлейкіни, фактор росту і прозапальні цитокіни, які можуть ініціювати і підтримувати запалення. У відповідь на сенсибілізацію в клітинах гладеньких м'язів виділяється γ-інтерферон, який може взаємодіяти з м2-рецептором, пригнічуючи його функцію, що веде до збільшення виділення ацетилхоліну.
При БА порушується нормальний баланс між бронхоконстрикцией і бронходилатацією. При недостатньому бронхолітичних ефектом β2 агоністів додаткове введення іпратропіума броміду, що володіє антихолінергічною дією, призводить до синергічного ефекту. Ипратропиума бромід блокує м-холінорецептори бронхів, усуває бронхоконстрікторного впливу блукаючого нерва, при цьому частина дози аерозолю, осідає в порожнині рота і глотці і потрапляє в шлунок, погано всмоктується з шлунково-кишкового тракту, тому препарат практично не має системної холіноблокуючого дії.
Широке застосування в медицині знайшов комбінований препарат, що містить β2-адреноміметиків фенотерол і холинолитик ипратропиума бромід. Механізм дії фенотеролу пов'язаний з активацією поєднаної з рецептором аденілатциклази, що призводить до збільшення утворення цАМФ, який стимулює роботу кальцієвого насоса. В результаті знижується концентрація кальцію в миофибриллах і відбувається дилатація бронхів. Фенотерол розслабляє гладку мускулатуру бронхів і судин і протидіє розвитку бронхоспастических реакцій, обумовлених впливом гістаміну, метахоліну, алергенів і холодного повітря (реакція гіперчутливості негайного типу). Він блокує вивільнення медіаторів запалення і бронхообструкції з опасистих клітин, а також підсилює мукоциліарний кліренс, що не піддається метилированию і не трансформується в метаболіти з β-блокуючими властивостями. У свою чергу, ипратропиума бромід ефективно усуває бронхоспазм, пов'язаний з впливом блукаючого нерва, зменшує секрецію залоз, в тому числі бронхіальних. Комбінація цих речовин потенціює бронхолітичну дію і збільшує його тривалість. Взаємодоповнююче дію таке, що для досягнення бажаного ефекту потрібно більш низька доза β-адренергічного компонента, що дозволяє практично повністю уникнути побічних ефектів.
У сучасному алгоритмі невідкладної терапії β2-агоністи представляють першу лінію терапії обструкції бронхів при легкій, середньо-і навіть важкої астмі, забезпечуючи оборотність бронхоспазму. Лікування загострень астми починається незалежно від того, де лікується пацієнт - вдома, у лікаря загальної практики або в стаціонарі:
- інгаляції короткодіючими β2 агоністами (спейсер): два або чотири вдиху (еквівалентно 200 мкг сальбутамолу) кожні 10-20 хвилин протягом години; при відсутності поліпшення - госпіталізація;
- β2-агоністи через небулайзер (можуть повторюватися кожні 20-30 хвилин);
- комбінація розчинів β2 -агоніста і іпратропіума броміду: ингалируется через небулайзер кожні 20-30 хвилин;
- кисень для забезпечення нормальної оксигенації;
- оральні / внутрішньовенні стероїди: доза преднізолону - 1-2 мг / кг (зазвичай досить до 3 днів лікування).
При легкому / середньотяжкому загостренні інгаляції β2 -агоністів короткої дії використовують з спейсерів великого об'єму (з лицьової маскою у дітей раннього віку) (1 вдих кожні 15-30 с) або через небулайзер. При важкому приступі перевага віддається небулайзерної терапії. У тому випадку, коли хворий отримує планову терапію і при цьому зберігається необхідність в додатковому призначенні інгаляційних симпатоміметиків, найчастіше стоїть питання про неадекватність проведеної терапії. Використання інгаляційних симпатоміметиків має зводитися до мінімуму і призначати їх слід за потребою як засіб «швидкої допомоги», так як протягом контрольованої БА, як правило, не вимагає їх частого застосування. Почуття поліпшення, що виникає на тлі лікування β2 агоністами, не повинно вести до переривання протизапальної терапії. Обережність в призначенні β-агоністів на регулярній основі обумовлено і побоюваннями розвитку тахіфілаксії до бронходилататорам.
