Реферат анаеробна інфекція в хірургії - банк рефератів, творів, доповідей, курсових і дипломних
2. Відомості по етіології і патогенезу
3. Клінічні дані
4. Діагностика (бактеріологічна, ГЖХ)
У 1952р Амбруаз Паре вперше описав анаеробну інфекцію,
2-ї групи за особливостями збудників та клініки представляли правець і ботулізм.
3-тя група об'єднувала клострідіальние / газові / гангрени м'яких тканин, які потім протягом багатьох десятиліть поступово і стали в поданні лікарів головною формою анаеробних поразок. А величезний досвід 1 і 2 Світових воєн, закріпив це, загалом-то помилкове положення.
Зараз при обговоренні анаеробних інфекцій в уяві лікарів живиться нині діючими підручниками і посібниками, виникає газова гангрена, яка викликається анаеробними грампозитивними паличками: клостридиум перфрингенс, клостридиум едематіенс, клостридиум септікум, клостридиум спорогенес і ін. Цією клостридиальной інфекції приписується крайня тяжкість перебігу, широту некротичних змін, газоутворення і висока летальність.
Насправді ж клостридії складають лише дуже невелику частину можна зустріти у людини анаеробів / близько 5% /. У той же час існує набагато більш значна група патогенних для людини анаеробів, які не утворюють спор. Серед них, найбільше клінічне значення мають представники родів Bacteroides, Fusobacterium (грамнегативні палички), Peptococcus Peptostreptococcus (коки), Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грампозитивні палички) тощо. Викликані ними захворювання часто називають неклострідіальнимі анаеробними інфекціями. Необхідно відразу сказати, що хворі з цими інфекціями не є рідкістю і часто не володіють якою-небудь клінічної унікальністю. Вони являють собою більшу частину повсякденних хірургічних інфекцій і можуть характеризуватися переважно місцевими проявами та доброякісним перебігом або мати клініку важких процесів з несприятливим прогнозом.
Роль анаеробів у виникненні широкого спектру хірургічних інфекцій поки мало порушена вітчизняної літературою. Це пояснюється труднощами роботи з анаеробами. Досвід показує, що основна маса інфекцій, що протікають за участю анаеробів не буває мономікробной. Найчастіше вони викликаються поєднанням анаеробів з аеробами. Переважання анаеробної мікрофлори стає цілком зрозумілим, якщо згадати, що мікроорганізми належать до найдавніших живих істот і з'явилися вони ще в ті часи, коли атмосфера Землі була позбавлена кисню. Тому анаеробний метаболізм довгий час був єдино можливим. Більшість мікроорганізмів є факультативними і помірно облігатними анаеробами.
Поширеність патогенних анаеробів.
В якості головних умов для життя неспорових анаеробів необхідні:
1. Негативний окислювально-відновний потенціал середовища / Цей потенціал, або редокс-потенціал обумовлює або становить суму всіх окислювально-відновних процесів, реакцій мають місце в даній тканини, середа. Він істотно знижується в присутності крові, звідси зрозуміло що наявність крові в черевній порожнині, при наявності інфекції є дуже небезпечним фактором.
2. безкисневому атмосфера.
3. Наявність факторів росту. Наприклад, при цукровому діабеті, РО2 в м'яких тканинах на 405 нижче норми. Окислювально-відновний потенціал здорових тканин становить близько + 150 мВ, тоді як в мертвих тканинах і абсцесах він становить близько - 150 мВ. Крім того аероби протегують анаеробів / сприяють створенню безкисневому середовища /.
Специфічні токсичні речовини. ферменти
3. Антигени. Гепаріназа анаеробів сприяє виникненню тромбофлебіту. Капсула анаеробів різко збільшує їх вірулентність і навіть виводить на 1-е місце в асоціаціях. Мають свої характерні риси фактори хвороботворності. Викликані ними захворювання мають ряд патогенетичних особливостей.
Частка анаеробів в мікробному пейзажі хірургічних інфекцій
Найбільшу питому вагу анаеробних інфекцій в тих областях де найчастіше зустрічаються анаероби. це:
Хірургія шлунково-кишкового тракту Щелепно-лицьова хірургія. Нейрохірург ЛОР захворювання Гінекологія Інфекції м'яких тканин.
Для прикладу: абсцеси мозку-анаероби в 60%, флегмони шиї в 100%. Аспіраційні пневмонії - 93%. Абсцеси легкого - 100%. Гнійники в черевній порожнині - 90% Аппендікулярний перитоніт - 96% Гінекологічні інфекції - 100% Абсцеси м'яких тканин - 60%.
Клінічні особливості анаеробних інфекцій
Незалежно від локалізації вогнища є загальні і вельми характерні клінічні особливості інфекційних процесів, що протікають за участю анаеробів. Багато клінічні особливості даного виду інфекції пояснюються особливостями метаболізму анаеробів, а саме - гнильним характером ураження, газоутворенням. Відомо, що гниття - процес анаеробного окислення тканинного субстрату.
