Реферат гострий перитоніт при гінекологічних захворюваннях - банк рефератів, творів, доповідей,
Пельвіоперитоніт (pelvioperitonitis) - запалення очеревини малого таза.
Очеревина (peritoneum) - серозна оболонка, що вистилає внутрішню поверхню черевної стінки і покриває розташовані в черевній порожнині органи. Серозний покрив очеревини має здатність всмоктувати велику кількість рідин, причому одночасно з всмоктуванням відбувається і виділення. Як виділення, так і всмоктування здійснюється шляхом осмосу, дифузії, фільтрації та ін. Таким чином, в нормі черевна поверхня людини може всмоктати протягом години до 2,5 і більше літрів рідини.
Очеревина має складну будову, в ній розрізняють шість шарів - мезотелий, прикордонну базальнумембрану, поверхневий хвилястий колагеновий шар, поверхневу дифузну неорієнтовану еластичну мережу, глибоку подовжню еластичну мережу, глибокий гратчастий колагенової-еластичний шар. Кровопостачання очеревини інтенсивне: на кожен її міліметр припадає 75 000 капілярів, особливо багато кровоносних судин у вісцеральній очеревині і сальнику. Лімфатична система очеревини має велике значення в нормі і при запаленні. Ще в 1900 р В. М. Зиков писав: "Порожнина очеревини являє собою величезний лімфатичний мішок, в якому постійно відбувається рух лімфи, що виділяється з крові в очеревину і звідси знову надходить в кров".
Важливе значення в фізіології черевної порожнини має великий сальник, що складається з чотирьох листків очеревини. У ньому знаходиться сильно розвинена мережа кровоносних судин і тонких еластичних волокон, багато жирової тканини і лімфатичних вузлів. Як і очеревина, великий сальник приймає актив-ніс участь у процесах резорбції (всмоктування) різних речовин із черевної порожнини. Він володіє великою пластичністю. Сальник часто знаходять в осередках запалення і по його локалізації під час лапоротомія іноді діагностують джерело перитоніту. Цей механізм пояснюють його електростатичним дією. Різниця потенціалів очеревини і сальника в нормі незначна (кілька мілівольт). При виникнення запального процесу, різниця потенціалів збільшується від 8 до 58 мВ, що позначається на русі країв сальника в напрямку запалення.
На підставі експериментальних даних багатьох дослідників доведено, що ділянками резорбції є діафрагма, сальник, сліпа кишка.
Вплив екзогенних і ендогенних факторів, біологічно активних речовин білкової природи, ацидоз, гіпоксія, зневоднення і втрата великої кількості білка з ексудатом і травними соками роблять надзвичайно несприятливий вплив на перебіг метаболічних процесів і функціональну діяльність печінки і нирок. Порушуються ферментативні механізми детоксикації.
Взаємодія перерахованих факторів призводить до виснаження механізмів захисту і виникнення важкої інтоксикації. Токсичні речовини, що всмоктуються з черевної порожнини і кишечника, а також недоокислені продукти, що накопичуються в результаті збочених обмінних процесів, долають печінковий детоксикаційної бар'єр внаслідок його функціональної неспроможності і поряд з нервово-рефлекторними впливами викликають ряд функціональних і морфологічних змін з боку центральної і вегетативної нервової, ендокринної систем, зокрема, розбудовується діяльність судинно-рухового центру, що може, в кінці кінців, привести і до зупинки серцевої діяльності.
Пельвіоперитоніт розвивається як ускладнення запалення матки і придатків, позаматкової вагітності та апоплексії яєчника. І може бути викликаний стафілококом, кишковою флорою (ешерихії, ентерококи), стрептококом, гонококом та іншими аеробними і анаеробними бактеріями або змішаною інфекцією.
Існує багато класифікації гострого перитоніту, при яких враховуються такі моменти:
2) поширеність процесу;
3) протягом десятиліть і характер ексудату;
4) причини виникнення.
К. С. Симонян класифікує гострий перитоніт за фазами перебігу (1976):
1. Предфаза (гострий деструктивний процес). Характеризується наявністю гіперергії. Відзначаються порушення на рівні позаклітинної маси.
2. Реактивна фаза. Характерна реакцією нервово-рефлекторного типу. Реакція визначається циркуляцією в крові біологічно активних речовин. Порушення на рівні позаклітинної маси.
