Реферат - внутрішньолікарняні інфекції (вби)

Компоненти епідемічного процесу при ВЛІ.

Внутрішньолікарняні (або нозокоміальних) інфекції - інфекційні захворювання, пов'язані з перебуванням, лікуванням, обстеженням і зверненням за медичною допомогою в лікувально-профілактичний заклад. Приєднуючись до основного захворювання, внутрішньолікарняні інфекції погіршують перебіг і прогноз хвороби.

Внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ) в останні роки придбали виключно велике значення для всіх країн світу, - як промислово розвинених, так і країнах, що розвиваються. В цьому відношенні країни СНД не є винятком [4]. Збільшення числа лікувально-профілактичних установ (ЛПУ), створення нових видів медичного (терапевтичного та діагностичного) устаткування, застосування новітніх препаратів з імунодепресивними властивостями, штучне пригнічення імунітету при пересадці органів і тканин, а також багато інших чинників посилюють загрозу поширення інфекцій серед хворих і персоналу ЛПУ. Удосконалення методів діагностики дозволяє дізнаватися не вивчені раніше особливості епідеміології, здавалося б, відомих інфекцій (вірусний гепатит В) і виявляти нові нозологічні форми інфекцій, що відносяться до ВЛІ (вірусні гепатити С, D, F, G, СНІД, хвороба легіонерів і ін.) . У зв'язку з цим стають цілком очевидними причини інформаційного вибуху в області ВЛІ і боротьби з ними [4, 7, 11].

Проблема ВЛІ набула ще більшого значення у зв'язку з появою так званих госпітальних (як правило, полірезистентних до антибіотиків і хіміопрепаратів) штамів стафілококів, сальмонел, синьогнійної палички та інших збудників. Вони легко поширюються серед дітей і ослаблених, особливо літніх, хворих зі зниженою імунологічної реактивності, які представляють собою групу ризику.

Як ВЛІ слід розглядати будь-які клінічно розпізнавані інфекційні захворювання, що виникають у хворих після госпіталізації або відвідування лікувального закладу з метою лікування, а також у медичного персоналу в силу здійснюваної ним діяльності, незалежно від того, виявляються або не виявляються симптоми цього захворювання під час знаходження даних осіб в медичній установі. Захворювання, пов'язані з наданням або отриманням медичної допомоги, також позначають термінами "ятрогенія" або "нозокоміальних інфекції".

ВЛІ вважаються однією з основних причин смертності. Летальність при різних нозологічних формах коливається від 3,5 до 60%, а при генералізованих формах досягає такого ж рівня, як в доантібіотіческую еру.

Подібні дані отримані і в інших країнах світу. Сучасні факти, що наводяться зарубіжними дослідниками, дозволяють стверджувати, що ВЛІ виникає, щонайменше, у 5-12% хворих, що надходять в ЛПУ. У США, за даними К. Dixon, щорічно реєструється до 2 млн. Захворювань в стаціонарах, в ФРН - 500 000-700 000, в Угорщині - 100 000, що становить приблизно 1% населення цих країн [1, 5, 14]. У США щорічно з більш ніж 120 000 хворих на з ВЛІ вмирає близько 25%. Навіть по найбільш консервативними оцінками експертів ВЛІ є основну причину смертей. Отримані в останні роки матеріали свідчать про те, що ВЛІ значно подовжують термін перебування хворих в стаціонарах. Наноситься ВЛІ збиток щорічно в США становить від 5 до 10 млрд. Дол. В ФРН - близько 500 млн. Марок, в Угорщині - 100 - 180 млн. Форинтів [4, 7].

ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ І ПОШИРЕННЯ ВЛІ

Виділяють наступні основні причини розвитку внутрішньолікарняних інфекцій:

Формування і селекція госпітальних штамів мікроорганізмів, що володіють високою вірулентністю і множинною лікарською стійкістю.