Самий постійний симптом: неприємний, гнильний запах ексудату. Він був відомий ще в кінці Х1Х ст. але в результаті того, що сталося з роками зсуву клінічної мікробіології в аеробну бік, цей симптом стали приписувати кишкової палички. Насправді, не всі анаероби утворюють неприємно пахнуть речовини і відсутність цієї ознаки ще не дозволяє абсолютно відкидати наявність анаеробів. З іншого боку сморід завжди вказує на його анаеробне походження. 2-й ознака анаеробного поразки - його гнильний характер. Вогнища ураження містять мертві тканини сірого, сіро-зеленого кольору. 3-й ознака - колір ексудату - сіро-зелений, коричневий. Забарвлення неоднорідна, містить крапельки жиру. Гній рідкий, нерідко дифузно просочує запалені тканини. Тоді як при аеробному нагноєнні гній густий, колір однорідний, темно-жовтий, запаху немає. Необхідно відзначити, що відмінні ознаки тих чи інших інфекцій більш виразно проявляються на ранніх стадіях захворювання.
4-й ознака - газоутворення. Внаслідок того, що при анаеробному метаболізмі виділяються погано розчинні у воді водень, азот і метан. Газоутворення може бути в 2-х варіантах: а / емфізема м'яких тканин - крепітація. Цей симптом не частий. б / рентгенологічно визначається рівень на кордоні газ-рідина в гнійник. Більшість анаеробних інфекцій ендогенних, звідси випливає їх клінічна особливість - близькість до місць природного проживання анаеробів - ж.к.т. в.д.п. статеві органи. Зазвичай вдається простежити не тільки близькість вогнищ до слизових оболонок, але і пошкодження цих оболонок.
Характерно, також виникнення змішаних інфекцій в місцях укусів тварин і людини, а також на кисті після удару по зубах.
Анаеробні інфекції необхідно підозрювати в тих випадках, коли не вдається виділити збудника за звичайною методикою або коли кількість виділених бактерій не відповідає мабуть під мікроскопом.
Якщо ж у хворого є два або більше описаних ознак, то участь анаеробів в процесі не повинно ставитися під сумнів. Бактеріологічні дані лише уточнюють склад збудників. Необхідно відзначити ще одну важливу обставину. Близькість вогнищ інфекції до слизових оболонок робить їх скрити- ми. Тому зовнішні прояви хвороби часто не відповідають просторості поразки в глибині і загальних ознак захворювання.
Клінічно анаеробна флегмона м'яких тканин - це флегмона, тяжкість і протягом якої в значній мірі залежить від обсягу уражених тканин. Інфекція може переважно локалізуватися в
підшкірній клітковині, фасції, м'язах,
4. вражати ці структури одночасно.
При ураженні підшкірної клітковини шкіра над цією зоною зазвичай мало змінена. Має місце її щільний набряк і гіперемія без чіткого відмежування. Порівняно невелика зміна шкіри не відображає дійсний обсяг ураження підлягають тканин. Патологічний процес може поширюватися далеко за межі первинного вогнища. Жирова клітковина представляється вогнищами розплавлення сіро-брудного кольору, ексудат бурий, часто з неприємним запахом, вільно стікає в рану. Наявність щільною інфільтрації підшкірної клітковини і ділянки потемніння або некрозу шкіри, внаслідок тромбозу дрібних судин свідчить про перехід процесу в фасцію. Присутність в рані розплавлених, сіро-брудних ділянок некротичних змін фасції, бурого ексудату дозволяє вважати діагноз неклостридиальной інфекції безсумнівним. Можливо поєднане ураження підшкірної клітковини, фасцій і м'язів. При цьому часто процес виходить далеко за межі первинного вогнища. М'язи тьмяні, варені, просочені серозно-геморагічним ексудатом.
Дана форма неклостридиальной інфекції істотно відрізняється від клострідіального міонекроза, коли має місце гострий початок, виражена токсемії, газ в тканинах, болю в ураженій зоні. М'язи при цьому набряклі, тьмяні, розпадаються при доторканні, знекровлені. Убогий коричневий ексудат з неприємним запахом. Підшкірна клітковина страждає мало. Некрозів шкіри, як правило, не буває. Слід підкреслити, що при наявності неклостридиальной ранової інфекції, майже завжди має місце виражене і поєднане ураження шкіри, підшкірної клітковини, фасцій і м'язів.
При процесі, обмеженим тільки областю рани, загальні ознаки захворювання зазвичай мало виражені. Загальна слабкість, іноді біль у ділянці рани, субфебрилитет. Однак у багатьох випадках анаеробна неклострідіальная інфекція протікає гостро і досить швидко поширюється. У цьому випадку має місце виражена інтоксикація.