3. Токсична фаза. Характерна інтоксикацією, обумовленою циркуляцією в крові екзо-і ендотоксинів. Порушення клітинного метаболізму.
4. Термінальна фаза. Характерна впливом токсинів на вищі відділи центральної нервової системи. Глибокі обмінні порушення, що посилюються кишкової непрохідності та ентерорагіей.
Реактивна фаза гострого перитоніту характеризується:
2) місцевими і загальними проявами, що визначають морфологічну та клінічну картину;
3) початкової інтоксикацією, яка обумовлена циркуляцією в крові біологічно активних речовин; 4) рефлекторними змінами діяльності серцево-судинної і дихальної систем,
5) пригніченням рухової активності шлунково-кишкового тракту;
6) характерними змінами з боку крові.
Місцеві прояви: напруга м'язів передньої черевної стінки, гіперемія, набряк очеревини і ексудація, випадання фібрину, порушення проникності судин з геморагічними проявами різної інтенсивності.
Вага перераховані реакції носять захисний характер і спрямовані на створення спокою у вогнищі запалення, перешкоджає генералізації процесу і сприяє відмежування черевної порожнини від місця деструкції, а також на активну боротьбу з патогенною мікрофлорою, зокрема шляхом фагоцитозу.
Токсична фаза гострого перитоніту характеризується наростаючою інтоксикацією, обумовленою циркуляцією в крові токсинів різної природи. У цій фазі вже виснажені резерви і функції клітин, порушуються їхні внутрішні процеси - життєдіяльність ферментних систем, клітини втрачають аніони і катіони, в організмі виникає гострий дефіцит білків, води, солеи. Симптоматика фази вже не пов'язана з локальними ознаками основного захворювання, а носить загальний характер.
В термінальній фазі в порівнянні з токсичної наступають більш глибокі порушення життєво важливих функцій організму. З'являються симптоми, які свідчать про ураження центральної нервової системи. Глибокі порушення гомеостазу вимагають активної корекції ззовні.
Таким чином, кожна з вищевказаних фаз гострого перитоніту має чітку клінічну симптоматику, визначає характер і обсяг оперативного втручання, а також набір лікувальних заходів.
Основні форми гострого перитоніту за поширеністю (В.Д. Федоров, 1974):
а) обмежений (запальний інфільтрат, абсцес);
б) необмежений (обмежують зрощенні немає, але процес локалізується тільки в одному з кишень очеревини).
а) дифузний (очеревина вражена на значному протязі, але процес охоплює менш ніж два поверхи черевної порожнини);
б) розлитої (вражена цілком очеревина більш ніж двох поверхів черевної порожнини, т. е. майже вся);
в) загальний (тотальне запалення всього серозного покриву органів і стінок черевної порожнини).
За перебігом захворювання розрізняють гострі і хронічні перитоніти.
За характером ексудату і виду мікрофлори перитоніт буває - серозний, серозно-фибринозной, серозно-геморагічний, серозно-гнійний, фібринозний, фібринозно-гнійний, гнійний, геморагічний, гнійно-геморагічний (С.М. Луценко 1972).
Причини виникнення пельвіоперітоніта:
Сальпингоофорит - запалення придатків матки - відноситься до найбільш часто зустрічаються захворювань статевої системи. Виникає зазвичай висхідним шляхом при поширенні інфекції з піхви, порожнини матки, найчастіше у зв'язку з ускладненими родами і абортами, а також тих, що сходять - із суміжних органів (червоподібний відросток, пряма і сигмовидна кишка) або гематогенним шляхом. Запальний процес починається в слизовій оболонці, поширюючись і на інші верстви маткової труби. Ексудат, що утворився в результаті запального процесу, накопичуючись в порожнині труби, виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи спайковий процес навколо труби, закриваючи просвіт її ампули, а потім і отвори маточного відділу труби. Непрохідність труби веде до утворення мешотчатой запального освіти. Скупчення в порожнині труби серозної рідини носить назви гидросальпинкса. Гідросальпінкс може бути як одностороннім, так і двостороннім. При тяжкому перебігу сальпінгіту, високої вірулентності мікроорганізмів з'являється гнійний вміст в трубі і виникає піосальпінкс.