Нераціональне проведення антимікробної хіміотерапії і відсутність контролю за циркуляцією штамів з лікарською стійкістю.

Значна частота носійства патогенної мікрофлори (наприклад, золотистого стафілокока) серед медичного персоналу (досягає 40%).

Створення великих лікарняних комплексів зі своєю специфічною екологією - скупченістю в стаціонарах і поліклініках, особливостями основного контингенту (переважно ослаблені пацієнти), відносної замкнутістю приміщень (палати, процедурні кабінети і т.д.).

Порушення правил асептики і антисептики, відхилення від санітарно-гігієнічних норм для стаціонарів і поліклінік.

Спектр збудників внутрішньолікарняних інфекції охоплює віруси, бактерії, гриби і найпростіших. Він представлений найбільш вірулентними госпітальними штамами (див. Таблицю 1). Щороку їх кількість збільшується, переважно за рахунок умовно-патогенних мікроорганізмів. Основні збудники бактеріальних інфекцій - стафілококи, пневмококи, грамнегативні ентеробактерії, псевдомонади і анаероби. Провідну роль відіграють стафілококи (до 60% всіх випадків внутрішньолікарняних інфекції), грамнегативні бактерії, респіраторні віруси і гриби роду Candida.

Таблиця 1. Збудники ВЛІ (по [4]).

Штами бактерій, виділені від пацієнтів з нозокоміальної інфекції, як правило, більш вірулентніші і володіють множинної хіміорезистентного. Широке використання антибіотиків з лікувальною і профілактичною метою лише частково пригнічує ріст стійких бактерій і призводить до селекції стійких штамів. Відбувається формування "порочного кола" - виникають внутрішньолікарняні інфекції вимагають застосування високоактивних антибіотиків, які сприяють у свою чергу появи більш стійких мікроорганізмів. Не менш важливим фактором слід вважати розвиток дисбактеріозів, що виникають на тлі антибіотикотерапії і призводять до колонізації органів і тканин умовно-патогенними мікроорганізмами.

Ступінь ризику зараження ВЛІ в значній мірі залежить від етіології захворювання. Це дозволяє класифікувати ВЛІ в залежності від ризику зараження хворого від медичного персоналу та медичного персоналу від хворого (таблиці 2, 3).

медичного персоналу від хворого

Вітряна віспа / дисемінований оперізувальний лишай

Локалізований оперізувальний лишай

Гепатит ні А, ні В

Респіраторна синцитіальна інфекція

Від низького до високого [1]

Таблиця 2. Порівняльна ступінь ризику зараження ВЛІ медичного персоналу від хворого (по [14]).

Ризик зараження хворого від

Вітряна віспа / дисемінований оперізувальний лишай

Локалізований оперізувальний лишай

Гепатит ні А, ні В

Респіраторна синцитіальна інфекція

Таблиця 3. Порівняльна ступінь ризику зараження ВЛІ хворого від медичного персоналу (по [14]).

Внутрішньолікарняних інфекцій реєструють повсюдно, в вигляді спалахів або спорадичних випадків. Практично будь-який пацієнт стаціонару схильна до розвитку інфекційних процесів. Внутрішньолікарняних інфекцій характеризуються високою контагіозністю, широким спектром збудників і різноманітними шляхами їх передачі, можливістю спалахів в будь-який час року, наявністю пацієнтів з підвищеним ризиком захворювання (т. Зв. "Група ризику") та можливістю рецидивів.

Особливості епідемічного процесу залежать від властивостей збудника, типу установи, контингенту хворих, якості організації медичної допомоги, санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів [14].