У маленьких дітей з обмеженим вентиляційним резервом ризик розвитку дихальної недостатності найбільший. Якщо стан прогресивно погіршується і не підтримується достатня оксигенація, дитина повинна бути переведений у відділення інтенсивної терапії.
Підвищення активності парасимпатичних нервів у дітей з БА зустрічається при БОС, викликаному вірусною респіраторною інфекцією. Для нього характерні оборотна обструкція дихальних шляхів, гіперсекреція слизу, вазодилатація і підвищення проникності судин. В експериментальних дослідженнях продемонстрована дисфункція м2-рецепторів на моделі бронхіальної гіперреактивності, індукованої різними тригерами, включаючи віруси, атмосферні полютантів і алергени. Ці механізми пояснюють ефективність інгаляцій ипратропиума бромида при найбільш поширених захворюваннях дихальних шляхів у дітей. Антихолінергічні препарати і їх комбінації з β2-адреноміметиків рекомендуються при БОС у дітей перших років життя. М-холінорецептори сформовані з раннього віку і тому у дітей гострі респіраторні вірусні інфекції супроводжуються частим розвитком обструкції, зумовленої набряком бронхів і продукцією дуже в'язкого бронхіального секрету. Тому застосування в якості бронхолітиків препаратів з Антімускаріновие дією у даної групи пацієнтів є досить перспективним. Индуцированная вірусом (частіше риновірусом) бронхіальна обструкція пов'язана в першу чергу з утворенням великої кількості медіаторів запалення, які дратують закінчення блукаючого нерва з блокадою м2- і активацією М1 і м3-холінорецепторів, що призводить до розвитку парасимпатичної гіперчутливості. Цей ефект може зберігатися протягом декількох тижнів після дозволу гострої інфекції.
Інгаляції фіксованої комбінації фенотерол / ипратропиума бромід можуть доповнюватися введенням амброксола з 2-3 дня загострення, що забезпечує більш швидке купірування бронхообструкції в зв'язку з поліпшенням бронхіальної прохідності внаслідок більш швидкого відходження мокроти, відхаркувальний ефекту препарату, що прискорює мукоциліарний кліренс, що зменшує в'язкість мокротиння.
У педіатричній практиці фіксовану комбінацію фенотерол / ипратропиума бромід можна використовувати у дітей старше 12 років в тому ж дозуванні, що і у дорослих; у дітей 6-12 років при загостреннях легкого та середнього ступеня тяжкості застосовується доза 0,5-1 мл, в разі важкого загострення вона може бути збільшена до 2 мл. Максимальна доза препарату для дітей становить 3 мл і використовується виключно в умовах стаціонару. Рекомендовану дозу фіксованої комбінації безпосередньо перед застосуванням розводять фізіологічним розчином до обсягу 3-4 мл і ингалируют через небулайзер протягом декількох хвилин, поки розчин не буде витрачено повністю. У разі необхідності повторні інгаляції проводяться з інтервалом не менше 4 год.
З урахуванням вищесказаного, фіксована комбінація фенотерол / ипратропиума бромід є ефективним засобом для купірування гострого БОС, що розвивається у хворих на бронхіальну астму та при інших клінічних ситуаціях. Цей оригінальний комбінований препарат, незважаючи на появу нових бронхолітиків тривалої дії, як і раніше займає гідне місце в лікуванні хворих на бронхіальну астму насамперед в амбулаторній практиці. Будучи високоефективним і безпечним лікарським засобом, фіксована комбінація фенотерол / ипратропиума бромід показана для профілактики і симптоматичного лікування захворювань дихальних шляхів, що супроводжуються оборотною обструкцією.