Оофорит - запалення яєчників - зазвичай розвивається слідом за сальпингитом. Запальні зміни виникають спочатку
в довколишній очеревині (періоофорит), потім інфекція поширюється на яєчник - виникає оофорит. Збільшена потовщена маткова труба огортає яєчник зрощення, в результаті чого формується конгломерат, званої запальної тубооваріальний пухлиною. При зрощенні піосальпінксу з яєчником, в товщі якого також є гнійник, утворюється загальна порожнина, наповнена гноєм, тубооваріальний абсцес.
Виникненню ендометриту (запалення слизової оболонки матки) сприяють ускладнені аборти, пологи, діагностичне вишкрібання матки, гістеросальпінгографія та інші внутрішньоматкові втручання. Деяку привертають роль у розвитку ендометриту можуть грати внутрішньоматкові контрацептиви. При цьому захворюванні уражаються функціональний і базальний шари слизової оболонки матки. Запальний процес може поширитися на всю слизову або носить вогнищевий характер. При важкому ендометриті в процес втягується і м'язовий шар, ураження якого також може бути дифузним і вогнищевим. Найбільш часто запальний процес по лімфатичних капілярах і судинах поширюється на м'язовий шар (ендоміометрит) і навколишню клітковину.
Апоплексія яєчника - розрив яєчника, визначається як раптово наступила крововилив у яєчник, що супроводжується порушенням цілісності його тканини і кровотечею в черевну порожнину.
Розрив яєчника виникає внаслідок застійної гіперемії, варикозно розширених або склерозованих судин, а також склеротичних змін в стромі. Зміни судин і тканини яєчника є результатом попереднього патологічного процесу, важлива роль належить порушень нейровегетативної і ендокринної системи. Апоплексія яєчника може наступати в різні фази менструального циклу, але частіше спостерігається в період овуляції і в стадії васкуляризації жовтого тіла. Справжньому Провокують моментами, можуть з'явитися травма, фізичне напруження, статеві зносини, внутриматочное спринцювання.
Позаматкова вагітність - найбільш часто імплантація заплідненої яйцеклітини відбувається в яйцеклітини в матковій трубі, в рідкісних випадках має місце яєчникова або черевна вагітність. При трубної вагітності імплантація плодового яйця відбувається в ендосальпінкса, при цьому ворсинки трофобласта впроваджуються в стінку маткової труби. М'язовий шар труби гіпертрофується, але не може забезпечити нормальні умови розвитку плодового яйця. Труба приймає веретеноподібну форму. На 4-й - 6-му тижні вагітності відбувається її переривання. Виникає трубний аборт, який супроводжується кровотечею в черевну порожнину, різної інтенсивності.
Некроз міоматозного вузла. Некротичні зміни обумовлені порушенням кровообігу в пухлині. До асептичного некрозу завжди приєднується інфекція, яка проникає в вузол гематогенним або лімфогенним шляхом, а в деяких випадках - з кишечника. Внаслідок некрозу відбувається розплавлення тканини і до прориву його вмісту в черевну порожнину.
Відома також ще одна з форм фіброміоми матки - перекрут ніжки субсерозні вузла. У вузлі пухлини відбувається набряк, крововилив, некроз і нагноєння.
До ятрогенних причин розвитку перитоніту найбільш часто є перфорація матки, яка виникає при проведення штучного аборту, або при проведенні інструментального дослідження матки. Перфорація матки найчастіше відбувається в тих випадках, коли лікар до виробництва кого - або інструментального дослідження або аборту не отримав достатнього уявлення про розташування матки. Небезпека для хворої при цьому ускладненні полягає в тому, що лікар часто не помічає того, що сталося прориву матки.
Д. Ф. Скрипниченко (1974) розрізняє три стадії перебігу гострого перитоніту.
Для першої стадії (1-2 доби від початку захворювання) характерні:
1) наявність в черевній порожнині серозного і серозно-фібринозного ексудату, що містить невелику кількість бактерій;
2) різке посилення фагоцитозу і фагоцітной активності лейкоцитів;
3) гіперемія очеревини, посилене всмоктування з черевної порожнини;
4) виражений місцевий і загальний лейкоцитоз;
5) біль в животі, переважно в області ураженого органу;
6) прискорений пульс задовільного наповнення, при гострих перфораціях уповільнений;
7) підвищення температури до 38-38,5 ° С;
8) напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щсткіна-Блюмберга;
9) явища динамічної кишкової непрохідності;
10) у крові лейкоцитоз (20,0-25,0 • 109 / л), нейтрофільоз, підвищена ШОЕ.