Необхідно відзначити значне обсіменіння об'єктів навколишнього середовища внаслідок активної циркуляції госпітальних штамів умовно-патогенної мікрофлори між хворими та персоналом, що сприяє формуванню нового контингенту носіїв. Інакше кажучи, відбувається "природний кругообіг" умовно-патогенної мікрофлори за схемою "медичний персонал (хворі) → зовнішнє середовище → медичний персонал (хворі)", що підтримує постійний епідемічний процес в ЛПУ. Не менше значення мають медичні маніпуляції і їх характер. Часто внутрішньолікарняні інфекції виникають після оперативних втручань і інвазивних лікувальних і діагностичних процедур (наприклад, катетеризація вен або сечового міхура). Певний внесок вносить нова медична апаратура, що вимагає особливих методів стерилізації. Як правило, внутрішньолікарняні інфекції виникають на тлі основного захворювання або, рідше, первинно розвиваються у новонароджених.

Факторами, що сприяють виникненню і поширенню ВЛІ, є [13]:

Зовнішні фактори (специфічні для будь-якого стаціонару):

Апаратура і інструментарій

Інвазивні медичні маніпуляції, що проводяться в стаціонарі:

Тривала катетеризація вен і сечового міхура

Хірургічне порушення цілісності анатомічних бар'єрів

Постійне носіння патогенних мікроорганізмів

Тимчасове носійство патогенних мікроорганізмів

Хворі або інфіковані співробітники

КОМПОНЕНТИ ЕПІДЕМІЧНОГО ПРОЦЕСУ ПРИ ВЛІ

Для виникнення і розповсюдження будь-якого інфекційного захворювання (і ВЛІ не є винятком) необхідно три основні компоненти: джерело інфекції, шлях передачі і сприйнятливий суб'єкт. Розглянемо ці компоненти докладніше.

Джерелом ВЛІ є: хворі, носії збудників ВЛІ, медичний персонал і особи, які залучаються для догляду за хворими (а також студенти), родичі, які відвідують хворих в стаціонарі. Роль кожного з цих джерел в поширенні ВЛІ приведена в таблиці 4.

Таблиця 4. Роль різних джерел ВЛІ в їх розповсюдженні (по [2]).

Що стосується шляхів передачі, то збудники внутрішньолікарняних інфекцій можуть передаватися повітряно-крапельним, повітряно-пиловим, аліментарним шляхами, трансфузійної, трансплацентарно, при проходженні плода по родових шляхах, статевим та іншими шляхами.

В якості суб'єктів, сприйнятливих до ВЛІ, слід в першу чергу назвати дітей і ослаблених, особливо літніх, хворих зі зниженою імунологічної реактивності, які представляють собою групу ризику.

У структурі ВЛІ в великих багатопрофільних ЛПУ гнійно-септичні інфекції (ГСИ) займають провідне місце, складаючи до 75-80% їх загального числа. Найбільш часто ГСИ реєструються у хворих хірургічного профілю, особливо у відділеннях невідкладної і абдомінальної хірургії, травматології та урології [3, 6, 9].

Окремі нозологічні форми, що входять до групи ГСИ, включені в міжнародну класифікацію хвороб (МКБ-10). Перелік ГСИ нараховує більше 80 самостійних нозологічних форм. Частка окремих видів збудників у розвитку ГСИ різна, але найбільш часто викликають патологічні процеси S. aureus. S. pyogenes. S. faecalis. Р. aeruginosa. Р. aeruginosa. P. vulgaris. S. Pneumoniae. К. рneumoniae. В. fragilis [14]. Окремі нозологічні форми ГСИ, зумовлені певними видами збудників, мають епідеміологічні особливості, зокрема, своєрідність шляхів і факторів передачі. Однак для більшості нозологічних форм ГСИ провідними шляхами передачі в ЛПУ залишаються контактний і аерозольний. Основними факторами ризику виникнення ГСИ є збільшення числа носіїв штамів резидентного типу серед співробітників, формування госпітальних штамів, збільшення обсіменіння повітря, оточуючих предметів і рук персоналу, діагностичні та лікувальні маніпуляції, недотримання правил розміщення хворих та догляду за ними і т. Д. [2]