Морфологічна диференціальна діагностика клостридиальной і неклостридиальной інфекції грунтується на відсутності при останній газових бульбашок, меншою мірою вираженості некротичного міозиту та переважання серозно-лейкоцитарної інфекції під-шкірної клітковини. Наявність при цьому численних мікроабсцесів свідчить про приєднання аеробної інфекції. При клостридиальной анаеробної інфекції має місце пригнічення лейкоцитарної реакції, частина ПЯЛ знаходиться в стані деструкції. Запальний процес носить пролонгований характер, фази нагноєння і очищення значно затягнуті. Формування грануляцій сповільнюється.
Анаеробні і змішані інфекції м'яких тканин розвиваються різними шляхами. Разом з тим, в деяких випадках, індивідуальні клініко-етіологічні відмінності між ними стираються і багато для лікаря виявляється втраченим. Тому виявляється безліч зв'язків між анаеробної інфекцією, гнильної інфекцією та іншими нагноєння.
Діагностика та лікування цих потенційно смертельних захворювань часто запізнюється через оманливих початкових проявів. Клінічна строкатість хірургічних інфекцій вимагає уніфікованого підходу в ранньому періоді діагностики та лікування. З огляду на те, що для виділення та ідентифікації неклостридиальной мікрофлори при бактеріологічному дослідженні потрібне спеціальне обладнання і термін 3-5 діб у повсякденній хірургічній практиці для підтвердження діагнозу доцільно орієнтуватися на результати 1 / мікроскопії мазка пофарбованого по граму і 2 / газорідинної хроматографії / ГЖХ /. Ці результати можна отримати в середньому протягом 1 години.
При діагностиці грамнегативних анаеробів збіг результатів мікроскопії нативного мазка з результатами бак. посівів відзначено в 71% спостережень. При цьому практично виключена можливість отримання даних про наявність анаеробних коків, тому що їх морфологія ідентична морфології анаеробних коків. При бак. дослідженні, анаеробні мікроорганізми виявлені у 82% хворих при наявності клінічних даних, що свідчить про високий ступінь кореляції клінічних і бактеріологічних даних.
Гостра хірургічна інфекція м'яких тканин за участю неклостридіальних анаеробів має в основному полімікробні етіологію. Що стосується самих неспороутворюючих анаеробів, то майже у половини хворих виявлено 2-3 різних виду цих бактерій.
При наявності асоціації анаеробів і анаеробів для встановлення провідної ролі міроорганізма, необхідне проведення кількісних досліджень і додаткових досліджень.
В останні роки встановлено, що анаеробні мікроорганізми в процесі метаболізму продукують в середу зростання або в патологічно змінені тканини летючі жирні кислоти - пропионовую, масляну, ізомаслянную, валериановую, ізоввалеріановую і ін. В той час як аерробние мікроорганізми подібних з'єднань не про- роззують. Зазначені леткі метаболіти можуть бути виявлені за допомогою ГЖХ протягом 1 години дозволяє отримати відповідь про наявність анаеробів. Метод дозволяє судити не тільки про присутність анаеробів, але і про їх метаболічної активності і, отже, про реальний участю анаеробів в патологічному процесі.
Виділення анаеробів в лабораторії
Найбільш прийнятний зараз метод в клініці - це вирощування анаеробів в анаеростатах. Необхідно дотримання 2-х вимог: 1 / Виключити випадкове забруднення; 2 / Запобігти втрату збудника з моменту взяття матері- ала. Простіше захистити анаеробів від дії кисню при транспортуванні матеріалу в одноразових шприцах, але краще - в спеціальних завальцованних флаконах, типу пеніцилінових. Матеріал в пляшечку поміщається при проколі. У флаконі - транспортне середовище або без неї, але обов'язкове заповнення безкисневому сумішшю, що складається на 80% з азоту, на 10% з водню і на 10% з вуглекислого газу, можна використовувати один азот.
При лікуванні хворих з анаеробної інфекцією, як ніколи підходить вислів: "Будучи стриманим у виборі хворих для антибактеріальної хіміотерапії треба бути щедрим при призначенні доз".
На думку інституту хірургії ім. Вишневського, установи, що має мабуть найбільший досвід в лікуванні подібних хворих, вирішальним фактором є термінове оперативне втручання. Його треба виконувати при першій підозрі на неклостридиальную інфекцію не чекаючи результатів повного бактеріального дослідження. Відкладати втручання в очікуванні дії антибіотиків неприпустимо. Це неминуче призведе до швидкого поширення інфекції і неминучого погіршення стану хворого і збільшення обсягу і ризику оперативного втручання.
При традиційному "клострідіальном" розумінні анаеробної інфекції в якості оперативного допомоги застосовують лампасние розрізи. Цей метод має обмежене право на існування і має суто допоміжне значення. Принципово хірург повинен прагнути до радикальної обробці вогнища, що полягає по можливості в отриманні чистої рани. Паліативні операції, що закінчуються отриманням гнійної рани, найменш сприятливі.
При неклостридиальной інфекції м'яких тканин операція складається з радикальної хірургічної обробки рани з видаленням