Для другої стадії (від 2 до 3-4 діб) характерні:
1) розвиток поширеного перитоніту з дифузним ураженням очеревини;
2) різко уповільнене всмоктування з черевної порожнини;
3) важкий загальний стан;
4) гикавка, відрижки;
5) частий пульс (100-120 ударів в хвилину);
6) температура до 38-38,5 ° С;
7) невідповідність пульсу і температури;
8) помірне здуття живота, болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
9) неотхожденіе стільця, газів;
10) при перкусії наявність ексудату в нижніх і бічних відділах живота;
11) у крові лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищена ШОЕ, у важких випадках - еозинофілія.
Третя стадія (понад 5 діб) характеризується:
1) вкрай важким станом хворих;
2) різко уповільненим або повністю такою, що припинилася всмоктуванням з черевної порожнини;
3) спутаним свідомістю, нерідко ейфорією, адинамією, у важких випадках - прострацією;
4) постійної гикавкою, частою блювотою і відрижкою вмісту, нерідко з калових запахом;
5) підвищенням температури (38-38,5 ° С);
6) частим пульсом (130-140 ударів в хвилину) слабкого наповнення, зниженим артеріальним тиском (тони серця приглушені, дихання часте, поверхневе);
8) розлитої хворобливістю по всьому животі;
9) живіт роздутий, відсутність напруження м'язів передньої черевної стінки, негативний симптом Щоткіна - Блюмберга;
10) відсутністю при аускультації перистальтики кишечника;
11) неотхожденіе газів
У переважній більшості як це було сказано вище гострий перитоніт розвивається вдруге, як ускладнення запальних гінекологічних захворювань, прориву матки або при внутрішньочеревна кровотеча. Тому в початкових стадіях превалює симптоматика основного захворювання. Так кілька своєрідно протікає перитоніт після кримінального аборту, який ускладнився гангреною матки. У таких хворих, як правило, розвивається сепсис і важке порушення життєво важливих органів.
При стертій формі перерваної позаматкової вагітності хворі нерідко вказують на неодноразові напади болю по всьому животі з іррадіацією в поперек і пряму кишку. Зрідка болю іррадіюють в лопатку і плече. У частини хворих болі супроводжуються дизуричні явищами. У цих хворих симптоми внутрішньочеревної кровотечі були відсутні або були незначними.
При апоплексії яєчника хворі в анамнезі вказують на напади раптових болів внизу живота або в правої клубової області з іррадіацією в крижі, задній прохід, зовнішні статеві органи. Болі, як правило, постійні і супроводжуються нудотою і блювотою. При обстеженні жінок в 50-60% випадків, знаходять виражені симптоми подразнення очеревини при м'якому животі - симптом Куленкампфа.
При перфорації гнійних тубооваріальні пухлин, захворювання починається гостро, виникає різкий біль в низу живота порівнянна з «ударом кинджала». Клініка подібна, як при перфорації полого органу. У таких пацієнток вдається з'ясувати з анамнезу про неодноразові запальних процесах придатків матки і порушення менструального циклу.
Надалі клініка основного захворювання починає йти на другий план і з'являється симптоматика гострого перитоніту.
Хворі з пельвиоперитонитом скаржаться на переймоподібні болі в низу живота. При поширенні процесу більше одного відділу черевної порожнини пред'являють скарги на розлиті болі по всьому животі. Виражені симптоми інтоксикації (нудота, блювота, запаморочення, загальна слабкість, озноб і.т.д.).
При пельвіоперитоніт живіт помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при покашлюванні хворі відзначають посилення хворобливості внизу живота, пальпація живота різко болюча, спостерігається м'язовий Дефанс і симптоми подразнення очеревини, не поширюються по, як правило, вище термінальної лінії, при аускультації перистальтика кишечника млява.
При гінекологічному дослідженні придатки або не пальпуються через різку хворобливості склепінь і напруги передньої черевної стінки, або потовщені і болючі, або визначаються у вигляді тубооваріальні утворень. Рухи при зміщення шийки матки різко болючі - симптом Промтова.
При дифузному перитоніті передня черевна стінка не бере участі в акті дихання, аускультативно вислуховуються поодинокі перистальтичні шуми, або перистальтика не вислуховується. У більшості хворих при гінекологічному дослідженні детальна пальпація неможлива через різку хворобливості склепінь піхви, руху при зміщенні шийки матки