Інша велика група ВЛІ - кишкові інфекції [3, 12, 14]. Вони складають в ряді випадків до 7-12% всіх ВЛІ. Серед кишкових інфекцій переважає сальмонельоз (до 80%), в основному серед ослаблених хворих хірургічних і реанімаційних відділень, які перенесли великі порожнинні операції або мають важку соматичну патологію. Внутрішньогоспітальних спалахи найчастіше викликає варіант II R S. typhimurium. але в ряді випадків набувають значення і інші сальмонели (S. heidelberd. S. heifa. S. virchow) [12, 14]. Кошти, виділені від хворих і з об'єктів зовнішнього середовища штами сальмонел відрізняються високою антибіотикорезистентністю і стійкістю до зовнішніх впливів. Провідними механізмами передачі збудника в ЛПУ є контактно-побутовий і повітряно-пиловий як різновид аліментарного [12].

Необхідно особливо підкреслити, що до 7 - 9% виявлених хворих на сальмонельоз становить медичний персонал ЛПУ з різними клінічними формами інфекції. Серологічні дослідження показують, що до 70 - 85% співробітників найбільш слабости сальмонельоз відділень стаціонарів мають діагностичні титри в РПГА з сальмонельозний діагностикумів. Отже, медичний персонал є основним резервуаром інфекції, за рахунок якого забезпечуються циркуляція і збереження збудника, що викликає формування стійких епідемічних вогнищ сальмонельозу в ЛПУ [3].

На частку інших ВЛІ доводиться до 5-6% загальної захворюваності. До таких інфекцій відносяться грип та інші гострі респіраторні інфекції, дифтерія, туберкульоз і ін.

На підставі вищевикладеного можна стверджувати, що в останні десятиліття внутрішньолікарняні інфекції стають все більш значущою проблемою охорони здоров'я, вони виникають у 5-10% пацієнтів, що значно обтяжує перебіг основного захворювання, створюючи загрозу для життя хворого, а також збільшує вартість лікування. Багато в чому це пов'язано з демографічними зрушеннями (збільшення числа осіб похилого віку) і накопичення в популяції осіб підвищеного ризику (люди з хронічними захворюваннями, інтоксикаціями або приймають імунодепресанти). ВЛІ на сучасному етапі характеризуються високою контагіозністю, широким спектром збудників, різноманітними шляхами їх передачі, високою стійкістю до антибіотиків і хіміотерапевтичних препаратів і являють собою одну з основних причин смертності хворих в стаціонарах різного профілю.

Список використаних джерел

Intrahospital infection: a striking alert. - Dixon R. II Аnnals of Internal Меdicine. - 1978. - Vol. 89. - Р. 749-753.

Nosocomial infection: transmission and epidemiology. - Allеn J. R. Hightoweг А. W. Маrtin S. М. еt аl. // Аmегican Journal of Меdicine. - 1981. - Vol. 70, N 2. - Р. 389-392.

Внутрішньолікарняних інфекцій в хірургії. - Стручков В. І. Гостищев В. К. Стручков Ю. В. // II Вісник АМН СРСР. - С. 54-61.

Госпітальна інфекція. / Бєляков В. Д. Колесов А. П. Остроумов П. Б. та ін. - Л. Воениздат, 1976. - 214 с.

Поширеність носійства вірусів гепатитів серед персоналу лікувально-профілактичних закладів області Горького. - Прозоровський С. В. Генчік А. А. // Журнал мікробіології. - 1984. - № 7. - С. 21-26.

Сальмонельоз (Етіологія, епідеміологія, клініка, профілактика). / Покровський В. І. Килессо В. А. Ющук Н. Д. та ін. - Ташкент: Узмедіздат, 1989. - 355 с.

Епідеміологія внутрішньолікарняної інфекції. / Яфаев Р. X. Зуєва Л. П. - Л. Медицина, 1989. - 436 с.